Consultórios e Horários

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domingo, 8 de novembro de 2015

Inicio da Marcha na Doença Neurológica na Infancia


Não é incomum os pais procurarem o ortopedista para avaliar uma deformidade nos membros inferiores em uma criança com lesão neurológica. O mais importante é que os pais correlacionam esta deformidade secundaria ao impedimento da marcha na criança.

A primeira medida do médico deve ser orientar a esses pais, que na maioria das vezes essas deformidades são secundárias a lesão neurológica e que a deformidade pode atrapalhar mais não impedir.  Por isso muitas cirurgias são indicadas de forma desnecessária e não trazem nenhum beneficio a criança.

Como assim, perguntam os pais. Nas chamadas Paralisias Cerebrais, onde a lesão ocorre no primeiro neuronio motor,  no cérebro, os encurtamentos tendinosos e as contraturas articulares são secundárias e não adianta simplesmente a correção cirurgica do alongamento, porque a criança necessita também de coordenação, equilibrio e movimentação ativa destes musculos.

Independente da patologia, a criança só vai atingir uma marcha independente quando ocorrer o conjunto de fundamentos citados. Além disso, ainda existem crianças que não se intereessam pela marcha. É importante salientar, que quadris luxados, pés tortos, joelhos flexionados não são indicações primárias de cirurgia e a avaliação global da criança e multidisciplinar se torna fundamental.

Outro grupo frequente nos consultórios são os menores portadores de uma sequela de Mielomeningocele. Essa lesão ocorre no segundo neuronio motor, funciona semelhante a uma lesão traumatica da medula espinhal. Por isso é importante sempre saber o nível de lesão, e dessa forma saber qual grupo muscular funciona, e assim ter um prognóstico futuro da marcha, podendo assim indicar ou não as correções que possam ser necessárias.

O objetivo é uma avaliação inicial cuidadosa e criteriosa da criança, e ter um objetivo real que não fruste os pais. Nem sempre isso é possivel em uma primeira avaliação e muitas vezes o acompanhamento se torna fundamental.

quinta-feira, 8 de outubro de 2015

Botas Ortopédicas - Porque não são mais utilizadas.

Apesar de toda a modernidade na medicina nos dias atuais, ainda é muito frequente o questionamento de pais no consultório sobre as famigeradas botas ortopédicas. Até porque, muitos deles ainda a utilizaram na sua própia infância e supostamente com sucesso.

Então vem a pergunta, por que não utilizar?

A resposta é simples. Porque não tem nenhuma utilidade.

Como assim???

As deformidades ortopédicas mais comuns na infância correspondem a fases que a criança passa. Quero dizer, elas se corrigem de forma expontanea com a ajuda ou sem a ajuda de botas, palmilhas e ou outros aparelhos. Isso soa um pouco radical, mas não existe nenhuma comprovação cientifica que conteste essa afirmação.

É claro que nem toda deformidade é de correção expontanea por isso permanece a necessidade de uma avaliação médica especializada caso seja algo fora do padrão.
Não cabe aqui dizer o que é ou não é normal, o objetivo é de desmitificar o uso dessas botas horrorosas que nos trouxeram muitas mas lembranças.

quinta-feira, 24 de setembro de 2015

Dor de Crescimento. Existe sim!



No consultório dos ortopedista pediátrico é comum chegarem crianças , com idade entre 3 e 6 anos, com queixa de dores nas pernas, especialmente à noite ou até mesmo na madrugada . O relato das mães é quase sempre o mesmo: durante o dia a criança brinca normalmente, corre, joga futebol, vai à escola. E à noite surge aquela dor inexplicável, que a criança não consegue nem mesmo dar a localização exata.

Na maior parte das vezes a dor ocorre na face anterior da perna, por isso é chamada pelos americanos de Shin Pain. Mas nem sempre, característica importante é que ã dor ocorre sempre em locais diferentes, um dia na perna direita, outro dia na esquerda, tornozelo, quadril....sem uma localização fixa. Isso é muito importante na decisão de se pesquisar ou não a origem da dor.

Outra característica importante é que essa dor não vem com sinais associados, como edema, vermelhidão e ou calor. Claudicação pode ocorrer mas sempre passageira como a dor noturna.


Não há uma explicação totalmente comprovada da causa dessa dor. Teorias são a fadiga muscular ou a grande atividade de impacto que provoca dor próxima as áreas de crescimento. O perfil da criança normalmente são de crianças uma pouco mais agitadas, mas não existe correlação com a hiperatividade.


