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segunda-feira, 4 de janeiro de 2010

Pé doloroso na infância

autores:
Aline Teixeira Ribeiro de Oliveira
Médica do Centro de Cirurgia de Pé e Tornozelo do INTO
Sergio Vianna
Chefe do Centro de Pé e Tornozelo do INTO


O atendimento de crianças com dor no pé é uma
eventualidade comum. Existem entidades bem definidas
que devem ser consideradas quando examinamos
uma criança com pé doloroso. É muito importante
localizar o sítio da dor tão acuradamente quanto
possível, desde que certas condições ocorram em locais
específicos.

Dor no calcanhar

Com frequência, crianças de 7 a 13 anos queixam-se
de dor no aspecto posterior do calcanhar, particularmente
após atividade física. Existe dor à pressão sobre
a apófise do calcâneo e, por vezes, claudicação. Em
60% dos pacientes, a queixa é bilateral. Esse quadro
foi, durante anos, atribuído a uma hipotética osteonecrose
da epífise do calcâneo, descrita por Haglund, em
1902, e por Sever em 1912. A expressão radiográfica
da doença de Sever foi, por muito tempo, o aumento
da densidade e a fragmentação da apófise do calcâneo.

Ferguson e Gingrich, em 1957, analisaram as radiografias
de cem crianças. Verificaram que a apófise do calcâneo
aparece, em média, nos meninos aos 7,9 anos e nas
meninas aos 5,6 anos. E mais, que durante dois a três anos
após o aparecimento, pode permanecer com ossificação
irregular, sem aumento da densidade. Uma vez que ocupe
mais do que a metade da superfície posterior do calcâneo,
torna-se mais densa que o osso adjacente. Fendas
podem dividir a apófise em dois ou três segmentos. Em
torno dos 16 anos, a epífise incorpora-se à tuberosidade.
A apofisite do calcâneo passou a ser enquadrada
como síndrome de overuse – semelhante à doença de
Osgood-Schlatter, decorrente da tensão reiterada do
tendão-de-aquiles sobre a apófise do calcâneo.
No diagnóstico diferencial, cabe chamar
atenção para a bursite retrocalcaneana, geralmente observada
nos meninos abaixo dos 10 anos de idade. A dor
no calcanhar pode ocorrer após salto de altura, com contusão
do coxim gorduroso e, às vezes, penetração inadvertida
de corpo estranho.
Vale lembrar que a osteomielite de calcâneo, embora
rara, está relatada, podendo gerar confusão com a apofisite
até que surja a lesão osteolítica.
O osteoma osteoide deve ser sempre considerado
quando investigamos a causa de dor persistente e
intrigante.
A apofisite regride em média após 10 semanas, requerendo
restrição de atividades físicas e exercícios de
alongamento do tríceps, quando necessário, elevação do
calcanhar e, excepcionalmente nos casos de sintomatolo-


Coalizão tarsal

A dor relacionada com as coalizões tarsais tem início
usualmente insidioso, podendo entretanto ser precipitado
pelo trauma.
Parece que os sintomas ocorrem após a ossificação,
que na barra calcaneonavicular ocorre entre 8 e 12 anos e,
na barra talocalcaneana, entre 12 e 16 anos.
Na maioria dos pacientes, existe restrição na mobilidade
da subtalar. A retração dos fibulares também pode ser observada.
As coalizões não são necessariamente acompanhadas
de pé plano. Persiste ainda uma questão: por que um pé
torna-se sintomático e outro não?
A radiografia simples, incluindo a incidência oblíqua, é
suficiente para o diagnóstico da barra calcaneonavicular,
mas a tomografia computadorizada (TC) é imprescindível
no planejamento terapêutico.

Doença de Köhler

A doença de Köhler é uma síndrome clínica com dor,
edema na área do navicular e, às vezes, claudicação durante
o período em que o navicular está se ossificando.
Dos estudos de Karp, sabemos que, quando o núcleo
de ossificação do navicular aparece tardiamente, o seu
contorno é irregular, achatado ou fragmentado e com
densidade aumentada.
Dessa forma, o quadro radiográfico só tem a expressão
de necrose acompanhado dos comemorativos clínicos.
O tratamento é feito com bota gessada até que o
paciente se torne assintomático. A evolução é sempre
satisfatória; nos pacientes seguidos por mais de 10 anos, a
recuperação radiográfica foi completa.
Navicular acessório
O navicular acessório desenvolve-se durante o segundo
mês de vida fetal, ossificando-se entre 9 e 11 anos de
idade.
Existem três tipos: o tipo I é o tipo ervilha, que se encontra
dentro da substância do tendão tibial posterior, o
tipo II é conectado à tuberosidade por tecido fibroso ou
cartilaginoso e o tipo III tem a tuberosidade proeminente,
podendo corresponder à evolução do tipo II após fusão.
O paciente refere dor no aspecto medial do pé, sobre
o navicular (proeminente).
Nos casos que resistem às medidas conservadoras,
pode estar indicado o tratamento cirúrgico. Existe discussão
na literatura entre os que indicam o procedimento
de Kidner, que, além de excisar o navicular acessório,
promove o retencionamento do tibial posterior, e os que
preconizam a ressecção simples do osso acessório.

Doença de Freiberg

A osteonecrose da cabeça do segundo metatarsiano
pode ocorrer e é, provavelmente, uma infração da
cabeça do metatarsiano. É mais comum no sexo feminino
e ocorre geralmente em pessoas acima dos 13
anos.

Hálux rígido

Frequentemente, o hálux rígido decorre de traumatismo
no hálux. Segundo Lambrinudi, pode estar associado à
elevação do primeiro metatarso.
Pode ser de difícil tratamento. Se o tratamento conservador
falha, a osteotomia de extensão da base da falange
proximal dá bons resultado.

Metatarsalgia

Para finalizar, lembramos que a metatarsalgia é incomum
nas crianças, a menos que exista garra intensa
dos dedos, quando se indica uma palmilha ou até mesmo cirurgia.