Pé Torto Congênito - Conceitos

 Autor: RIZZI JUNIOR, C. B. . Pe Equino Varo Congenito Idiopatico. In: Sergio Vianna / Veronica Vianna. (Org.). Cirurgia do Pe e Tornozelo. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005, v. 1, p. 379-392.

O Pé Equinovaro Congênito Idiopático ( PEVCI ) está presente ao nascimento e consiste em uma deformidade em eqüino e varo do retropé e uma adução e cavo do mediopé. A deformidade não pode ser corrigida passivamente e não desaparece espontaneamente. O perímetro da panturrilha é menor e o comprimento do pé também, sendo bem definidas tais diferenças nos casos unilaterais. Os pés afetados podem ser mais ou menos rígidos, entretanto são tão similares que dificulta uma classificação em subtipos.

      PEVCI em conjunto com a Displasia do Desenvolvimento do Quadril estão entre os mais intrigantes problemas na área das deformidades congênitas tratados na Ortopedia, com uma prevalência variando entre 0,64 a 6,8% por 1.000 crianças nascidas viva. 
 

Os estudos epidemiológicos e genéticos da população com PEVCI são feitos geralmente de forma retrospectiva, o que, normalmente, dificulta a coleta completa de dados. Não existem estudos prospectivos e randomizados nesta área. Outra dificuldade envolve a análise de amostras com diferenças na nomenclatura, incluindo deformidades posturais, Metatarso Varo Congênito ou Pé Calcâneo Valgo. Existe apenas consenso na diferenciação entre casos sindrômicos e idiopáticos.

A larga faixa de incidência do PEVCI, 0,64 a 6,8% por 1.000 nascimentos, pode refletir a diferença nos critérios de diagnóstico, mas não explicam as diferenças interraciais. Entre caucasianos, a freqüência é de 1,2 por mil, com  uma proporção masculina/feminina de 2:1, e o comprometimento bilateral em 50% dos casos sendo o lado direito o mais comprometido.

Os primeiros relatos de uma correlação entre PEVCI e herança genética vêm da observação de famílias com múltiplas ocorrências. Parentes de primeiro grau com pé torto congênito têm um significativo aumento no risco de apresentarem PEVCI quando comparados com a população em geral. Um futuro irmão de uma criança portadora de PEVCI tem um risco de 2 a 4% de nascer também com a anomalia. Caso ambos os pais tenham PEVCI este risco sobe para 10 à 20%. Quanto mais membros na família tenham, maior é o risco de uma nova ocorrência. Entretanto, diferente de um modelo de herança Mendeliano, o risco diminui drasticamente em parentes de segundo e terceiro graus. 

O quadro clinico do PEVCI é característico: uma deformidade fixa em eqüino da tibiotársica com o pé apontando no sentido plantar e medial. Há sulcos profundos na face posterior da articulação tibiotársica e na face medial e plantar do pé. O mediopé e o antepé estão aduzidos, invertidos e com cavismo associado. A dorsoflexão e eversão estão em graus variados restritas durante a manipulação passiva, acentuando o estiramento dos tendões do tríceps sural e do tibial posterior durante a manobra de correção. O maléolo lateral esta desviado posteriormente em relação ao maléolo medial. Quadro  sempre associado de atrofia da panturrilha de grau variável, com encurtamento do eixo longitudinal do pé afetado. Há necessidade de sempre se avaliar a história familiar pregressa e  pesquisar a presença de doenças neurológicas associadas.

O diagnóstico diferencial inicial deve ser feito com o chamado Pé torto postural. Neste caso a deformidade é flexível e pode ser corrigida até a posição neutra pela manipulação passiva. Acredita-se que a deformidade neste caso esteja relacionada à má postura intra-uterina. As deformidades são brandas, o trofismo na panturrilha é normal e os sulcos cutâneos não são pronunciados. Respondem rapidamente a manipulações passivas e a poucas trocas gessadas são necessárias.

Não existe um consenso para a descrição de resultados finais no PEVCI , tratados de forma conservadora ou cirurgicamente, isto se deve, em parte, a dificuldade em se definir as deformidades ao início do tratamento. Várias  classificações do PEVCI foram descritas na literatura, tendo sido usadas basicamente em escalas funcionais ( Atar, Lehman, Catterall, Laaveg, Ponseti e Magone ). Estas classificações são baseadas em escores que combinam a avaliação da função subjetiva do pé, e a avaliação objetiva clinica e radiológica. Cada parte tem o seu peso e depende da observação própria de cada autor. Para termos uma medida real de nosso resultado terapêutico, devemos poder quantificar de forma objetiva o nosso paciente no pré e pós tratamento. No momento a Classificação de Diméglio é a que mais se aproxima desse objetivo.