O problema pode ter ainda um componente emocional. "A criança realmente sente dor. Não é manha. Mas os fatores psicológicos podem predispor a criança a sentir essa dor". É o caso da entrada ou mudança de escola, ou mesmo o nascimento de um novo irmãozinho.


Normalmente não se faz necessário estabelecer um tratamento para essas dores. "Massagens e compressas quentes são indicadas para aliviar essas dores, assim como a prática de exercícios regulares", lembrando que se a situação for constante e a dor muito intensa, um médico deve ser procurado para aprofundar a investigação e garantir o crescimento saudável da criança.




Surge mais à noite, nas pernas, na região das coxas e panturrilhas. É uma dor difusa, freqüente ou esporádica. As vezes a criança pode acordar com a dor. No outro dia ela está totalmente normal. Além da queixa não existem outros sinais, como febre, edema, perda do apetite, manchas na pele etc.







Alguns acreditam que trata-se de um desequilíbrio no ritmo de crescimento dos ossos, tendões e músculos. Um pode se desenvolver de forma mais acelerada que outro. Quando se igualam, a dor pára. Ou mesmo ser uma dor de fadiga muscular. A atividade mais intensa relaciona-se com a dor. Componentes emocionais podem fazer parte do quadro

segunda-feira, 21 de setembro de 2015

Genu Valgo do Adolescente - Hemiepifisiodese Femural Medial

Deformidade em valgo do joelho, bastante frequente no adolescente  é acompanhado de uma marcha anserína, dificuldade para correr, dor na face anterior do joelho e instabilidade patelo femural. .Nem sempre a avaliação clinica é simples, em muitos casos atuais a obesidade associada nesses pacientes dificulta o exame. O exame detalhado com os membros inferiores desnudos e o correto posicionamento do adolescente é fundamental.

O exame na maca também é importante, tentando determinar o ângulo Q e a Distancia Intermaleolar.

No exame radiológico panorâmico o eixo mecânico do membro inferior é sempre desviado lateralmente. É intuitivo que o grau de deformidade esteja relacionado a gravidade dos sintomas. Por isso vários autores recomendam a hemiepifisiodese distal do femur como forma de tratamento em casos onde a deformidade está acima do esperado para a idade.

Persistente deformidade em valgo é mais do que apenas um problema cosmético. No estudo da marcha em pacientes com genu valgo, a cinética do movimento do joelho, assim como do quadril, é completamente alterado. O mal alinhamento pode provocar lesões ligamentares e cartilaginosas ao longo dos anos.

Os benefícios da normalização do eixo mecânico e do redirecionamento das forças de reação ao solo são normalizadas após a correção da deformidade. Por isso o "time" correto para a realização da cirurgia é essencial. Ao invés de esperar arbritrariamente até o final do crescimento para ver se "um milagre" corrigi a deformidade. Por isso a hemiepifisiodese deve ser indicada durante a fase final de crescimento.


quinta-feira, 6 de agosto de 2015

Remodelação Óssea na Criança Pós Fratura


Conceitos básicos
Consolidação muito mais rápida que o adulto, e grande capacidade de remodelação.

Predomina o tratamento conservador pelo aparelho gessado.

Trauma esquelético corresponde a 10% - 15% de todas as lesões na criança.

Região anatômica: as fraturas predominam no rádio e, de uma maneira decrescente, úmero, tíbia, clavícula e fêmur.

Traumas em ambiente domiciliar correspondem a cerca de 37% das fraturas, quedas na escola perfazem 20% .


Características do Osso na criança
Mais elástico e resistente a força de torção e angulação.

As lesões na placa de crescimento correspondem a cerca de 15% das lesões esqueléticas na criança.

O periósteo reveste as diáfises, é bastante espesso e responsável pela remodelação do calo primário da fratura.

A consolidação óssea primária se inicia no hematoma fraturário que sofre invasão celular, células cartilaginosas, calcificação e ossificação do tipo endocondral.
 
