Consultórios e Horários

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Consultório Copacabana
HAND CARE - 3 feira de 1500 as 1700
Rua Xavier da Silveira 45, cob 01
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Consultório Barra
Ortobarra - 5·Feira de 14:00 as 18:00
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sexta-feira, 24 de dezembro de 2010

Genu Varo – tratamento no adolescente e adulto.

Após o final do crescimento deformidades ósseas ainda podem e devem ser corrigidas quando atingem uma determinda angulação. As Tibias varas, chamadas pernas de cowboy, são bastante comuns nos homens adultos.
fig.1: tibias varas por sequela de Blount infantil.



Desvios em torno de 5 graus são bem tolerados durante a vida adulta sem que ocorra uma sobrecarga mecânica ao joelho ou outra articulação nos membros inferiores.
Entretanto deformidades acentuadas acima de 10 graus podem ao longo dos anos provocar um aumento da pressão no chamado compartimento medial do joelho e com isso provocar danos a cartilagem articular e ao menisco medial. E futuramente a uma artrose avançada.
Estas deformidades não provocam dores nas fases iniciais e por isso algumas vezes passam apenas como problemas estéticos, o que não é verdade.
fig 2: Osteotomia proxima da tibia.

A forma de correção é através de uma osteotomia, corte no osso, e alinhamento ósseo com a sua fixação. Existem vários métodos de fixação óssea, desde placas e parafusos indo até o uso de fixadores externos,  as correções podem ser agudas ou progressivas.

fig 3: paciente em uso do fixador externo monolateral, tempo de uso aproximado de 3 meses.


Um dentre muitos métodos de correção, é a osteotomia de abertura gradual – OAG. Através do uso de um fixador externo, realiza-se a abertura gradual e lenta da osteotomia da Tibia proximal. Apresenta um menor risco de dano vascular e neurológico do que nas correções agudas. Além disso podemos atingir nosso objetivo de forma mais precisa.

fig 4: resulatdo radiológico final após a consolidação óssea.


quinta-feira, 2 de dezembro de 2010

Operação Sorriso

Na Operação Sorriso, nós mensuramos quem somos pela alegria que vemos nos rostos das crianças. Nós somos mais do que uma organização de caridade. Mais do que uma ONG. Nós somos uma força mobilizada de profissionais da saúde e corações dedicados em oferecer segurança e cirurgias reconstrutivas para crianças que nasceram com deformidades faciais, tais como a fissura lábio-palatina.
Estima-se que mais de 200.000 crianças nascem por ano no mundo acometidas pela fissura. Somente no Brasil estima-se que sejam mais de 5.600. Geralmente com severas dificuldades para se alimentar, falar, socializar-se ou mesmo sorrir. Algumas delas são excluídas, escondidas do contato social e rejeitadas. E na maioria dos casos, seus pais não têm condições de pagar pela cirurgia que elas tanto necessitam para terem uma vida normal.
E é exatamente aí que nós atuamos. Desde 1982, a Operação Sorriso - através de dedicados voluntários – tem oferecido cirurgias gratuitas para crianças em mais de 50 países, devolvendo a elas o sorriso e a esperança de um futuro melhor.
Graças a generosidade e o espírito de voluntariado de nossos parceiros, mais de 140.000 crianças, sendo mais de 3.300 somente no Brasil, tiveram a chance de uma nova vida devido ao nosso trabalho. Com sua ajuda, quantas vidas poderão ser transformadas amanhã?



SEJA UM VOLUNTÁRIO

A Operação Sorriso do Brasil é formada por voluntários capazes de ceder seu tempo e experiência para ajudar a transformar a vida das crianças brasileiras portadoras de fissura lábio-palatina.
http://www.operationsmile.org.br/novo/

domingo, 14 de novembro de 2010

Correção do pé torto congênito inveterado e recidivado pelo método de Ilizarov


O pé torto congênito inveterado ainda é uma deformidade relativamente comum em nosso meio e constitui um dos reflexos dos problemas socioeconômicos na saúde da população dos países em desenvolvimento. Os métodos convencionais de tratamento cirúrgico dessa grave deformidade envolvem osteotomias corretivas, artrodese tríplice modelante ou talectomia. Essas cirurgias são tecnicamente difíceis devido ao fato de a deformidade do pé torto congênito ser multidirecional.
 
Diversos autores relatam ter obtido sucesso na correção do pé torto congênito inveterado e/ou recidivado empregando distração lenta e progressiva para correção gradual das deformidades com o fixador externo de Ilizarov. Os adeptos desse método relatam que ele é mais seguro do que os métodos tradicionais, além de propiciar resultados mais previsíveis e satisfatórios.  

 
 
O período necessário para a correção da deformidade varia de oito a 12 semanas. O tempo total da manutenção do fixador externo varia de 12 a 16 semanas. Após a remoção do aparelho os pacientes são imobilizados com bota gessada durante quatro semanas e encorajados a caminhar com carga total sobre o membro operado. 

 
A principal dificuldade relaciona-se à correção abrupta de to-das as deformidades sem causar problemas vasculonervosos e cutâneos num pé cujo feixe se encontra encurtado e a pele pouco elástica. Esse fato faz com que qualquer tentativa de correção aguda dessas deformidades se torne procedimento de alto risco.  

 
 

A distração progressiva realizada com o fixador externo de Ilizarov permite a correção simultânea de todos os componentes da deformidade do pé torto. O método é seguro, pois emprega uma técnica minimamente invasiva, com pouca ou nenhuma dissecção óssea. Durante o processo de correção ocorre alongamento gradual dos vasos sanguíneos, dos nervos, dos músculos, do tecido conectivo e da pele, reduzindo os riscos de lesão vasculonervosa, de necrose da pele e de infecção secundária. 

 
Outra vantagem associada ao método de Ilizarov envolve a possibilidade de preservar o máximo possível do comprimento do pé, evitando dessa forma o encurtamento final observado com o tratamento convencional. Existe ainda a possibilidade de alongar um pé significativamente curto ou mesmo promover a equalização de comprimento dos membros inferiores estendendo-se a montagem do aparelho mais proximalmente na perna e realizando osteotomias para alongamento progressivo.   

domingo, 24 de outubro de 2010

Suplemento de Vitamina D não aumenta densidade óssea em crianças saudáveis.

