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quarta-feira, 31 de dezembro de 2008

O que mochilas pesadas podem provocar na coluna da criança!

Em um estudo realizado nos Estados Unidos - 3 meninos e 5 meninas com uma média de idade de 11 anos, que não apresentavam angulação na coluna vertebral - escoliose - apresentaram cuvaturas superiores a 10 graus quando utilizavam suas mochilas com 8 kg.



Alguns autores relatam que até um terço de adolescentes nessa faixa etária apresenta dores lombares, o que pode ter relação direta com uso de mochilas pesadas.

No estudo foram realizadas imagens de ressonãncia magnética que demonstraram a diminuição da altura discal durante o uso de mochilas pesadas.

As imagens foram avaliadas na sequencia T2, medindo a altura dos discos de L1 a S1, deitados e de pé, com cagas de 4 kg, 8 kg e 12 kg na mochila. Essa sobrecaga corresponde a 10%, 20% e 30% em média do peso corporal dessa população.

Usando vários métodos de análise os autores encontraram que quanto maior a carga maior era a compressão submetida nos discos intervetebrais, diminuindo sua altura.



O nível L5-S1 é o sujeito a maior compressão, com perda de até 2,25 mm.

Esses achados sugerem que mochilas pesadas podem levar a deformidades vertebrais, entretanto estudos mais aprofundados devem ser pesquisados para avaliar a relação peso da mochila com dor lombar.

Fonte:
Neuschwander T, Cutrone J, Macias B, et al. Typical school backpack loads significantly compress lumbar discs in children. #69. Presented at the North American Spine Society 23rd Annual Meeting. Oct. 15-18, 2008. Toronto.

Maus-Tratos contra a criança e o adolescente

Fonte: Manual do Enfrentamento dos Maus-tratos contra a criança e o adolescente.
Hospital Pequeno Principe
Autores: Daniela Prestes, Denise Angelo, Edilson Forlin e Ely Carneiro.


1- O que são maus-tratos?

É toda ação ou omissão por parte do adulto cuidador que possa resultar em dano ao desenvolvimento fisico, emocional, intelectual ou social da criança ou do adolescente.



2- Como são classificados?

Violência física, psicológica, sexual ou Negligência.

3- Como diferenciar a violência de um acidente?

Nos traumas não intensionais ou em acidentes, os arranhões, as lacerações ou os hematomas vão surgir com maior probabilidade na parte da frente e descoberta do corpo, ou em areas de extensão e extremidades, como testa, queixo, cotovelos, palmas das mãos, parte anterior das coxas e pernas.

4- Quais os aspectos devem ser observados?

Traumatismos em crianças de baixa idade.
Incompatibilidade história x caracteristica da lesão.
Atraso na procura pelo atendimento medico.
Contradições na história.
Múltiplas fraturas em diferentes estágios de cura.

5- Qual o diagnóstico diferencial deve ser afastado?

Osteogênese Imperfecta.
Raquitismo.
Sífilis congênita.
Osteomielite e tumores.
Leucemias.
Hiperostosecortical ifantil.
Insensibilidade congênita a dor.





6- Quais as areas mais atingidas em casos de maus-tratos?

A pele aparece como a a área mais atingida, com lesões como equimoses, hematomas, arranhões, lacerações e queimaduras, nos seus mais variados níveis de gravidade.

7- Quais as caracteristicas das fraturas?

Estão presentes em cerca de 36% dos pacientes vítimas do abuso físico. Frente a suspeita, a radiografia completa do esqueleto deve ser solicitada, principlamente nas crianças menores de 2 anos, com o objetivo de avaliar lesões antigas, ja que a recorrência dos traumas é frequente.

8- Quando suspeitar de fraturas intencionais?

Fratura múltiplas , bilaterais ou em diferentes estágos de conolidação
Fraturas dos arcos costais abaixo dos dois anos
Fraturas espiralares
Deslocamentos Epifisários
Fraturas de mandíbula sem outras lesões que justifiquem.

9- Quais as carcterisicas da Sindrome do bebe sacudido?