Exames radiográficos já foram utilizados anteriormante,  com a finalidade de se tentar definir uma classificação e um prognóstico no PEVCI, Thompsom e Westin em 1982. Entretanto a tendência atual, principalmente após os estudos de Herbsthofer, é que o exame radiológico de rotina, deixe de ser uma ferramenta com este objetivo, mantendo-o apenas como um complemento a avaliação clínica. 

O objetivo do tratamento do PEVCI é obter ao seu término um pé plantígrado, indolor, com boa mobilidade, que não tenha calos e que não necessite de órteses ou sapatos especiais . A maioría dos autores acredita que o tratamento inicial seja não operatório, e o método preferível é a manipulação com trocas gessadas semanais. Alguns métodos não tão favoráveis  já foram tentados antes, como o uso da órtese de Denis Browne, fisioterapia ou estiramentos passivos mantidos com bandagem. Todos esses métodos podem obter sucesso quando aplicados de forma correta, mas comumente desenvolvem correções incompletas ou recidivas freqüentes.

  

O cirurgião ortopédico deve orientar a família o objetivo, a natureza e a evolução do tratamento. O tratamento, neste caso, é longo e se extende até a  próximo da maturidade esquelética. Ponseti acredita que a deformidade do PEVCI tem uma tendência a recorrência até a idade de 6 à 7 anos. Lembrar a família do paciente que uma criança com PEVCI terá sempre consigo estigmas ligados a deformidade inicial, que poderão ser mais ou menos afetados de acordo com o tratamento e suas possíveis complicações. Independente da forma escolhida de tratamento, ocorrerá ao final, atrofia da musculatura da panturrilha, o pé afetado será menor, podendo haver também, desigualdade no comprimento dos membros inferiores.

Como usar muletas, bengalas e andador

Se você alguma vez quebrou sua perna ou um osso do seu pé, foi submetido a cirurgia no seu membro inferior ou sofreu um derrame, você pode ter tido a necessidade do uso de muletas, bengala ou andador. No início, tudo que se faz parece ser difícil, mas com algumas dicas e um pouco de prática, você vai ganhar confiança e vai aprender a usar seu meio de auxílio de marcha com segurança.

Muletas

Se uma lesão ou procedimento cirúrgico o obriga a manter seu peso fora da perna e do pé, você deve usar muletas. A extremidade superior da muleta deve estar de 2 a 3 cm abaixo da axila, com você em pé. As manoplas das muletas devem estar no mesmo nível da parte superior do seu quadril. Seus cotovelos devem estar levemente flexionados quando as mãos seguram as manoplas. Pressione a extremidade superior das muletas contra a parte lateral do tórax, e use suas mãos para absorver o peso. Não deixe que as muletas pressionem contra suas axilas.

Andando: incline levemente para frente e coloque suas muletas aproximadamente 30cm à sua frente. Inicie o passo como se você fosse pisar com a perna lesada, mas desloque o peso para as muletas ao invés da perna lesada. Seu corpo balança para frente entre as muletas. Termine o passo normalmente com sua perna não lesada. Quando sua perna não lesada estiver apoiada no chão, coloque suas muletas para frente em preparação para o próximo passo. Mantenha atenção em onde você está andando e não no seu pé.

Sentando: Back up to a sturdy chair. Coloque a perna lesada à sua frente e ambas muletas em uma das mãos. Use a outra mão para sentir o assento da cadeira. Lentamente abaixe-se até o assento. Coloque suas muletas com as pontas para cima em uma localização de fácil acesso (muletas tendem a cair quando colocadas em pé sobre suas pontas). Para ficar em pé, desolque seu corpo para a parte anterior do assento. Segure ambas muletas na mão do lado da perna normal. Faça força para ficar em pé sobre a perna normal.

Escadas: para subir ou descer escadas com muletas, você precisa ser forte e flexível. Olhando de frente a escada, segure o corrimão com uma das mãos e coloque ambas muletas sob a axila do outro lado. Se você estiver subindo a escada, inicie com a perna boa, mantendo a perna lesada para trás. Quando estiver descendo, mantenha a perna lesada na sua frente e desça cada degrau com sua perna boa. Desça um degrau de cada vez. Você pode precisar de ajuda de alguém, pelo menos nas primeiras vezes. Se você estiver frente a uma escada sem corrimão, use as muletas sob os dois braços, e suba ou desça a escada, um degrau por vez, usando sua perna boa. Será necessário mais força. Outra forma fácil é sentar na escada e levar o corpo para cima ou para baixo cada degrau. Comece sentando no degrau mais baixo com sua perna lesada à frente. Segure ambas muletas com a mão oposta, apoiadas na escada. Suba a nádega para o próximo degrau usando a mão livre e a perna boa como suporte. Vire para a mesma direção quando for descer a escada.