Através de uma revisão da literatura foi determinado que suplementos de Vitamina D não aumentam a densidade óssea em crianças saudáveis.


Tania Winzenberg, do Menzies Research Institute da Australia, pesquisou várias publicações médicas incluindo o do Cochrane Central Register of Controlled Trials, e identificou 6 trabalhos randomizados com 541 crianças com idades variando de 1 mês a 19 anos recebendo vitamina D e 343 recebendo apenas placebo po pleo menos 3 meses. Todos os pacientes foram avaliados através de exames de sangue e de densitometria.

Os pesquisadores encontraram que a Vitamina D não amentou a densidade óssea (quadril e antebraço),    apenas um sugestivo acréscimo nos estudos da coluna lombar.

Não foram evidenciadas diferenças significativas após o uso de suplementos de Vitamina D. Os autores concluem que é dificil relacionar riscos menores de fratura com amento da densidade óssea, principalmente em cianças, mas é possível que haja umamelhora naquelas crianças que tenham um baixo aporte sanguíneo de vitamina D.

sexta-feira, 8 de outubro de 2010

Genu Valgo do Adolescente - tratamento pela Hemiepifisiodese

Deformidade em valgo do joelho  é acompanhado de uma marcha anserína, dificuldade para correr, dor na face anterior do joelho e instabilidade patelo femural. No exame radiológico panorâmico o eixo mecânico do membro inferior é desviado lateralmente. É intuitivo que o grau de deformidade esteja relacionado a gravidade dos sintomas. Por isso vários autores recomendam a hemiepifisiodese distal do femur como forma de tratamento.


 fig 1. eixo mecânico corrigido pela hemiepifisodese.



Persistente deformidade em valgo é mais do que apenas um problema cosmético. No estudo da marcha em pacientes com genu valgo, a cinética do movimento do jeolho, assim como do quadril, é completamente alterado. O mal alinhamento pode provocar lesões ligamentares e cartilaginosas ao longo dos anos. Esses problemas são insidosos mais acumulativos.

fig 2. Hemiepifisodese através da placa em "8".




Os benefícios da normalização do eixo mecânico e do redirecionamento das forças de reação ao solo são normalizadas após a correção da deformidade. Por isso o "time" correto para a realização da cirurgia é essencial. Ao invés de esperar arbritrariamente até o final do crescimento para ver se "um milagre" corrigi a deformidade. Por isso a hemiepifisiodese deve ser indicada durante a fase final de crescimento.

referência: Gait Analysis of Stapling for Genu Valgum.Peter M. Stevens, MD,* Bruce MacWilliams, PhD,† and R. Alexander Mohr, MD , J Pediatr Orthop • Volume 24, Number 1, January/February 2004

segunda-feira, 20 de setembro de 2010

Tamanho menor do Pé e da Perna no Tratamento do Pé Torto Congênito

Nas crianças com pé torto unilateral, o pé e a perna do lado involvido serão aproximadamente 10% menores que o lado não involvido, e essa percentagem não difere significativamente com o crescimento e o desenvolvimento.



James G. Gamble, MD, PhD, apresentou esse estudo no "2010 Meeting of the Combined Orthopaedic Associations".

O objetivo do estudo do Dr Gamble era responder algumas questões como essa. Tinham o interesse em saber o quanto se tornaría menor o membro acometido e se essa defazagem aumentaría com o passar do tempo e se o tipo de tratamento também podería influenciar nos seus resultados.

Incluíram 87 pacientes, apenas casos unilaterais, excluindo casos que se resolveram apenas com gesso ou manipulações, aqueles com envolvimento neuromuscular ou síndromes genéticas, e aqueles que haviam sidos tratados inicialmente em outro serviço.

Foram divididos de acordo com o tipo de tratamento: 64 - liberação cirúgica convencional - período de 1987 a 2001, 23 pacientes - método de Ponseti - período de 2001 a 2008. Média de acompanhamento de 84 meses para o grupo cirurgico e 36 meses para o com o tratamento conservador. ( Ponseti )

O diâmetro da panturrilha e o comprimento do pé foram avaliados e arquivados durante suas avaliações de "follow-up". Nenhuma diferença significativa foi avaliada entre os grupos. Gamble relata 10% de diferença no diâmetro das panturrilhas nos pacientes que tiveram a cirurgia realizada de forma tradicional, e 8% quando foi instituído o tratamento pelo método de Ponseti.



A diferença no comprimento dos pés foi de 8% nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico e de 9% naqueles tratados pelo método de Ponseti. Gamble avalia que não nenhuma diferença significativa entre os grupos. Por isso ele conclui que as diferenças estão relacionadas a doença - Pé Torto Congênito - e não a forma de tratamento realizado.

Reference: * Gamble J, et al. How small is the leg and foot in unilateral clubfoot? Presented at the 2010 Meeting of the Combined Orthopaedic Associations. Sept. 12-17. Glasgow. * This study was performed at Packard Children’s Hospital, Stanford University Medical School, Palo Alto, California, and was funded by the Packard Children’s Hospital Hurley Foundation.

sexta-feira, 10 de setembro de 2010

Complicações na retirada de material de síntese em crianças.


Em um estudo realizado no Shriners Hospital de Greenville, coordenado pelo Dr Jon R Davids, evidenciou-se uma taxa de 12,5% de complicações.  O objetivo do estudo foi avaliar a natureza, os riscos e a taxa de complicação com o procedimento.


Ocorreram 100 complicações em 801 pacientes. Foram 48 de grande porte e 52 de menor intensidade.
Os autores encontraram 4 fatores que aumentam o risco de uma complicação maior:
1- complicação após o tratamento inicial de sua implantação,
2- procedimento não eletivo de retirada do implante,
3- doença neuromuscular associada com convulsões,
4- doença neuromuscular em criança não deambuladora.


Crianças que tenham esses 4 fatores são 14,6 vezes mais propensos a terem uma complcação maior, avaiação dos autores.