A aplicaçãode sacudidas violentas n criança com até 2 anos é uma das forms mais graves de agressão, pelo risco de lesão cerebral. Pode desencadear hemorragias intracerebrais, sem que haja fratura de calota craniana.
Os sintomas vão desde alterções do nível da consciência, irritabilidade ou sonolência, convulsões, déficits motores, problemas respiratórios, hipoventilação, coma e, em muitos casos, morte.

sábado, 6 de dezembro de 2008

Dupla Osteotomia para a correção da deformidade tardia na Doença de Blount Infantil

Trabalho realizado no INTO-RJ
Dr Celso Rizzi
Dr Henrique Cruz

Embora na Doença de Blount, sua etiologia ainda não tenha sido determinada, a justificativa de uma inibição do crescimento da fise tibial medial proximal por aumento da pressão é bem aceita entre os vários autores. Esta inibição geraria um retardo na ossificação da epífise e metáfise tibial medial tendo como conseqüência a deformidade em varo. Uma outra teoria descrita para este retardo seria a ossificação endocondral anormal ou o fechamento prematuro da fise medial.

fig 1: Blount com desabamento do platô medial bilateral





Diante de tantas alternativas em casos avançados, propomos uma nova técnica cirúrgica e o nosso objetivo é de demonstrar seus resultados iniciais . Realizamos a dupla-osteotomia proximal da tíbia, conforme descrito por Langenskiold e Riska, porém a fixação é feita com um fixador externo monolateral AO monotubo, conforme proposto por Gaudinez associada a hemiepifisiodese percutânea do platô lateral da tíbia e da fíbula proximal.

fig 2: planejamento pré-op



Nosso estudo é retrospectivo e inclui 6 pacientes, sendo 2 com envolvimento bilateral, com idade média de 10 anos(8 a 12), todos do sexo feminino. Todos os pacientes foram tratados para doença de Blount infantil, no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), no período compreendido entre 2002 e 2007.

fig 3: pós op a dir e pré operatório a esquerda



Com a técnica descrita no trabalho corrigimos todas as deformidades em apenas um procedimento cirúrgico. Elevamos o platô tibial, corrigimos o varismo e a rotação interna. Apesar da correção do varismo não ter sido tão eficaz como em estudos anteriores, tanto a depressão do platô como o varismo tibial foram corrigidos paraa próximo do valor normal. A correção não completa do varismo se deve muito mais pela correção ineficiente no per operatório, do que pelo método, já que a correção inicial se manteve até o final da consolidação óssea, mostrando que o método de fixação é estável e permite mobilização e carga precoce.

fig 4 e 5: resultado clinico e radiológico final



Quando parar o uso do Pamidronato nas crianças e adolescentes com Osteogenese Imperfecta

Artigo comentado pelo Dr. Hamilton Cabral de M. Filho, do Departamento de Metabolismo Ósseo Mineral da SBEM

“Long-bone changes after pamidronate discontinuation in children and adolescents with osteogenesis imperfecta”.
Autores: Frank Rauch, Sylvie Cornibert, Moira Cheung, Francis H. Glorieux.
Revista: Bone 40 (2007) 821-827

Os pacientes com osteogenesis imperfecta grave (tipos III ou IV) têm sido tratados com pamidronato de sódio (PS) de acordo com protocolo estabelecido pelo dr. Glorieux. Neste protocolo o PS é administrado por via endovenosa em ciclos de 3 dias a cada 2, 3 ou 4 meses e na dose de 0,5; 0,75 ou 1,0 mg/kg/dia nos pacientes menores que 2 anos, entre 2 e 3 anos ou com mais de 3 anos, respectivamente. O PS deve ser diluído em SF (10 mL de soro para cada 1 mg de PS), sendo infundido em 4 horas. O PS é um aminobisfosfonato capaz de reduzir a atividade osteoclástica e de aumentar a atividade osteoblástica, além de conferir aos cristais de hidróxiapatita resistência à sua mobilização. Estes efeitos resultam em redução da modelação e da remodelação óssea. As crianças tratadas com PS têm apresentado melhora clínica, com redução das dores ósseas, melhores condições para deambulação e incremento da densitometria óssea. No entanto, não se sabe ainda por quanto tempo o tratamento com PS deve ser mantido, bem como os efeitos adversos do tratamento prolongado, uma vez que os bisfosfonatos podem reduzir a remodelação óssea para valores subnormais, interferindo com um importante mecanismo fisiológico de manutenção da qualidade do tecido ósseo.

Este artigo teve como objetivo a avaliação dos efeitos da suspensão do tratamento com PS sobre o rádio e a coluna lombar em pacientes com osteogenesis imperfecta. Foram avaliadas 23 crianças com osteogenesis imperfecta tipos I, III ou IV em tratamento com PS por período mínimo de 3 anos e que foram acompanhadas por pelo menos 18 meses após a suspensão do medicamento. Foram avaliadas a metáfise distal e a diáfise do rádio através de tomografia computadorizada periférica quantitativa, no momento da suspensão do PS e 18 meses após. A densidade mineral óssea lombar foi avaliada através de DEXA, também nos dois momentos.