Bengalas

Você pode achar útil usar a bengala quando tiver problema de equilíbrio ou instabilidade, fraqueza nas pernas ou tronco, lesões ou dor. Se você for idoso, uma bengala de ponta única pode auxilia-lo a manter uma vida independente.A extremidade superior da bengala deve ficar ao nível das pregas do punho, com você na posição em pé. Seu cotovelo deve dobrar um pouco para segurar a bengala. Segure a bengala na mão oposta ao lado que necessita suporte. Quando andar, a bengala e sua perna lesada balançam e apóiam no solo ao mesmo tempo. Para começar, posicione a bengala um pouco afrente e inicie a marcha com sua perna lesada. Termine o passo com sua perna normal. Para subir escada, segure o corrimão (se possível) e suba o degrau primeiro com a perna boa, com a bengala na mão oposta à perna lesada. Então leve a perna lesada degrau acima. Para descer a escada, primeiro posicione a bengala no degrau, então apóie a perna lesada e finalmente a perna boa, que suporta o peso do corpo.


Andador

Se você tem uma artroplastia total do quadril ou do joelho, ou você tem outro problema significante você pode necessitar de mais auxílio no equilíbrio e marcha que com as muletas ou bengala. Um andador com quatro apoios no solo pode dar mais estabilidade. Ele permite que você retire todo ou parte do peso dos membros inferiores durante a marcha. A parte superior do andador deve estar na altura das pregas do seu punho com você em pé. Não tenha pressa quando usa um andador. Conforme sua força e resistência melhorem, você gradualmente conseguirá pôr mais peso nas suas pernas.

Primeiro coloque o andador mais ou menos um passo afrente, certificando-se que as pernas do andador estejam bem apoiadas no solo. Com as duas mãos segure firmemente o andador e ande para dentro dele, pisando de leve com a perna lesada. Toque de leve o calcâneo da perna lesada primeiro, então aplaine o pé e finalmente os dedos, completando o passo com sua perna boa. Não se posicione muito na frente do andador. Faça pequenos passos quando fizer curvas. Para sentar vá para trás até suas pernas tocarem a cadeira. Palpe até sentir o assento antes de sentar. Para sair da cadeira, levante e segure o andador. Tenha certeza que as pernas o andador estejam com protetores de borracha em bom estado. Nunca tente subir escada ou escada rolante com o andador.


Outras informações gerais para quem usa apoio dentro de casa incluem:

* remova tapetes, fios elétricos, líquidos derramados e qualquer outra coisa que possa fazer você cair.
* no banheiro, use tapetes antiderrapantes, barras para segurar, assento elevado e cadeira no chuveiro.
* simplifique sua casa para manter as coisas que necessita em local de fácil acesso e todo o resto fora do caminho.
* use mochila, sacolas, aventais ou maletas para ajudar a carregar coisas.

Uso de material bioabsorvível em implantes ortopédicos.

O metal é históricamente o mais popular para a fixação de fraturas e osteotomias, com excelentes resultados, mas não sem alguns problemas. A nova geração de materiais bioabsorvíveis vem superando seu problema primário que era a reação tecidual.

O principal atrativo é que o material bioabsorvível mantém resistência suficiente até que a carga possa ser transferida diretamente ao osso. Isso significa que não é mais necessário umas egunda operação para a retirada do material de sintese, reduzindo o tempo total de tratamento e reabilitação ao paciente.

Adicionais desvantagens do uso de placas de metal são:

            Acumulo de metal em tecidos

            Hipersensibilidade ao titânio

            Restrição ao crescimento

            Dor

            Corrosão

            Migração do implante

            Imagem e radioterapia interferência.

A operação para a retirada é frequentemente requerida devido a uma das complicações acima.

Em recente publicação, Mittal e col 2005, 91% dos pacientes questionados quanto a uma segunda operação era o ponto negativo para o uso de implantes de metal. Cirurgias adicionais aumentam o tempo de tratamento e de reabilitação provocando um imapcto na vida desses pacientes. Além disso, paceintes frequentemente tem sensibilidade alterada com implantes de metal e podem se sentir desconfortávies sentindo um metal abaixo de sua pele.

Na pulicação mencionada acima, 95% dos pacientes teríam preferido o uso de implantes bioabsorvíveis, estes mantém resistencia sufieciente até a cura óssea e se desintegra dentro do corpo.

fig 1: Osteotomia distal de Tibia bilateral com 3 semanas de evolução.