Esse estudo demonstra o dilema em que pode se encontrar o cirurgião ortopedico. O trabalho demonstra o alto risco desse tipo de procedimento em crianças com doenças neuromusculares.
Referência: Raney EM, Freccero DM, Dolan LA, et al. Evidence-based analysis of removal of orthopaedic implants in the pediatric population. J Pediatr Orthop. 2008;28:701-704.
Esse estudo nos faz acreditar que uma solução futura, caso haja uma melhora progressiva na fabricação dos materiais, das placas e parafusos bioabsorvíveis.

http://celsorizzi.blogspot.com/2010/05/uso-de-material-biodegradavel-em.html

Uso de placa bioabsorvível, resultado após 6 meses, não se vê o material de sintese.


sábado, 14 de agosto de 2010

Doença de Scheuermann (Cifose Juvenil)

Scheuermann descreveu pela primeira vez as manifestações radiológicas desta doença em 1920

A patogênese é desconhecida:
a. Genética: tendência familiar, mas não há provas
b. Debilidade do colágeno e ossificação subdesenvolvida da placa terminal vertebral são os mecanismos mais prováveis
c. Osteopenia, nutrição e efeitos endócrinos: aumento da incidência em pacientes com síndrome de Turner, espru não-tropical e fibrose cística
d. Causas mecânicas, inflamatórias e debilidade muscular podem estar envolvidas, mas não há provas
Patologia:
a. Ligamento longitudinal anterior espessado e contraído
b. Formação em cunha da parte anterior dos corpos vertebrais
c. Núcleo pulposo: protrusão anterior para dentro da esponjosa óssea (nodos de Schmorl)

Incidência: 0,4-8,3% da população, mas apenas 1% buscam atenção médica

Manobra de Adams - cifose localizada.


Achados clínicos:
Idade: comum durante 12-14 anos de idade e igual relação entre os sexos ou ligeira preponderância feminina
Sintomas:
    a. A deformidade é a queixa de apresentação mais comum
    b. Dor: cerca de 50% entre os que buscam atenção médica, mas porcentagem mais elevada (78%) se a coluna vertebral lombar estiver envolvida
    c. Alguns pacientes apresentam espondilólise lombar mais tarde
Exame:
   a. Os sinais aumentam na cifose torácica (rígida) e lordose lombar e cervical (compensatória), ombros arredondados e cabeça projetada para a frente
   b. Enrijecimento e contraturas musculares, especialmente dos músculos isquiotibiais
   c. Associação com discreta escoliose: 30%

Achados radiológicos:
   a. Precoces: ossificação endocondral desordenada, placas terminais irregulares, estreitamento de espaço do disco intervertebral e nodos de Schmorl
   b. Intermediários: formação cuneiforme das vértebras e aumento da cifose > 45o (usualmente > 5o e > 2 vértebras envolvidas)
   c. Tardios: alterações degenerativas, como osteófitos e hipertrofia das facetas
   d. As incidências lateral de pé e hiperextensão em supinação são úteis na avaliação da rigidez da curva
   e. Alargamento do espaço interpedicular: cisto epidural espinhal

Exame radiológico.
Diagnóstico diferencial
1. Deformidade postural com dorso curvo: cifose modesta (40o-60o), flexível e sem alterações radiológicas
2. Inflamação e infecção: discite, osteomielite e espondilite (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, psoríase e doença intestinal inflamatória)
3. Traumatismo: múltiplas fraturas por compressão
4. Tumores: cisto ósseo aneurismático, osteoma osteóide, osteoblastoma, granuloma eosinofílico, tumores da medula espinhal e siringomielia
5. Cifose congênita (tipo 2) e displasia
Tipos
1. Tipo torácico: mais comum
2. Tipos toracolombar ou lombar: associados a dores mais intensas, mas menor deformidade
Tratamento
Colete de Milwaukee com almofadas retangulares posteriores.
1. Observação: deformidade discreta com sintomas mínimos
2. Colete: formação em cunha vertebral > 5o e curvas entre 45o e 65o, restando ainda 1-2 anos de crescimento
    a. Colete de Milwaukee, se o ápice se encontra ao nível de T9 ou acima
    b. OTLS sob o braço: ápice abaixo de T9 e curvas toracolombares
    c. Correção da curva e melhora da formação em cunha em cerca de 40% podem ser esperadas após 6-12 meses; o suporte deverá ser usado até a maturidade esquelética, mas espera-se perda da correção, após diversos anos
    d. O suporte talvez tenha que ser trocado a cada 4-6 meses, até que seja obtida a correção máxima
    e. Exercícios: corrigir inclinação pélvica, fortalecimento abdominal, flexibilidade espinhal e extensão da coluna vertebral torácica

 Cirurgia
    a. Indicações (raras)
    b. Deformidade grave após o término do crescimento, com uma dor renitente (usualmente > 70o e > 10o de formação em cunha; resistente ao uso de suporte durante 6 meses)
    c. Sinais ou sintomas neurológicos

segunda-feira, 9 de agosto de 2010

Os riscos do uso de sandálias tipo "crocs" em crianças.

Escalors, Rubber Clogs, and Severe Foot Injuries in Children.
Lim, Kevin Boon Leong FRCS(Eng), FRCSEd(Orth), FAMS; Tey, Inn Kuang MRCS(Ed), MMed(Ortho); Lokino, Elvin Salioc MD; Yap, Robert Tze-Jin MBChB BAO; Tawng, Dingrin Khawn MBBS

Journal of Pediatric Orthopaedics. Volume 30(5) pgs. 413-520 July/August 2010


Segundo estudo recente, lesões em pés de criança em escadas rolantes estão aumentando. Sandálias plásticas coloridas estão relacionadas a um numero significativo desses incidentes na América. Foram revistos, segundo os autores, os prontuários de crianças que tiveram graves lesões nos pés em escadas rolantes e correlacionados ao uso ou não dessa sandálias.

Entre setembro de 2006 a setembro de 2008 foram tratados 17 crianças com traumas relacionadas as escadas rolantes. Eram 10 garotos e 7 meninas, com idades entre 2 a 9 anos ( média 5,5 anos ).