Os pacientes (12 meninas e 11 meninos, idade média de 13,4 anos) haviam recebido PS em média por 5,8 anos. A suspensão do PS levou à redução significativa do conteúdo mineral ósseo (BMC) lombar, da área de projeção lombar e da densidade mineral óssea (BMD) areal lombar, avaliados através de DEXA. A suspensão do PS levou também à redução significativa do BMC da metáfise e da diáfise do rádio, da BMD volumétrica metafísária trabecular e total do rádio e da espessura cortical da diáfise do rádio, avaliados por meio da tomografia computadorizada periférica quantitativa. Nos pacientes onde a placa de crescimento do rádio distal estava fechada não houve mudança no BMC da metáfise do rádio, ao contrário da evidente redução encontrada nos pacientes com placa de crescimento aberta.

Os autores observaram que a suspensão do PS levou ao rápido declínio da massa óssea e da densidade na metáfise do rádio, nos pacientes ainda em crescimento. As mudanças observadas na metáfise radial foram mais pronunciadas do que as encontradas na diáfise radial ou na coluna lombar. A explicação para estes resultados pode residir no fato de que 18 meses após a suspensão do PS a diáfise ainda contém tecido ósseo formado durante a exposição do organismo ao PS, enquanto que a metáfise contém tecido ósseo formado mais recentemente e portanto sem a influência do PS. Nos pacientes onde o crescimento do rádio já havia se completado, o mesmo tecido ósseo foi avaliado tanto no momento da suspensão do PS quanto 18 meses após, justificando a ausente modificação dos parâmetros avaliados. Estas observações sugerem que, nos pacientes em crescimento, a administração prévia de PS tem pouco efeito sobre o tecido ósseo formado após a última infusão da droga. Portanto, nos ossos longos o efeito da suspensão do tratamento com PS depende intensamente da velocidade de crescimento. O tecido ósseo formado durante a ausência do tratamento com PS é mais frágil do que aquele que sofreu os efeitos do medicamento e com isso pode ser criada na interface metáfise – diáfise zona com maior fragilidade óssea, com predisposição para fraturas nesta região. Os autores acreditam que pode ser útil a manutenção do tratamento com PS até a conclusão do crescimento com a intenção de se evitar a criação de longos segmentos de tecido ósseo “não tratado” nas extremidades dos ossos longos, e sugerem que novos estudos são necessários para que esta questão seja melhor avaliada.

Acredito que este artigo traz grande contribuição a respeito de até quando tratar crianças e adolescentes com osteogenesis imperfecta com PS. Com base neste artigo, e até que outros confirmem ou não estes resultados, parece mais prudente manter o tratamento com PS nos pacientes com osteogenesis imperfecta grave (tipos III e IV) até o estabelecimento da altura final. Segundo discussão realizada em junho de 2007 em Montreal durante a “4th International Conference on Children’s Bone Health” foi sugerido que após quatro anos de uso do PS de acordo com o protocolo estabelecido pelo Dr. Glorieux, o PS pode ser administrado a cada 6 meses na dose de 1mg/kg/dia (3mg/kg/ciclo), até o estabelecimento da altura final.
Posted by admin on maio 21st, 2008 :: Filed under Endocrinologia Pediátrica, Metabolismo Ósseo
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segunda-feira, 3 de novembro de 2008

O que você deve saber sobre Pé Plano ( pé chato )



Pais normalmente são preocupados com o desenvolvimento dos pés planos em crianças e adolescentes. Sapatos especiais, palmilhas, cunhas ou exercicios não desenvolvem o arco longitudinal no pé da criança que possua pé plano flexível.

Você sabia que uma em cada 5 crianças nunca irão desenvolver o arco plantar!

A maioría dos adultos que possuem pés planos não apresentam dor!

Normalmente as crianças menores que 4 anos que não tenham desenvolvido o arco longitudinal sua deformidade esta relacionado a frouxidão ligamentar, que é constitucional na infância. Por isso quando estão de pé o arco é achatado ou plano, e quando estão na ponta dos pés ocorre a formação normal do arco.



Você sabia que o uso de palmilhas embaixo do arco de um pé palno flexível pode levar a um desconforto e mesmo dor, além de ser um desperdicio de dinheiro.



Os médicos estão mais preocupados no pé plano quando existe dor, rigidez ou grande deformidade.