Vantagens do material bioabsorvível:

 Paciente:

         Sem cirurgias adicionais

         Sem implantes definitivos no corpo

        Seguro e biocompatível, sem  reações alérgicas

         Menor trauma

       Implante não é palpável.

Cirurgião:

         Compatível com RNM

         Sem obstruções ao exame radiológico

         Satisfação do paciente

Beneficios adicionais:

         Degradação progressiva

         Redução do custo – sem cirurgia para retirada

         Sem risco de infecção pela esterelização

         Sem disturbios do crescimento na criança 

        Autoriza micro movimentos o que ajuda na consolidação óssea.

fig 2: placa implantada.

Criança x acidentes: Quebrar, torcer ou luxar

Cair ou escorregar faz parte do desenvolvimento da criança. Mas se a dor não passa e o local machucado continua inchado, melhor levar seu filho ao pediatra.

A maioria das quedas, felizmente, deixa apenas roxos e arranhões – e nem sempre é o caso de levar ao pronto-socorro. Na maioria das vezes, gelo no local da batida, pomada ou até um beijinho dos pais são o suficiente para curar o machucado e tranquilizar a criança. No entanto, segundo o pediatra Hamilton Robledo, coordenador do Pronto-Socorro Infantil do Hospital São Camilo, em São Paulo, os pais têm de ficar atentos a três sintomas: inchaço, dor intensa e limitação dos movimentos. “Nesse caso, o pediatra deve ser consultado, pois tudo indica que o acidente teve consequências mais graves.”


Em casos de torção, que são comuns na infância, o osso gira ao redor do próprio eixo, deixando a pele quente e vermelha. Normalmente, o tratamento é feito com imobilização – o famoso gesso ou, em casos menos graves, tala e faixa. O mesmo acontece em fraturas, ou seja, quando o osso se quebra em duas ou mais partes. “Algumas vezes, não dá para ver no raio X, porque o osso infantil é mais mole e a fratura só fica confirmada mais tarde, depois que se forma o calo ósseo”, diz Isabel Rey Madeira, do departamento de Pediatria Ambulatorial da Sociedade Brasileira de Pediatria, no Rio de Janeiro (RJ). Mas dificilmente o incidente vai passar despercebido pelos pais, pois a dor é intensa e constante.


Já a luxação é bem mais grave e ocorre quando o osso sai da articulação. “É frequente e pode ocorrer quando, por exemplo, alguém pega sem querer a criança de mal jeito pelo braço”. Neste caso, o osso se desloca e é recolocado no lugar com um movimento rápido e brusco, feito pelo médico.”

As quedas – e suas consequências – são normais e esperadas na infância, pois fazem parte do aprendizado. “O desenvolvimento motor ocorre aos poucos, por isso, as crianças pensam mais rápido do que agem e acabam por cair mais nos primeiros anos de vida”, diz Nei Botter Montenegro, ortopedista e traumatologista do Hospital Albert Einstein, de São Paulo. Mais importante, porém, que reconhecer o tipo de trauma ou socorrer o seu filho adequadamente, destaca o especialista, é a prevenção.

Vitamina D e exposição solar.

Apesar de ser encontrada em vários alimentos, a vitamina D precisa do sol para ser absorvida pelo organismo.

autora: Simone Tinti



Dias de chuva impedem não apenas que você faça passeios com seu filho no parque ou na praia. A falta de luminosidade também pode interferir na produção de vitamina D, nutriente tão importante para a saúde óssea, o bom funcionamento do sistema imunológico, dos nervos, dos músculos e da coagulação do sangue em crianças, adolescentes e adultos.

Apesar de ser encontrada em uma série de alimentos (como fígado, ovos, carne, manteiga, peixes - inclusive os enlatados - e óleo de fígado de peixe), a vitamina D necessita do sol para ser absorvida pelo organismo. "Ela regula o metabolismo do cálcio e do fosfato, responsáveis pela formação de ossos e dentes sadios, além de prevenir o raquitismo", diz a nutricionista Daniela Jobst.

Até mesmo o leite materno, o alimento mais completo para o bebê, é deficiente nesse tipo de nutriente. “Uma das recomendações, nos primeiros meses de vida da criança, é levá-la para passeios curtos ao sol, para que essa carência seja suprida”, afirma Ellen Simone Paiva, endocrinologista e diretora do Citen (Centro Integrado de Terapia Nutricional). Portanto, desde bebê alguns minutos diários de exposição solar são necessários, mas sempre antes das 10h ou após as 16h. Lembre-se que crianças com menos de 6 meses não podem usar protetor solar, mas, depois disso, é importante usá-lo sempre que for à praia ou à piscina. Acima de 1 ano, vale passar sempre que for fazer uma atividade ao ar livre .