Desses, 13 ( 76,5 % ) estavam usando sandálias deste formato no momento do acidente. Dentre esses, 9 tiveram lesões graves no pé e necessitaram internação hospitalar em regime emergencial. Uma das crianças teve uma amputação do grande dedo, que foi impossível a realização do reimplante. Do grupo que não ultilizava esse tipo de sandália, 3 de 4 apresentaram lesões graves.

Do grupo restante de 4 pacientes que usavam a sandália, foram apenas tratados com curativos e enviados para seu domicilio e acompanhamento ambulatorial.

Os autores concluem que os danos provocados nos pés na criança pela escada rolante podem ser graves e mesmo levar a amputações. O formato alargado do bico da sandália sugere uma falsa impressão de segurança. Por isso todo cuidado deve ser tomado pelos pais no uso deste tipo de calçado.


segunda-feira, 26 de julho de 2010

Andar na ponta dos Pés - "toe walking"

Em recente estudo, a aplicação de toxina botulinica ( TB ) foi avaliada en crianças que apresentam o caminhar na ponta dos pés. Várias recomendações são oferecidas para o tratamento da marcha de ponta do pé, isso em sua forma idiopática ( significa de causa desconhecida ), mas a maioría é questionável.



Foram avalidas as crianças antes e após a aplicação da TB através do estudo de marcha com cameras ligadas a um computador. ( gait lab ). Um grupo de 15 crianças de 5 a 13 anos ) foram avaliadas. Foi utilizada a TB na dose de 6 unit/kg aplicados no músculo da panturrilha ( gastrocnêmios ) associados a fisioterapia.

A analise de marcha foi repetida aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Após 12 meses foi reavaliada a gravidade do quadro residual. Apenas 11 crianças completaram o programa. O estudo da marcha demonstrou uma significante melhora do ângulo de dorso flexão do tornozelo e também a diminuição do ângulo de planti-flexão durante a fase inicial de apoio do pé.

Como critério subjetivo, foi solicitado a opinião dos pais. Destes 11, 03 disseram que havia cessado o pisar nas pontas, em 04 havia diminuído e 04 sem alteração. Através de uma classificação objetiva, realizada pela mensuração de ângulos, determinou-se a melhora em 09 dos 14 pacientes que tinham seus dados previamente coletados.

Em conclusão, a aplicação únicade TB associada a um programa de exercicios pode melhorar o padrão de marcha das crianças que andam na ponta dos pés, mas o objetivo de melhora completa é apenas atingido ocasionalmente.

Does botulinum toxin A improve the walking pattern in children with idiopathic toe-walking? Pähr Engström , Elena M. Gutierrez-Farewik, Åsa Bartonek, Kristina Tedroff, Christina Orefelt and Yvonne Haglund-Åkerlind

segunda-feira, 21 de junho de 2010

Pé Torto Congênito - Conceitos

 Autor: RIZZI JUNIOR, C. B. . Pe Equino Varo Congenito Idiopatico. In: Sergio Vianna / Veronica Vianna. (Org.). Cirurgia do Pe e Tornozelo. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005, v. 1, p. 379-392.


O Pé Equinovaro Congênito Idiopático ( PEVCI ) está presente ao nascimento e consiste em uma deformidade em eqüino e varo do retropé e uma adução e cavo do mediopé. A deformidade não pode ser corrigida passivamente e não desaparece espontaneamente. O perímetro da panturrilha é menor e o comprimento do pé também, sendo bem definidas tais diferenças nos casos unilaterais. Os pés afetados podem ser mais ou menos rígidos, entretanto são tão similares que dificulta uma classificação em subtipos.

      PEVCI em conjunto com a Displasia do Desenvolvimento do Quadril estão entre os mais intrigantes problemas na área das deformidades congênitas tratados na Ortopedia, com uma prevalência variando entre 0,64 a 6,8% por 1.000 crianças nascidas viva. 
 
Os estudos epidemiológicos e genéticos da população com PEVCI são feitos geralmente de forma retrospectiva, o que, normalmente, dificulta a coleta completa de dados. Não existem estudos prospectivos e randomizados nesta área. Outra dificuldade envolve a análise de amostras com diferenças na nomenclatura, incluindo deformidades posturais, Metatarso Varo Congênito ou Pé Calcâneo Valgo. Existe apenas consenso na diferenciação entre casos sindrômicos e idiopáticos.

A larga faixa de incidência do PEVCI, 0,64 a 6,8% por 1.000 nascimentos, pode refletir a diferença nos critérios de diagnóstico, mas não explicam as diferenças interraciais. Entre caucasianos, a freqüência é de 1,2 por mil, com  uma proporção masculina/feminina de 2:1, e o comprometimento bilateral em 50% dos casos sendo o lado direito o mais comprometido.

Os primeiros relatos de uma correlação entre PEVCI e herança genética vêm da observação de famílias com múltiplas ocorrências. Parentes de primeiro grau com pé torto congênito têm um significativo aumento no risco de apresentarem PEVCI quando comparados com a população em geral. Um futuro irmão de uma criança portadora de PEVCI tem um risco de 2 a 4% de nascer também com a anomalia. Caso ambos os pais tenham PEVCI este risco sobe para 10 à 20%. Quanto mais membros na família tenham, maior é o risco de uma nova ocorrência. Entretanto, diferente de um modelo de herança Mendeliano, o risco diminui drasticamente em parentes de segundo e terceiro graus. 

O quadro clinico do PEVCI é característico: uma deformidade fixa em eqüino da tibiotársica com o pé apontando no sentido plantar e medial. Há sulcos profundos na face posterior da articulação tibiotársica e na face medial e plantar do pé. O mediopé e o antepé estão aduzidos, invertidos e com cavismo associado. A dorsoflexão e eversão estão em graus variados restritas durante a manipulação passiva, acentuando o estiramento dos tendões do tríceps sural e do tibial posterior durante a manobra de correção. O maléolo lateral esta desviado posteriormente em relação ao maléolo medial. Quadro  sempre associado de atrofia da panturrilha de grau variável, com encurtamento do eixo longitudinal do pé afetado. Há necessidade de sempre se avaliar a história familiar pregressa e  pesquisar a presença de doenças neurológicas associadas.