A preocupação é maior quando o arco é muito elevado pois nesse caso a dor futura é mais provável.

sábado, 1 de novembro de 2008

Mucopolissacaridoses

As Mucopolissacaridoses ( MPS ) são um grupo de doenças genéticas e hereditárias, clinicamente heterogêneo, causadas por erros inatos do metabolismo. Dentre os vários tipos, apenas o tipo II – Síndrome de Hunter – tem padrão de herança ligado ao X enquanto as demais são autossômicas recessivas. A incidência média de portadores de MPS é de uma nova criança para cada 25.000 nascimentos.
Nas MPS ocorre a deficiência ou a ausência completa de enzimas que digerem as substâncias também chamadas Glicosaminoglicanos (GAGS), antigamente conhecidas como mucopolissacarídeos, e que deram origem então ao nome da doença. O termo mucopolissacaridose foi introduzido em 1952 por Brante, o qual verificou, no fígado de pacientes falecidos e com doença de Hurler, grande quantidade de material contendo hexosamina, ácido úrico e sulfato. As enzimas ausentes têm como função a degradação dos mucopolissacarídeos no lisossomo da célula.
Os GAGS são moléculas formadas por açúcares, que se ligam a uma proteína central, absorvem grande quantidade de água, e adquirem uma consistência mucóide, viscosa, o que garante a essa estrutura uma função lubrificante e de união entre os tecidos, permitindo por exemplo o movimento das articulações do corpo. Quando os GAGS não são digeridos corretamente, devido à deficiência de alguma enzima, eles ficam depositados no interior dos lisossomos e acabam por serem eliminados pela urina.
As manifestações clínicas das MPS variam de acordo com a enzima que está em falta no portador da doença e pelo tipo de substância que é acumulada pelo organismo.

Diagnóstico
O diagnóstico das mucopolissacaridoses deve ser baseado em testes urinários e hematológicos. A urina normal contém pequena quantidade de mucopolissacarídeos (3 a 15 mg em 24 horas).
Existem várias técnicas de se isolar os GAGS na urina do paciente. Métodos eletroforéticos estão entre os mais utilizados na identificação qualitativa dos mucopolissacarídeos urinários. Heparan sulfatase, dermatan sulfatase e keratan sulfatase são os mucopolissacarídeos que se acumulam e são excretados através da urina.
Também são feitos cultivos enzimáticos de células de tecidos, método que teve início em 1965 com Danes & Bearn. Eles constataram que o cultivo de fibroblastos de pacientes com síndrome de Hurler e Hunter poderiam ser diferenciados dos demais, através do desenvolvimento de grânulos metacromáticos róseos, se corados com azul-de-toluidina. Mais sensível que o teste da metacromasia, é o teste da dosagem de mucopolissacarídeos sulfatados, com o sulfato marcado com enxofre radioativo. Pacientes com a Síndrome de Hurler e Hunter acumulam radioatividade em maior quantidade do que células normais.
O diagnóstico pré-natal também pode ser realizado através do cultivo de células do líquido amniótico ou pelo estudo das vilosidades coriônicas através da amniocentese.