Remodelação
A capacidade de remodelar um segmento ósseo fraturado é uma propriedade excepcional do esqueleto em crescimento. Quanto menor a criança (abaixo de 10 anos) maior o poder de correção. Conseqüentemente, quanto menor a criança maiores desvios angulares permitidos e aceitos em uma fratura.
As fraturas metafisárias, nas extremidades dos ossos, por estarem próximas a placa de crescimento, remodelam com uma maior facilidade permitindo desvios de até 30°. As diafisárias, no centro do osso, permitem  deslocamentos até 10°.
 

segunda-feira, 25 de maio de 2015

Pé Torto - Resultado comparativo na Atrofia da Panturrilha entre método de Ponseti e a cirurgia clássica

Calf Circumference Discrepancies in Patients With Unilateral Clubfoot: Ponseti Versus Surgical Release

Fulton, Zachary BS*; Briggs, Dustin MD; Silva, Selina MD; Szalay, Elizabeth A. MD

Abstract
Background: Talipes equinovarus is the most common congenital lower limb abnormality. Decreased calf size has been found to have negative impacts on patients’ subjective appraisals of long-term outcomes. This study compares calf circumference ratios in 2 groups of patients with unilateral clubfoot, those treated according to the Ponseti method and those treated with extensive surgery, to determine whether the current standard of care achieves better anatomic outcomes.
Methods: Patients >1 year after treatment for unilateral clubfoot were recruited during normal follow-up appointments and both calves were measured using a standardized protocol. A questionnaire concerning their treatment history was also completed. Data were analyzed by comparing calf circumference ratios between treatment modalities.
Results: Thirty-five patients with unilateral clubfoot were recruited after satisfying inclusion criteria. Twenty-four (69%) were included in the Ponseti-managed group, and 11 (31%) were in the extensive surgery group. The affected legs were on average 3% to 10% smaller than the control legs across all groups. The surgery group’s average calf ratio was significantly less at 90.8%±3.5% compared with 94.4%±3.3% in the Ponseti group.
Conclusions: The calf circumference of limbs affected by clubfoot is significantly smaller in those treated with extensive surgery as compared with those treated with the Ponseti method alone, with or without percutaneous tenotomy. This supports the Ponseti method as the standard of care for achieving the most favorable anatomic outcome.

Este trabalho conclui que ao final do tratamento, o método de Ponseti é menos danoso a criança que o tratamento cirúrgico convencional no quesito Atrofia de Pantuurrilha.


 

quinta-feira, 12 de fevereiro de 2015

Joanete / Halux Valgus Juvenil

Halux valgus Juvenil (HVJ) é descrito com uma deformidade em varo do primeiro metatarso associado a desvio em valgo da falange do "dedão" do pé em jovens ainda com crescimento ósseo. Sua incidência, etiologia, fatores de risco e a história natural ainda não foram bem esclarecidos.

fig 1. deformidade clinica



Normalmente se indica aguardar a maturidade esquelética para uma correção através de osteotomia associada ou/não a correção de partes moles com ojetivo de se evitar uma recidiva.

Antes da decisão cirurgica, exames radiológicos devem ser realizados e medições feitas através do ângulo intermetatarsiano, ângulo de halux valgus, ângulo da superficie articular do primeiro meta-cuneiforme e a proporção de comprimento entre o primeiro e segundo meta.

fig 2. ângulo intermetatarsiano, ângulo de halux valgus, ângulo da superficie articular do primeiro meta-cuneiforme



fig 3. proporção de comprimento entre o primeiro e segundo meta



Estudos demonstram que acima de 40% dos adultos com halux valgus ja apresentavam queixas na juventude. A incidência acima de 85% em meninas e a presença de história familiar sugere um componente hereditário na etiologia do HVJ.

A associação de HVJ com pés planos, encurtamentos de gastrocnêmio, hipermobilidade do primeiro raio e frouxidão ligamentar generalizada sugerem também que sua causa pode estar associada a uma carga anormal durante o ciclo da marcha.

Apesar da falta de estudos que comprovem é largamente aceito que HVJ é progressivo, pricipalmente durante os anos de crescimento.

Uma estratégia de tratamento durante o crescimento é a hemiepifisiodese do primeiro metatarso, cirugia minimamente invasiva que não altera a mobilidade articular. A idade ideal é entre os 09 aos 11 anos na menina.

fig 4. pós op imediato a hemiepifisiodese do primeiro meta.



fig 5. resultado final.



A correção através de partes moles e osteotomias para a correção do HVJ é reservada para casos após a parada de crescimento ou em casos de deformidade residual após a hemiepifisiodese.

fig 6 e 7. técnica de correção através de osteotomia distal do primeiro meta.