O diagnóstico diferencial inicial deve ser feito com o chamado Pé torto postural. Neste caso a deformidade é flexível e pode ser corrigida até a posição neutra pela manipulação passiva. Acredita-se que a deformidade neste caso esteja relacionada à má postura intra-uterina. As deformidades são brandas, o trofismo na panturrilha é normal e os sulcos cutâneos não são pronunciados. Respondem rapidamente a manipulações passivas e a poucas trocas gessadas são necessárias.

Não existe um consenso para a descrição de resultados finais no PEVCI , tratados de forma conservadora ou cirurgicamente, isto se deve, em parte, a dificuldade em se definir as deformidades ao início do tratamento. Várias  classificações do PEVCI foram descritas na literatura, tendo sido usadas basicamente em escalas funcionais ( Atar, Lehman, Catterall, Laaveg, Ponseti e Magone ). Estas classificações são baseadas em escores que combinam a avaliação da função subjetiva do pé, e a avaliação objetiva clinica e radiológica. Cada parte tem o seu peso e depende da observação própria de cada autor. Para termos uma medida real de nosso resultado terapêutico, devemos poder quantificar de forma objetiva o nosso paciente no pré e pós tratamento. No momento a Classificação de Diméglio é a que mais se aproxima desse objetivo.

Exames radiográficos já foram utilizados anteriormante,  com a finalidade de se tentar definir uma classificação e um prognóstico no PEVCI, Thompsom e Westin em 1982. Entretanto a tendência atual, principalmente após os estudos de Herbsthofer, é que o exame radiológico de rotina, deixe de ser uma ferramenta com este objetivo, mantendo-o apenas como um complemento a avaliação clínica. 

O objetivo do tratamento do PEVCI é obter ao seu término um pé plantígrado, indolor, com boa mobilidade, que não tenha calos e que não necessite de órteses ou sapatos especiais . A maioría dos autores acredita que o tratamento inicial seja não operatório, e o método preferível é a manipulação com trocas gessadas semanais. Alguns métodos não tão favoráveis  já foram tentados antes, como o uso da órtese de Denis Browne, fisioterapia ou estiramentos passivos mantidos com bandagem. Todos esses métodos podem obter sucesso quando aplicados de forma correta, mas comumente desenvolvem correções incompletas ou recidivas freqüentes.
  
O cirurgião ortopédico deve orientar a família o objetivo, a natureza e a evolução do tratamento. O tratamento, neste caso, é longo e se extende até a  próximo da maturidade esquelética. Ponseti acredita que a deformidade do PEVCI tem uma tendência a recorrência até a idade de 6 à 7 anos. Lembrar a família do paciente que uma criança com PEVCI terá sempre consigo estigmas ligados a deformidade inicial, que poderão ser mais ou menos afetados de acordo com o tratamento e suas possíveis complicações. Independente da forma escolhida de tratamento, ocorrerá ao final, atrofia da musculatura da panturrilha, o pé afetado será menor, podendo haver também, desigualdade no comprimento dos membros inferiores.


segunda-feira, 31 de maio de 2010

Como usar muletas, bengalas e andador


Se você alguma vez quebrou sua perna ou um osso do seu pé, foi submetido a cirurgia no seu membro inferior ou sofreu um derrame, você pode ter tido a necessidade do uso de muletas, bengala ou andador. No início, tudo que se faz parece ser difícil, mas com algumas dicas e um pouco de prática, você vai ganhar confiança e vai aprender a usar seu meio de auxílio de marcha com segurança.

Muletas

Se uma lesão ou procedimento cirúrgico o obriga a manter seu peso fora da perna e do pé, você deve usar muletas. A extremidade superior da muleta deve estar de 2 a 3 cm abaixo da axila, com você em pé. As manoplas das muletas devem estar no mesmo nível da parte superior do seu quadril. Seus cotovelos devem estar levemente flexionados quando as mãos seguram as manoplas. Pressione a extremidade superior das muletas contra a parte lateral do tórax, e use suas mãos para absorver o peso. Não deixe que as muletas pressionem contra suas axilas.

Andando: incline levemente para frente e coloque suas muletas aproximadamente 30cm à sua frente. Inicie o passo como se você fosse pisar com a perna lesada, mas desloque o peso para as muletas ao invés da perna lesada. Seu corpo balança para frente entre as muletas. Termine o passo normalmente com sua perna não lesada. Quando sua perna não lesada estiver apoiada no chão, coloque suas muletas para frente em preparação para o próximo passo. Mantenha atenção em onde você está andando e não no seu pé.

Sentando: Back up to a sturdy chair. Coloque a perna lesada à sua frente e ambas muletas em uma das mãos. Use a outra mão para sentir o assento da cadeira. Lentamente abaixe-se até o assento. Coloque suas muletas com as pontas para cima em uma localização de fácil acesso (muletas tendem a cair quando colocadas em pé sobre suas pontas). Para ficar em pé, desolque seu corpo para a parte anterior do assento. Segure ambas muletas na mão do lado da perna normal. Faça força para ficar em pé sobre a perna normal.

Escadas: para subir ou descer escadas com muletas, você precisa ser forte e flexível. Olhando de frente a escada, segure o corrimão com uma das mãos e coloque ambas muletas sob a axila do outro lado. Se você estiver subindo a escada, inicie com a perna boa, mantendo a perna lesada para trás. Quando estiver descendo, mantenha a perna lesada na sua frente e desça cada degrau com sua perna boa. Desça um degrau de cada vez. Você pode precisar de ajuda de alguém, pelo menos nas primeiras vezes. Se você estiver frente a uma escada sem corrimão, use as muletas sob os dois braços, e suba ou desça a escada, um degrau por vez, usando sua perna boa. Será necessário mais força. Outra forma fácil é sentar na escada e levar o corpo para cima ou para baixo cada degrau. Comece sentando no degrau mais baixo com sua perna lesada à frente. Segure ambas muletas com a mão oposta, apoiadas na escada. Suba a nádega para o próximo degrau usando a mão livre e a perna boa como suporte. Vire para a mesma direção quando for descer a escada.