MPS tipo I

A Síndrome de Hurler é uma doença caracterizada pela deficiência de alfa-L-iduronidase, que é transmitida de forma autossômica recessiva. Não existe uma predominância de sexo. Os aspectos clínicos encontrados no paciente dependerão do percentual de deficiência enzimática, variam desde uma forma leve - Síndrome de Scheie, passando por uma forma intermediária - Síndrome de Hurler-Scheie e indo até uma forma grave – Síndrome de Hurler.
A análise dos glicosaminoglicanos (heparan sulfato e dermatan sulfato) na urina foi o primeiro método disponível para diagnosticar MPS I; esse método continua útil como teste de pesquisa preliminar. No entanto, agora o diagnóstico definitivo é estabelecido por testes enzimáticos que utilizam substratos fluorescentes específicos para a alfa-L-iduronidase (Hall e outros, 1978; Kresse e outros, 1982; revisão feita por Neufeld e Muenzer, 1995, 2001). Em geral usam-se fibroblastos cultivados, leucócitos ou plasma.
As manifestações clínicas não são evidentes ao nascimento em decorrência de que apenas após o acúmulo de mucopolissacarídeos surgem as alterações patológicas. A idade média do diagnóstico é de aproximadamente nove meses de vida. O defeito enzimático provoca o acúmulo de dermatan e heparan sulfato, sendo esse último em menor quantidade .
Inicialmente surgem as deformidades na face e o alargamento do crânio. Os dentes são mal formados e distantes entre si. A língua é grande e a boca fica entreaberta. A respiração bucal é sempre presente devido ao estreitamento nasofaríngeo provocada pelas adenóides alargadas. A apnéia do sono pode levar a morte por obstrução das vias aéreas.
A opacificação da córnea associada a uma progressiva degeneração da retina leva a cegueira.
A caixa torácica é deformada, e o abdome é protuso, devido principalmente a hepatoesplenomegalia. Cifose toracolombar pode ser visualizada antes dos 6 meses e ser um dos primeiros sinais de doença.
As contraturas em flexão e o genu valgo são observados nos membros inferiores associados normalmente à baixa estatura Às mãos são pequenas e largas.
O retardo mental é consistente com a doença e progressivo. A disfunção valvular do miocárdio pode acarretar uma falência múltipla progressiva.
As deformidades vertebrais se iniciam nos primeiros meses de vida. Entre um e dois anos a cifose toracolombar se torna bem pronunciada. No exame radiológico se observa um “bico” na região antero-inferior do corpo vertebral, que é diferente da projeção central em forma de língua visualizada na Síndrome de Mórquio. Hipoplasia do odontóide e instabilidade atlantoaxial podem ser vistas na Síndrome de Hurler.
A pélvis apresenta acetábulos displásicos podendo estar associados à luxação do quadril. A ossificação epifisária do fêmur proximal é atrasada. Ossos longos são largos em sua porção diafisária. O úmero é pequeno e espesso, os metacarpos são afilados proximalmente e as falanges curtas e largas.


MPS tipo II

A Síndrome de Hunter é uma rara doença de transmissão ligada ao sexo de forma recessiva. Causada pela deficiência da enzima Iduoinato sulfatase. Todos os portadores são do sexo masculino. Várias mutações já foram descritas na Síndrome de Hunter o que acarreta uma grande variabilidade fenótica.
Portadores de MPS tipo II excretam grandes quantidades de heparan sulfato e menores quantidades de dermatan sulfato na urina.
As diferenças clínicas são a ausência de opacificação da córnea e a ausência de cifose toracolombar. O retardo mental se inicia tardiamente e de uma forma mais lenta que na Síndrome de Hurler.
As alterações radiológicas são semelhantes a da Síndrome de Hurler mas menos severas.

MPS tipo III

A Síndrome de Sanfilippo é um grupo de quatro deficiências enzimáticas de transmissão autossômica recessiva. Todas levam a incapacidade de metabolizar heparan sulfato.
Exames de rotina podem falhar apesar da grande quantidade de heparan sulfato excretado na urina do paciente. O acúmulo de heparan sulfato nos lisossomos leva a grave degeneração do sistema nervoso central.
É manifestada por progressivo retardo mental combinado com hiperatividade e comportamento agressivo. Os sintomas iniciais em 56% dos casos esta ligada ao atraso ou regressão da linguagem.
Opacificação da córnea e cadiomiopatia são raras. Hepatoesplenomegalia, deformidades esqueléticas e baixa estatura são mais leves que na Síndrome de Hurler.

MPS tipo IV

A Síndrome de Morquio é de transmissão autossômica recessiva causada pela deficiência da enzima N-acetilgalactosamina-6-sulfatase, que é responsável pela degradação de keratan sulfato e condroitina-6-sulfato. A incidência de novos casos é de um para 76.000 nascimentos.
O diagnóstico é feito através da positividade do teste na urina para keratan sulfato. Existem formas leves que podem ser negativas ao exame de urina e terem seu diagnóstico atrasado, neste caso o diagnóstico diferencial com Displasia Espôndilo Epifisária é muito difícil.
Normalmente são crianças normais ao nascimento mas de pequena estatura. O diagnóstico é feito em média entre os 12 a 18 meses de vida. Não afeta o intelecto, diferente de outras Mucopolissacaridoses.
Dentre as alterações ortopédicas, a cifose toracolombar pode ser a primeira deformidade notada pelos pais. A criança também apresenta nanismo e genu valgo. O pescoço é curto. O abdome pode ser protuso mas não as custa da hepatoesplenomegalia.
Frouxidão ligamentar é uma alteração comum na Síndrome de Morquio, diferente das outras Mucopolissacaridoses, onde a rigidez articular é regra. Pés planos e tornozelos valgos podem estar presentes.