Uma pesquisa realizada pelo Instituto de Investigação do Câncer, em Oslo, na Noruega, concluiu, justamente, que o sol, com moderação, pode trazer mais benefícios do que riscos à saúde. Essa pesquisa também avaliou que, em países da região do Equador, como no Brasil e na Austrália, as pessoas produzem 3,4 vezes mais vitamina D do que quem vive na Grã-Bretanha e 4,8 vezes mais do que os escandinavos.

Além das crianças, quem também deve ter uma atenção especial aos estoques corporais dessa vitamina são as mulheres pós-menopausa e os idosos em geral. De acordo com a endocrinologista, a falta dessa vitamina alcança 40% das mulheres nessa fase e 80% delas aos 80 anos. Essa carência pode provocar problemas musculares e fraturas. “O hormônio feminino (estrogênio), que colabora para a retenção de cálcio no organismo, diminui após a menopausa. Além disso, conforme a idade avança, a pele passa a produzir vitamina D com menos quantidade. Uma pessoa de 70 anos, por exemplo, produz apenas 20% do nutriente em comparação aos mais jovens”, explica Ellen. Quando necessário, um suplemento vitamínico deve ser indicado.

Diagnóstico pré-natal de doenças ortopédicas.

O uso do Ultra Som (US) durante o período gestacional se tornou rotina, e todas as mulheres grávidas realizam pelo menos de 1 a 2 exames. A incidência do diagnóstico de anomalia congênita durante a gravidez é de 2%, e a de alterações musculo esqueléticas chega a 0,6%.

fig 1: agenesia de mão a dir.



A habilidade de se visualizar as alterações dependem do médico que realiza o exame, da qualidade do equipamento, da idade da gestação e da posição do feto.
Várias anomalias podem ser visualizadas no US pré-natal. Nos membros superiores podemos ver: polidactilias, sindactilias, ausência da mão, displasia radial dentre outras. A incidência é de 1 alteração para cada 1000 fétos. Na coluna vertebral má formações como: hemivertebras, escolioses, agenesia sacral e mielomeningocele.
Nos membros inferiores o Pé Torto é a lesão mais identificada. O diagnóstico ocorre normalmente entre a 20 e 24 semana. Anomalias associadas ocorrem em uma taxa entre 67 a 80%. Entretanto existe um alta taxa de falsos positivos para o diagnóstico de Pé Torto, podendo chegar a 20% dos casos.

fig 2: "Mão Torta Radial" Bilateral



Ainda que alguns cirurgiôes recomendam a realização do cariótipo como rotina nesses casos, o risco da aminocentese deve ser considerado.
Intervenção cirurgica durante o período fetal pode ser realizada para algumas patologias letais, como a Hérnia Diafragmnática. Entretanto para doenças muscoesqueléticas o risco para o feto, mãe e futuras gestações é muito grande e apenas em casos de Banda de Constricção estão sendo utilizadas.

fig 3: Pé Torto Congênito.



O papel do Ortopedista pediátrico é de aconselhar os pais, informando da possibilidade de diagnóstico intra uterino dado pelo US, o tipo de tratamento a ser realizado de acordo com a deformidade esperada e o prognóstico futuro do caso.

fig 4: Pé Torto Congênito

Ginástica para bebês

Está certo que a prática de atividades físicas faz bem à saúde e deve ser feita desde criança, mas começá-las logo após seis semanas de vida parece algo estranho para muita gente.

Não para o método americano My Gym, criado por psicomotricistas, pedagogos, psicólogos e instrutores físicos, que tem como objetivo estimular as habilidades físicas, cognitivas e emocionais de crianças até os 13 anos de idade.

Para os bebezinhos, a intenção é aproximá-lo ainda mais da mãe através de simples exercícios, uma forma do seu desenvolvimento físico e emocional ser o melhor possível.

À medida que crescem, bebês e crianças mudam de turma e fazem novas atividades, mas sempre respeitando os limites de cada uma. Conforme Thais Japequino, diretora executiva formada no método My Gym, a criança precisa ser estimulada por meio de atividades divertidas que ela reconheça para que haja interesse, sempre com um propósito para ajudar no desenvolvimento global.

Entre os benefícios, Thais cita o aumento da resistência física, equilíbrio, coordenação e habilidades motoras que resultam na consciência corporal, trabalho em equipe e habilidades esportivas. O método contribui para que a criança tenha um alto nível de confiança e autoestima e se torne um adolescente seguro. "Uma criança que se reconhece e se sente bem sobre ela mesma terá um grande salto em seu desenvolvimento físico e intelectual", afirma Thais.