Bengalas

Você pode achar útil usar a bengala quando tiver problema de equilíbrio ou instabilidade, fraqueza nas pernas ou tronco, lesões ou dor. Se você for idoso, uma bengala de ponta única pode auxilia-lo a manter uma vida independente.A extremidade superior da bengala deve ficar ao nível das pregas do punho, com você na posição em pé. Seu cotovelo deve dobrar um pouco para segurar a bengala. Segure a bengala na mão oposta ao lado que necessita suporte. Quando andar, a bengala e sua perna lesada balançam e apóiam no solo ao mesmo tempo. Para começar, posicione a bengala um pouco afrente e inicie a marcha com sua perna lesada. Termine o passo com sua perna normal. Para subir escada, segure o corrimão (se possível) e suba o degrau primeiro com a perna boa, com a bengala na mão oposta à perna lesada. Então leve a perna lesada degrau acima. Para descer a escada, primeiro posicione a bengala no degrau, então apóie a perna lesada e finalmente a perna boa, que suporta o peso do corpo.


Andador

Se você tem uma artroplastia total do quadril ou do joelho, ou você tem outro problema significante você pode necessitar de mais auxílio no equilíbrio e marcha que com as muletas ou bengala. Um andador com quatro apoios no solo pode dar mais estabilidade. Ele permite que você retire todo ou parte do peso dos membros inferiores durante a marcha. A parte superior do andador deve estar na altura das pregas do seu punho com você em pé. Não tenha pressa quando usa um andador. Conforme sua força e resistência melhorem, você gradualmente conseguirá pôr mais peso nas suas pernas.

Primeiro coloque o andador mais ou menos um passo afrente, certificando-se que as pernas do andador estejam bem apoiadas no solo. Com as duas mãos segure firmemente o andador e ande para dentro dele, pisando de leve com a perna lesada. Toque de leve o calcâneo da perna lesada primeiro, então aplaine o pé e finalmente os dedos, completando o passo com sua perna boa. Não se posicione muito na frente do andador. Faça pequenos passos quando fizer curvas. Para sentar vá para trás até suas pernas tocarem a cadeira. Palpe até sentir o assento antes de sentar. Para sair da cadeira, levante e segure o andador. Tenha certeza que as pernas o andador estejam com protetores de borracha em bom estado. Nunca tente subir escada ou escada rolante com o andador.


Outras informações gerais para quem usa apoio dentro de casa incluem:

* remova tapetes, fios elétricos, líquidos derramados e qualquer outra coisa que possa fazer você cair.
* no banheiro, use tapetes antiderrapantes, barras para segurar, assento elevado e cadeira no chuveiro.
* simplifique sua casa para manter as coisas que necessita em local de fácil acesso e todo o resto fora do caminho.
* use mochila, sacolas, aventais ou maletas para ajudar a carregar coisas.

segunda-feira, 17 de maio de 2010

Uso de material bioabsorvível em implantes ortopédicos.


O metal é históricamente o mais popular para a fixação de fraturas e osteotomias, com excelentes resultados, mas não sem alguns problemas. A nova geração de materiais bioabsorvíveis vem superando seu problema primário que era a reação tecidual.

O principal atrativo é que o material bioabsorvível mantém resistência suficiente até que a carga possa ser transferida diretamente ao osso. Isso significa que não é mais necessário umas egunda operação para a retirada do material de sintese, reduzindo o tempo total de tratamento e reabilitação ao paciente.

Adicionais desvantagens do uso de placas de metal são:
            Acumulo de metal em tecidos
            Hipersensibilidade ao titânio
            Restrição ao crescimento
            Dor
            Corrosão
            Migração do implante
            Imagem e radioterapia interferência.

A operação para a retirada é frequentemente requerida devido a uma das complicações acima.


Em recente publicação, Mittal e col 2005, 91% dos pacientes questionados quanto a uma segunda operação era o ponto negativo para o uso de implantes de metal. Cirurgias adicionais aumentam o tempo de tratamento e de reabilitação provocando um imapcto na vida desses pacientes. Além disso, paceintes frequentemente tem sensibilidade alterada com implantes de metal e podem se sentir desconfortávies sentindo um metal abaixo de sua pele.

Na pulicação mencionada acima, 95% dos pacientes teríam preferido o uso de implantes bioabsorvíveis, estes mantém resistencia sufieciente até a cura óssea e se desintegra dentro do corpo.

fig 1: Osteotomia distal de Tibia bilateral com 3 semanas de evolução.


Vantagens do material bioabsorvível:
 Paciente:
         Sem cirurgias adicionais
         Sem implantes definitivos no corpo
        Seguro e biocompatível, sem  reações alérgicas
         Menor trauma
       Implante não é palpável.
Cirurgião:
         Compatível com RNM
         Sem obstruções ao exame radiológico
         Satisfação do paciente
Beneficios adicionais:
         Degradação progressiva
         Redução do custo – sem cirurgia para retirada
         Sem risco de infecção pela esterelização
         Sem disturbios do crescimento na criança 
        Autoriza micro movimentos o que ajuda na consolidação óssea.

fig 2: placa implantada.

domingo, 25 de abril de 2010

Criança x acidentes: Quebrar, torcer ou luxar

Cair ou escorregar faz parte do desenvolvimento da criança. Mas se a dor não passa e o local machucado continua inchado, melhor levar seu filho ao pediatra.

A maioria das quedas, felizmente, deixa apenas roxos e arranhões – e nem sempre é o caso de levar ao pronto-socorro. Na maioria das vezes, gelo no local da batida, pomada ou até um beijinho dos pais são o suficiente para curar o machucado e tranquilizar a criança. No entanto, segundo o pediatra Hamilton Robledo, coordenador do Pronto-Socorro Infantil do Hospital São Camilo, em São Paulo, os pais têm de ficar atentos a três sintomas: inchaço, dor intensa e limitação dos movimentos. “Nesse caso, o pediatra deve ser consultado, pois tudo indica que o acidente teve consequências mais graves.”


Em casos de torção, que são comuns na infância, o osso gira ao redor do próprio eixo, deixando a pele quente e vermelha. Normalmente, o tratamento é feito com imobilização – o famoso gesso ou, em casos menos graves, tala e faixa. O mesmo acontece em fraturas, ou seja, quando o osso se quebra em duas ou mais partes. “Algumas vezes, não dá para ver no raio X, porque o osso infantil é mais mole e a fratura só fica confirmada mais tarde, depois que se forma o calo ósseo”, diz Isabel Rey Madeira, do departamento de Pediatria Ambulatorial da Sociedade Brasileira de Pediatria, no Rio de Janeiro (RJ). Mas dificilmente o incidente vai passar despercebido pelos pais, pois a dor é intensa e constante.