Fig 1: paciente portadora de Sind. de Morquio



As alterações radiológicas na Síndrome de Morquio são bem distintas. Os corpos vertebrais em região torácica e lombar são ovóides na infância, mas se tornam achatados com o desenvolvimento. O bico central em forma de língua é bem evidente na transição toracolombar. Hipoplasia ou a ausência de odontóide são característicos.
A Síndrome de Morquio é a mais comum das Mucopolissacaridoses a produzir instabilidade na coluna cervical. Hipoplasia de odontóide é presente em 100% dos pacientes.

MPS tipo VI

A Síndrome de Maroteaux-Lamy é muito rara e ocorre em decorrência da ausência da enzima arilsufatase B. Tem a forma de sua transmissão, como em outras Mucopolissacaridoses, a autossômica recessiva. Ocasiona o acúmulo de dermatan sulfato.
Normalmente os sinais surgem entre os dois a três anos de idade quando deformidades ósseas se tornam aparentes. Dentre elas o encurtamento do tórax e dos membros, genu valgo, cifose lombar e o pectus carinatum. Opacificação da córnea e hepatoesplenomegalia estão presentes.
As deformidades ósseas são semelhantes à Síndrome de Hurler, mas a inteligência é normal.

Fig 2: paciente portador de Maroteaux-Lamy

Avaliação da relação entre o índice de massa corporal elevado - Obesidade, e os maiores graus de Epifisiólise do Quadril pela classificação de Boyer

publicada: Revista Orto&Trauma, jan/2008

Autores
Rodrigo de Farias Cardoso
Médico do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO);
Celso B. Rizzi Jr.
Orientador do INTO;

A epifisiólise é uma das patologias que comumente acomete
o quadril do adolescente, com incidência de 10,8
para cada 100 mil crianças avaliadas nos serviços de
ortopedia dos EUA, sendo mais prevalente nos meninos(1, 3,
4). A etiologia exata do deslizamento permanece desconhecida,
porém parece estar relacionada com traumas, fatores
inflamatórios, distúrbios endócrinos e mecânicos como
obesidade(6).
Estudos em cadáveres sugeriram aumento da força que
atua na fise, levando a maior índice de escorregamentos
em obesos, o que torna a obesidade fator de risco para
epifisiólise em pacientes com peso acima do percentil 90.
Lorder descreveu que 63% das crianças investigadas por ele
estavam acima do percentil 90. Kelsey achou 49% nos seus
estudos; já Brenkel encontrou 73%, mostrando alta taxa de
obesos com escorregamento fisário.
Uma maneira de avaliar obesidade em crianças é usando
o índice de massa corporal (IMC). Esse índice é calculado
pelo peso em quilogramas sobre altura em metros ao quadrado(
4, 7, 8). O IMC é colocado na tabela do National Center
for Health Statistics (NCHS) por idade, para achar o percentil
no qual a criança se encontra.
A epifisiólise pode ser classificada por vários métodos:
pelo tempo de evolução da doença, por ser
estável ou instável, ou pelo grau de escorregamento
da epífise. Southwick foi quem descreveu que o deslizamento
da epífise deve ser medido por intermédio do
ângulo cervico e diafisário no perfil.
Boyer propôs uma classificação que mede a diferença
dos ângulos de Southwick na radiografia
em incidências ântero-posterior (AP) e em perfil entre o
lado doente e o são, para avaliar o grau de deslocamento
epifisário. Esse é classificado em leve, moderado e grave,
sendo importante em relação ao prognóstico da lesão que
evolui para osteoartrose.

Objetivo
Avaliar a relação entre IMC elevado em pacientes com
epifisiólise e o maior grau de escorregamento epifisário do quadril.

Fig 1. Obesidade

Material e métodos
O trabalho consiste em um estudo retrospectivo com
pacientes do ambulatório de ortopedia infantil do INTO
entre 2002 e 2007. Foram analisados os prontuários e as
radiografias dos portadores de epifisiólise. Todos os pacientes
foram medidos, pesados e tiveram seu IMC calculado,
sendo avaliados segundo os gráficos do NCHS por idade.
Foram depois estratificados em quatro grupos de acordo com seus percentis: um grupo com percentil < 5, que é o
subpeso para idade; outro grupo do percentil 5 a 85, que é
o normal; outro que vai do percentil 85 ao 95, que são os
com sobrepeso; e o grupo acima do percentil 95, considerados
obesos.
Todas as radiografias pré-operatórias foram analisadas
pelo método de avaliação do ângulo de Southwick(10) e depois
distribuídas pela classificação de Boyer(11). Essa classificação
leva em consideração a diferença da medida dos
ângulos de Southwick(10) em AP e o perfil entre o quadril
afetado e o normal. Assim, uma diferença de 30° ou menos
é classificada como deslizamento leve; de 30° a 50°, como
deslizamento moderado; e diferença > 50°, como deslizamento
grave. Depois de terem suas radiografias analisadas,
os pacientes serão encaixados nos grupos em relação ao
IMC no percentil para sua idade.
Todos os pacientes do INTO foram tratados cirurgicamente,
com fixação in situ ou com osteotomias. O critério
de inclusão para o trabalho foi ser portador de lesão unilateral
no quadril, para que a classificação de Boyer pudesse
ser empregada, já que ela compara o quadril doente com
o são. Foram excluídos os indivíduos que já apresentaram
lesão bilateral na primeira consulta do ambulatório.