"É importante entender o limite e fazer com que eles se desenvolvam brincando com prazer. Quando colocamos uma criança na barra, por exemplo, observamos a idade para decidir sua espessura, e assim trabalhar a coordenação motora fina ou grossa, adequadamente", explica. Para ela, uma criança pequena que não tenha sido estimulada em trabalhar a coordenação fina, terá dificuldades na hora que entrar na escola e tiver que pegar um lápis para escrever. "Se a criança não refinou esta coordenação, terá dificuldade em manipular um lápis e, conseqüentemente, levará mais tempo para ter destreza no movimento e uma letra legível", enfatiza.


Todas as aulas têm duração de uma hora. Exceto as turmas Fraldinhas e Pequeninos, que possuem 45 minutos. As mãe acompanham as crianças até completarem três anos e três meses. Para o desenvolvimento ideal, a empresa aconselha a participação das crianças em pelo menos um semestre, com duas aulas semanais. O custo vai de R$ 159,00 a R$ 400,00, dependendo do plano escolhido. A academia tem unidades em São Paulo, Goiânia, São Bernarndo do Campo e Belo Horizonte.

Independente da modalidade escolhida, seja em uma academia especializado ou não, é fundamental que os pais não façam da prática de atividades uma exigência. "Caso contrário, elas viram um peso. As crianças não devem ser sobrecarregadas de exercícios enquanto as cartilagens de crescimento estão abertas. Nas meninas, as principais cartilagens (joelhos, quadril e punhos) começam a se fechar após a primeira menstruação. Já nos garotos, o processo ocorre por volta dos 16 anos", explica Miguel Akkari, membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica e ortopedista do Instituto Saúde Plena.

Confira como é a divisão das turmas para os pequenos:

Fraldinha (Little Bundles) - 6 semanas a 6 meses
Por meio de exercícios simples, canções, danças e um seguro sistema de balanços, aprendem novas habilidades que incentivam seu desenvolvimento físico, emocional, social e de progresso intelectual.
Pequeninos (Tiny Tikes) - 7 a 13 meses
Esta categoria destina-se a ajudar o bebê a descobrir as suas habilidades físicas naturais e simultaneamente reforçar o desenvolvimento cognitivo.
Mini Pingüins (Waddlers) - 14 a 22 meses
Os "Mini Pingüins" são introduzidos aos movimentos pré- acrobáticos e exercícios de agilidade.Balanços, aventuras e exploração nos brinquedos da My Gym acrescentam emoção ao exercício.
Ginastinhas (Gymsters) - 23 meses a 2½ anos
Os destaques do programa são os exercícios de equilíbrio, de segurar/agarrar, acrobacias e agilidades. A participação dos pais nas canções, danças e jogos encorajam uma atitude positiva de boa forma nos pequenos.

Por Juliana Lopes

Órteses na Paralisia Cerebral

Órteses são frequentemente utilizadas para a melhora da marcha na paralisia cerebral (pc). A decisão clinica requer um entendimento da biomecãnica do pé e tornozelo durante a marcha normal, assim como a fisiologia e mecânica patológica da função anormal na criança com pc.

A criança em desenvolvimento necessita de uma órtese nova a cada 12 ou 18 meses.
O uso incorreto na indicação da órtese pode levar a uma má função da marcha. Isso pode acarretar uma frustação por parte da criança, da familia e dos terapeutas.

Em crianças com menos de 6 anos, com quadros neurológicos leves, os pés tendem a serem mais flexíveis e facilmente corrigidos através de manipulações. A medida que a criança cresce, deformidades se tornam fixas com encurtamentos tendinosos associados, podendo então a partir deste momento desenvolver deformidades ósseas. Assim este mal alinhamento se torna cada vez mais estruturado e rigido.

fig 2 - AFO rigido



As órteses mais indicadas na clinica são: órtese tornozelo-pé rigida ( AFO ), órtese tornozelo-pé articulada, órtese tornozelo-pé com reação ao solo. Uma opção de menor custo e melhor manuseio para as órteses articuladas são os AFO´s dinâmicos. Não apresentam dobradiças na articulação dos tornozelos mas são mais finos nessa região que as rígidas e com isso permitem um certo grau de movimentação.
As indicaões de uso se baseiam também em outras deformidades normalmente associadas nos membros inferiores.

fig 3 - órtese AFO articulada



Os AFOs articulados tendem a serem indicados de uma forma mais frequentes que os rigidos mas nem sempre é o método ideal. Para boa performace necessitam de ao menos 5 graus de dorsoflexão ao exame fisico dos tornozelos e pés relativamente flexíveis.

fig 4 - órtese AFO dinâmica



A correta indicação decorre também da avaliação de joelhos e quadris. Quando existe uma conratura em flexo associados de joelhos com défict de extensão as órteses de reação ao solo podem ser a melhor indicação.

fig 5 - órtese AFO de reação ao solo

Polegar em Gatilho na criança.