Já a luxação é bem mais grave e ocorre quando o osso sai da articulação. “É frequente e pode ocorrer quando, por exemplo, alguém pega sem querer a criança de mal jeito pelo braço”. Neste caso, o osso se desloca e é recolocado no lugar com um movimento rápido e brusco, feito pelo médico.”

As quedas – e suas consequências – são normais e esperadas na infância, pois fazem parte do aprendizado. “O desenvolvimento motor ocorre aos poucos, por isso, as crianças pensam mais rápido do que agem e acabam por cair mais nos primeiros anos de vida”, diz Nei Botter Montenegro, ortopedista e traumatologista do Hospital Albert Einstein, de São Paulo. Mais importante, porém, que reconhecer o tipo de trauma ou socorrer o seu filho adequadamente, destaca o especialista, é a prevenção.

segunda-feira, 19 de abril de 2010

Vitamina D e exposição solar.

Apesar de ser encontrada em vários alimentos, a vitamina D precisa do sol para ser absorvida pelo organismo.

autora: Simone Tinti



Dias de chuva impedem não apenas que você faça passeios com seu filho no parque ou na praia. A falta de luminosidade também pode interferir na produção de vitamina D, nutriente tão importante para a saúde óssea, o bom funcionamento do sistema imunológico, dos nervos, dos músculos e da coagulação do sangue em crianças, adolescentes e adultos.

Apesar de ser encontrada em uma série de alimentos (como fígado, ovos, carne, manteiga, peixes - inclusive os enlatados - e óleo de fígado de peixe), a vitamina D necessita do sol para ser absorvida pelo organismo. "Ela regula o metabolismo do cálcio e do fosfato, responsáveis pela formação de ossos e dentes sadios, além de prevenir o raquitismo", diz a nutricionista Daniela Jobst.

Até mesmo o leite materno, o alimento mais completo para o bebê, é deficiente nesse tipo de nutriente. “Uma das recomendações, nos primeiros meses de vida da criança, é levá-la para passeios curtos ao sol, para que essa carência seja suprida”, afirma Ellen Simone Paiva, endocrinologista e diretora do Citen (Centro Integrado de Terapia Nutricional). Portanto, desde bebê alguns minutos diários de exposição solar são necessários, mas sempre antes das 10h ou após as 16h. Lembre-se que crianças com menos de 6 meses não podem usar protetor solar, mas, depois disso, é importante usá-lo sempre que for à praia ou à piscina. Acima de 1 ano, vale passar sempre que for fazer uma atividade ao ar livre .

Uma pesquisa realizada pelo Instituto de Investigação do Câncer, em Oslo, na Noruega, concluiu, justamente, que o sol, com moderação, pode trazer mais benefícios do que riscos à saúde. Essa pesquisa também avaliou que, em países da região do Equador, como no Brasil e na Austrália, as pessoas produzem 3,4 vezes mais vitamina D do que quem vive na Grã-Bretanha e 4,8 vezes mais do que os escandinavos.

Além das crianças, quem também deve ter uma atenção especial aos estoques corporais dessa vitamina são as mulheres pós-menopausa e os idosos em geral. De acordo com a endocrinologista, a falta dessa vitamina alcança 40% das mulheres nessa fase e 80% delas aos 80 anos. Essa carência pode provocar problemas musculares e fraturas. “O hormônio feminino (estrogênio), que colabora para a retenção de cálcio no organismo, diminui após a menopausa. Além disso, conforme a idade avança, a pele passa a produzir vitamina D com menos quantidade. Uma pessoa de 70 anos, por exemplo, produz apenas 20% do nutriente em comparação aos mais jovens”, explica Ellen. Quando necessário, um suplemento vitamínico deve ser indicado.

sexta-feira, 2 de abril de 2010

Diagnóstico pré-natal de doenças ortopédicas.

O uso do Ultra Som (US) durante o período gestacional se tornou rotina, e todas as mulheres grávidas realizam pelo menos de 1 a 2 exames. A incidência do diagnóstico de anomalia congênita durante a gravidez é de 2%, e a de alterações musculo esqueléticas chega a 0,6%.

fig 1: agenesia de mão a dir.



A habilidade de se visualizar as alterações dependem do médico que realiza o exame, da qualidade do equipamento, da idade da gestação e da posição do feto.
Várias anomalias podem ser visualizadas no US pré-natal. Nos membros superiores podemos ver: polidactilias, sindactilias, ausência da mão, displasia radial dentre outras. A incidência é de 1 alteração para cada 1000 fétos. Na coluna vertebral má formações como: hemivertebras, escolioses, agenesia sacral e mielomeningocele.
Nos membros inferiores o Pé Torto é a lesão mais identificada. O diagnóstico ocorre normalmente entre a 20 e 24 semana. Anomalias associadas ocorrem em uma taxa entre 67 a 80%. Entretanto existe um alta taxa de falsos positivos para o diagnóstico de Pé Torto, podendo chegar a 20% dos casos.

fig 2: "Mão Torta Radial" Bilateral



Ainda que alguns cirurgiôes recomendam a realização do cariótipo como rotina nesses casos, o risco da aminocentese deve ser considerado.
Intervenção cirurgica durante o período fetal pode ser realizada para algumas patologias letais, como a Hérnia Diafragmnática. Entretanto para doenças muscoesqueléticas o risco para o feto, mãe e futuras gestações é muito grande e apenas em casos de Banda de Constricção estão sendo utilizadas.

fig 3: Pé Torto Congênito.



O papel do Ortopedista pediátrico é de aconselhar os pais, informando da possibilidade de diagnóstico intra uterino dado pelo US, o tipo de tratamento a ser realizado de acordo com a deformidade esperada e o prognóstico futuro do caso.

fig 4: Pé Torto Congênito

quinta-feira, 18 de março de 2010

Ginástica para bebês


Está certo que a prática de atividades físicas faz bem à saúde e deve ser feita desde criança, mas começá-las logo após seis semanas de vida parece algo estranho para muita gente.