Resultado
De 60 pacientes analisados, 43 foram incluídos no estudo.
Os 17 excluídos possuíam epifisiólise
bilateral já na primeira consulta, não sendo possível
determinar o desvio da cabeça pela classificação de Boyer.
Foram avaliados 25 meninos e 18 meninas, com maior
incidência na faixa etária entre 12 e 13 anos, como mostra
a Figura 3. O quadril esquerdo foi o mais acometido, com
28 casos (65,1%), e o direito com 15 (34,9%). Do total de
pacientes, 26 (60,4%) eram obesos; 12 (28%) apresentavam
sobrepeso; cinco (12%), peso normal; e nenhum, subpeso.
Em relação ao grau de desvio epifisário segundo Boyer, 17
(40%) apresentaram desvio leve; 13 (30%), moderado e 13
(30%), grave. Dos pacientes com desvio grave apenas oito
(18,6%) eram obesos; dois (5%) apresentavam sobrepeso e
três (7%) estavam dentro da faixa de normalidade.

Fig 2 e 3. Epifisiólise do Quadril Bilateral e o Tratamento cirúrgico.



Discussão
A obesidade infantil vem aumentando gradativamente
no mundo nas últimas duas décadas, principalmente nasáreas urbanas(12). O IMC foi o método escolhido para quantificar
os índices de obesidade no nosso estudo por ser
barato, simples e de fácil reprodução clínica(12, 13), facilitando
a classificação para os percentis em relação à idade das
crianças, segundo a tabela dos Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) (Figuras 3 e 4 e Tabela 1). Freedman
et al. verificaram que 4% das crianças americanas encontram-
se no índice de obesidade extrema(14), com IMC para
idade no percentil ≥ 99 e risco aumentado para patologias
relacionadas com a obesidade. Comprovamos que o IMC
pode ser utilizado com certa acurácia para avaliar obesidade
na população infantil.
Existem controvérsias em relação à utilização do IMC
para avaliação do índice de obesidade em crianças. Pietrobelli
et al. fizeram um estudo comparando o IMC e a absortometria
de raios X de dupla energia, para estimar a massa
gorda total em crianças(3). O estudo mostrou que o IMC
possui uma grande variável quando utilizado para comparar
grupos de diferentes faixas etárias.
Vários estudos demonstraram que IMC elevado é fator
de risco para epifisiólise(6). Em nosso estudo 88% dos pacientes
encontravam-se no grupo com risco para obesidade
ou no de obesos. Os trabalhos de Manoff et al. apresentaram
95,3% dos pacientes no grupo de obesos ou com risco
de obesidade(15), assim como Poussa et al. verificaram que
pacientes com epifisiólise possuem níveis de IMC estatisticamente
elevados(9).
Lorder et al. avaliaram os fatores predisponentes a desvios
graves na epifisiólise, verificando que somente o tempo
de evolução e a idade dos pacientes apresentavam significância e não encontrando nenhuma relação com o alto índice
de IMC(16). Nossos pacientes obesos não tiveram maior
incidência de deslizamentos epifisários graves, apresentado
distribuição equilibrada em relação ao grau de deslizamento.
Como a literatura mundial, nosso estudo mostrou que
obesidade é fator de risco para epifisiólise, independente
do grau de escorregamento.
Conclusão
Concluímos que IMC elevado com percentil > 95 é fator
de risco para epifisiólise, mas não influencia um maior
grau de deslizamento epifisário, segundo a classificação de
Boyer.