Autor: Dr Celso B. Rizzi Jr.

Introdução:

Bloqueio doloroso do polegar é uma patologia comum que pode interferir com a função da mão e na performace de rotinas diárias da criança. Historicamente essa condição é chamada de Polegar em Gatilho Congênito quando ocorre na criança. Entretanto, evidencias recentes demonstram que normalmente ocorre algum tempo após o nascimento, e é mais apropiado que seja chamado de Polegar em Gatilho Infantil.

Entre 1994 e 2004, Li e colegas trataram 7 crianças com Polegar em Gatilho através da liberação cirurgica da primeira polia. As crianças tinham em média 46 meses de idade, sendo a menor com 2 anos e 2 meses. Todas as crianças retornaram para suas atividades normais, sem limitação ou dor. Nenhum paciente teve a recorrência da doença.

Em um estudo de 93 Polegares em Gatilho, Chao e colaboradores compararam os resultados entre a liberação percutânea com a injeção de esteróides na polia. Após 12 meses, 44 dos 46 tratados cirurgicamente apresentavam resultados satisfatórios,sendo que apenas 12 dos 47 tratados com injeção otiveram resultados satisfatórios.

Patologia:

Polegar em Gatilho ocorre de forma idiopática. O papel da hiperatividade e do trauma no Polegar em Gatilho é controverso, já que não existe uma predileção pela mão dominante em sua ocorrência.

Normalmente, ocorre após edema no tendão flexor ao nível da articulação metacarpo-falangeana, ao nível da polia A1. A formação do nódulo limita o movimento do tendão dentro da sua própia bainha, bloqueando sua extensão.

Apresentação

Crianças com Polegar em Gatilho raramente queixam-se de dor. Normalmente são trazidos ao consultório em uma idade entre 1 e 4 anos demonstrando uma postura em flexão da falange distal do polegar. Em alguns casos podemos ter a ocorrência bilateral.

fig 1: tratamento cirúrgico simples da abertura da Polia A1, as setas demonstram a proximidade do feixe vásculo-nervoso.



Tratamento

Estudos recentes demosntram que em até 50% dos casos pediátricos podem se resolver sem cirurgia, com cura espontânea. Os pais devem participar dessa decisão, entre aguardar ou a liberação cirúrgica da polia de forma precoce.


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Prevenção de deficiências

autor: Dr Antônio Carlos Fernandes
Mestre em Ortopedia e Traumatologia (UNIFESP)
Fellowship em Ortopedia Pediátrica (Children's Memorial Hospital - Chicago)
Diretor Clínico da AACD (2000-2009)
Superintendente Técnico do Hospital Abreu Sodré (AACD) - São Paulo


A prevenção adequada pode evitar que milhares de pessoas
tornem-se portadoras de deficiência física. Analisada sob este
aspecto, a questão deveria merecer mais atenção por parte de todos
os setores de nossa sociedade.

A paralisia cerebral é a doença mais freqüente na AACD,
correspondendo a cerca de 45% de nossos pacientes. Corresponde a
uma lesão cerebral ocorrida previamente, que promove seqüelas
motoras, visuais, cognitivas ou outras, dependendo do local cerebral
acometido. Muitos pacientes têm um acometimento de vários órgãos e
sistemas do organismo, tornando o tratamento bastante complexo,
necessitando de uma equipe multidisciplinar competente. Numa
amostra de 6.007 pacientes da AACD, cerca de 2.100 (35%) são
paraparéticos e 1.700 (28%) tetraparéticos. Há, ainda os
hemiparéticos, portadores de retardo psicomotor, atetóides (pessoas
que não controlam certos movimentos) e atáxicos (aqueles que não
têm coordenação dos movimentos musculares voluntários).

A prevenção da paralisia cerebral deve começar antes do
nascimento da criança, através do pré-natal bem conduzido e iniciado
precocemente. É importante a observância de nutrição adequada por
parte da gestante, a verificação da compatibilidade sanguínea (fator
Rh), o diagnóstico precoce de alterações uterinas e exames para
diagnosticar e tratar doenças como diabetes e hipertensão arterial.
Também é fundamental a abstinência de álcool e drogas. Os cuidados
devem continuar no momento do nascimento, com o estímulo para
parto normal, boas condições hospitalares e a presença de um médico
pediatra no momento do parto, para oferecer os cuidados necessários
ao recém-nascido.