Não para o método americano My Gym, criado por psicomotricistas, pedagogos, psicólogos e instrutores físicos, que tem como objetivo estimular as habilidades físicas, cognitivas e emocionais de crianças até os 13 anos de idade.

Para os bebezinhos, a intenção é aproximá-lo ainda mais da mãe através de simples exercícios, uma forma do seu desenvolvimento físico e emocional ser o melhor possível.

À medida que crescem, bebês e crianças mudam de turma e fazem novas atividades, mas sempre respeitando os limites de cada uma. Conforme Thais Japequino, diretora executiva formada no método My Gym, a criança precisa ser estimulada por meio de atividades divertidas que ela reconheça para que haja interesse, sempre com um propósito para ajudar no desenvolvimento global.

Entre os benefícios, Thais cita o aumento da resistência física, equilíbrio, coordenação e habilidades motoras que resultam na consciência corporal, trabalho em equipe e habilidades esportivas. O método contribui para que a criança tenha um alto nível de confiança e autoestima e se torne um adolescente seguro. "Uma criança que se reconhece e se sente bem sobre ela mesma terá um grande salto em seu desenvolvimento físico e intelectual", afirma Thais.

"É importante entender o limite e fazer com que eles se desenvolvam brincando com prazer. Quando colocamos uma criança na barra, por exemplo, observamos a idade para decidir sua espessura, e assim trabalhar a coordenação motora fina ou grossa, adequadamente", explica. Para ela, uma criança pequena que não tenha sido estimulada em trabalhar a coordenação fina, terá dificuldades na hora que entrar na escola e tiver que pegar um lápis para escrever. "Se a criança não refinou esta coordenação, terá dificuldade em manipular um lápis e, conseqüentemente, levará mais tempo para ter destreza no movimento e uma letra legível", enfatiza.


Todas as aulas têm duração de uma hora. Exceto as turmas Fraldinhas e Pequeninos, que possuem 45 minutos. As mãe acompanham as crianças até completarem três anos e três meses. Para o desenvolvimento ideal, a empresa aconselha a participação das crianças em pelo menos um semestre, com duas aulas semanais. O custo vai de R$ 159,00 a R$ 400,00, dependendo do plano escolhido. A academia tem unidades em São Paulo, Goiânia, São Bernarndo do Campo e Belo Horizonte.

Independente da modalidade escolhida, seja em uma academia especializado ou não, é fundamental que os pais não façam da prática de atividades uma exigência. "Caso contrário, elas viram um peso. As crianças não devem ser sobrecarregadas de exercícios enquanto as cartilagens de crescimento estão abertas. Nas meninas, as principais cartilagens (joelhos, quadril e punhos) começam a se fechar após a primeira menstruação. Já nos garotos, o processo ocorre por volta dos 16 anos", explica Miguel Akkari, membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica e ortopedista do Instituto Saúde Plena.

Confira como é a divisão das turmas para os pequenos:

Fraldinha (Little Bundles) - 6 semanas a 6 meses
Por meio de exercícios simples, canções, danças e um seguro sistema de balanços, aprendem novas habilidades que incentivam seu desenvolvimento físico, emocional, social e de progresso intelectual.
Pequeninos (Tiny Tikes) - 7 a 13 meses
Esta categoria destina-se a ajudar o bebê a descobrir as suas habilidades físicas naturais e simultaneamente reforçar o desenvolvimento cognitivo.
Mini Pingüins (Waddlers) - 14 a 22 meses
Os "Mini Pingüins" são introduzidos aos movimentos pré- acrobáticos e exercícios de agilidade.Balanços, aventuras e exploração nos brinquedos da My Gym acrescentam emoção ao exercício.
Ginastinhas (Gymsters) - 23 meses a 2½ anos
Os destaques do programa são os exercícios de equilíbrio, de segurar/agarrar, acrobacias e agilidades. A participação dos pais nas canções, danças e jogos encorajam uma atitude positiva de boa forma nos pequenos.

Por Juliana Lopes

quinta-feira, 4 de março de 2010

Órteses na Paralisia Cerebral



Órteses são frequentemente utilizadas para a melhora da marcha na paralisia cerebral (pc). A decisão clinica requer um entendimento da biomecãnica do pé e tornozelo durante a marcha normal, assim como a fisiologia e mecânica patológica da função anormal na criança com pc.

A criança em desenvolvimento necessita de uma órtese nova a cada 12 ou 18 meses.
O uso incorreto na indicação da órtese pode levar a uma má função da marcha. Isso pode acarretar uma frustação por parte da criança, da familia e dos terapeutas.

Em crianças com menos de 6 anos, com quadros neurológicos leves, os pés tendem a serem mais flexíveis e facilmente corrigidos através de manipulações. A medida que a criança cresce, deformidades se tornam fixas com encurtamentos tendinosos associados, podendo então a partir deste momento desenvolver deformidades ósseas. Assim este mal alinhamento se torna cada vez mais estruturado e rigido.

fig 2 - AFO rigido



As órteses mais indicadas na clinica são: órtese tornozelo-pé rigida ( AFO ), órtese tornozelo-pé articulada, órtese tornozelo-pé com reação ao solo. Uma opção de menor custo e melhor manuseio para as órteses articuladas são os AFO´s dinâmicos. Não apresentam dobradiças na articulação dos tornozelos mas são mais finos nessa região que as rígidas e com isso permitem um certo grau de movimentação.
As indicaões de uso se baseiam também em outras deformidades normalmente associadas nos membros inferiores.

fig 3 - órtese AFO articulada



Os AFOs articulados tendem a serem indicados de uma forma mais frequentes que os rigidos mas nem sempre é o método ideal. Para boa performace necessitam de ao menos 5 graus de dorsoflexão ao exame fisico dos tornozelos e pés relativamente flexíveis.

fig 4 - órtese AFO dinâmica



A correta indicação decorre também da avaliação de joelhos e quadris. Quando existe uma conratura em flexo associados de joelhos com défict de extensão as órteses de reação ao solo podem ser a melhor indicação.

fig 5 - órtese AFO de reação ao solo