A prevenção de problemas deve prosseguir após o nascimento,
através de cuidados adequados aos recém-nascidos de baixo peso,
para diminuição dos riscos de asfixia e distúrbios metabólicos, causas
de convulsões e outras complicações. Recém-nascidos que
apresentam convulsões têm chances três vezes maior de desenvolver
paralisia cerebral. A paralisia cerebral manifesta-se em cerca de
10,1% das crianças que apresentaram convulsões. Os cuidados
preventivos devem ser ainda maiores nos bebês prematuros. Para
todos os bebês é muito importante o aleitamento materno, puericultura
adequada, vacinações e o combate às infecções, lembrando que 33%
dos casos de paralisa cerebral ocorrem após o nascimento.

A lesão medular é outra causa grave de deficiência física, sendo
responsável por 12% dos pacientes em tratamento na AACD. Quando
ocorre um dano na medula espinhal desenvolve-se um quadro
paralítico, que acomete vários órgãos do organismo.A paraplegia é a
lesão mais freqüente, com 65,8% dos casos. Este trabalho evidenciou
que as armas de fogo, num reflexo da violência e da criminalidade no
Brasil, são as maiores vilãs desta estatística, representando 40,5%
dos casos de lesão medular. Os acidentes de trânsito vêm em
segundo lugar, com 34,2%. São na maioria adultos jovens em plena
capacidade de trabalho, a maioria chefes de família que têm a sua
vida grandemente modificada pela lesão medular, necessitando de
tratamentos prolongados de reabilitação e muitas adaptações para a
reintegração social.

Em ambos os segmentos, são necessárias políticas públicas
mais adequadas, a começar pela educação, inclusão social e combate
mais eficaz ao problema agudo. No primeiro caso, exige-se ação
eficiente de combate à pobreza, segurança pública adequada e
melhoria das condições sociais da nossa população. No tocante ao
trânsito, é preciso prover socorro mais ágil e profissional aos
acidentados, estimular o uso do cinto de segurança inclusive no banco
traseiro, combater com veemência o consumo de álcool e drogas
pelos motoristas e agregar equipamentos de segurança à frota
nacional. É o caso da presença, em todos os veículos novos do air
bag e de freios de alta performance, que poderiam ser viabilizados
com a isenção total ou parcial de impostos para estes opcionais, que
passariam a ser itens de série.

Os atropelamentos são causadores de 31,7% dos casos de
traumatismo crânio-encefálico infantil. Nestes casos, a prevenção
inclui medidas educativas, mais atenção de motoristas, orientação
específica para crianças em idade escolar e uma melhor adequação
tecnológica dos veículos. Um dado preocupante: em 30% dos
atropelamentos ocorre o óbito. Outros 22,5% dos casos são
provocados por quedas de altura. Na periferia das grandes cidades,
muitas crianças brincam sobre as lajes de moradias, empinando pipas
ou jogando bola, tornando-se muito susceptíveis à quedas com
conseqüente traumatismo. Além do traumatismo crânio-encefálico,
outra causa recorrente de lesão encefálica adquirida infantil é a anóxia
(falta de oxigênio no cérebro). Dentre estes casos, 34,7% são
provocados por afogamento em praias, piscinas ou locais inadequados
para natação.

A mielomeningocele é outra causa de deficiência física,
responsável por 7% dos nossos atendimentos. É uma malformação
congênita do sistema nervoso, que acomete uma a cada mil crianças
nascidas e que provoca paralisia nos membros inferiores, bexiga e
intestino. Cerca de 90% destas crianças também são acometidas de
hidrocefalia, tornando o tratamento ainda mais complexo. No campo
da prevenção, deve ser citada a luta vitoriosa da AACD pela adição de
ácido fólico (vitamina B9) às farinhas de milho e trigo, essencial à
prevenção. A medida, defendida no plano científico e em intensa
mobilização cívica, é hoje uma realidade em nosso país, após
publicação da Resolução 344/2002 pela ANVISA. A prevenção a esta
grave doença paralítica, contudo, também inclui os cuidados
adequados com a condição materna. É particularmente importante
acompanhar atentamente mulheres em idade fértil portadoras de
crises convulsivas, diarréias e infecções crônicas.

Analisando todas as causas das deficiências físicas, conclui-se
que não podemos mais nos resignar diante da prevenção incipiente
em nosso país. Políticas públicas articuladas, com a participação da
sociedade, entidades de classe e organizações não governamentais,
são imprescindíveis para reduzir a incidência do problema. Devemos
trabalhar muito pela saúde, harmonia e inclusão social, redução da
violência e de outros fatores, da negligência à miséria, que atentam
contra a sanidade física e psicológica das pessoas. Tratar custa muito
mais do que prevenir.