Referências
1. KELSEY, J.L.; KEGGI, K.J.; SOUTHWICK, W.O. The incidence and distribution
of slipped capital femoral epiphysis in Connecticut and Southwestern United
States. J Bone Joint Surg [Am], v. 52, p. 1203-16, 1970.
2. KREBS, N.F.; JACOBSON, M.S. American Academy of Pediatrics Committee
on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics, v.
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3. PIETROBELLI, A.; FAITH, M.S.; ALLISON, D.B. et al. Body mass index as a
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4. STYNE, D.M. Childhood and adolescent obesity: prevalence and significance.
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5. KUCZMARSKI, R.J.; OGDEN, C.L.; GRUMMER-STRAWN, L.M. et al. CDC
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6. LODER, R.T. The demographics of slipped capital femoral epiphysis. An
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7. New York City Department of Mental Health and Hygiene. NYC Vital
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8. DANIELS, S.R.; KHOURY, P.R.; MORRISON, J.A. The utility of body mass
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11. BOYER, D.; MICKELSON, M.; PONSETI, T. Slipped capital femoral
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12. ROSNER, B.; PRINEAS, R.; LOGGIE, J. et al. Percentiles for body mass
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13. DANIELS, S.R. et al. The utility of body mass index as a measure of
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14. FREEDMAN, D.S.; DIETZ, W.H.; SRINIVASAN, S.R. et al. Cardiovascular
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105, 2006.

domingo, 19 de outubro de 2008

Alongamento do Calcâneo para Tratamento do Pé Plano Valgo Neurológico

O arco longitudinal normal se desenvolve na maioria das crianças entre os três e os cinco anos de idade, mas em 4% da população o pé plano persiste até os 10 anos(10,17).
Esta diminuição da altura do arco longitudinal plantar é genericamente chamada de pé plano. Se a depressão do arco é acompanhada de eversão do retropé e abdução do antepé, denomina-se de pé planovalgo(10).
O pé plano valgo adquirido de origem neurológica é mais comumente encontrado nos casos de Paralisia Cerebral do tipo Diplegia espástica. Na Mielomeningocele também podemos encontrar com frequência pacientes com esta deformidade(20).
O trabalho com maior seguimento de bons resultados para o tratamento do pé plano valgo foi escrito por Evans(6), utilizando como técnica a osteotomia de alongamento da coluna lateral do pé. Entretanto, Evans(6) acreditava que não conseguiria os mesmos bons resultados em pacientes com desequilíbrio muscular, por isso contraindicava este procedimento cirúrgico para pacientes com Paralisia Cerebral (PC) e Mielomeningocele.
Foi apenas após o trabalho escrito por Mosca em 1995(12), que esta técnica se popularizou e se difundiu entre os ortopedistas.



As indicações parar osteotomia de alongamento do calcâneo, ou para qualquer procedimento corretivo nos pés planos valgos, devem ser limitadas aos pacientes que não obtiveram melhora com tratamento conservador e aos que apresentam dor, calosidades e/ou ulcerações sob o tálus que esteja fixo em flexão plantar. Deve se ter em mente, que estes pacientes também podem apresentar contratura associada do tendão de Aquiles, os quais devem ser alongados de forma simultânea(13).
A osteotomia posterior de deslizamento medial do calcâneo pode melhorar a aparência clínica do valgo do retropé, mas não corrige a deformidade do complexo articular subtalar(13).
Andreacchio(2), defende a técnica de osteotomia de alongamento em relação à artrodese subtalar quando a deformidade é moderada e flexível, pois preserva a mobilidade do pé. A presevação da mobilidade da articulação subtalar, segundo os autores, reduz a progressão futura para uma artrose degenerativa. Os autores advogam a técnica cirúrgica de artrodese para os casos de pacientes não deambuladores, com deformidade severa e com deformidades anatômicas associadas.




REFERÊNCIAS

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3. Bordelon R.L. Flat foot in children and young adults. In: Mann RA, Coughlin MI. Surgery of the foot and ankle. St. Louis: Mosby: 717-41, 1993.
4. Bosmajian J.V., Stecko G. The role of muscles in arch support of the foot: An electromyography assessment study. J Bone and Joint Surg; 45(A): 1184-90, 1963.
5. Danko A.M., Allen B.J., Pugh L.B.S., et al. Early graft failure in lateral column lengthening. J Pediatric Orthop; 24(6): 716-720, 2004.
6. Evans D., Wales B. Calcaneo-valgus deformity. J Bone and Joint Surg [Br]; 57(B): 270-278,1975.
7. Faria J, Galvão S., Ramos P., et al. O tratamento cirúrgico do pé valgo pela técnica do alongamento do calcâneo. Rev Bras Ortop; 36(6): 201-204, 2001.
8. Galvão S: “Pé plano valgo”. In Ortopedia e traumatologia: Princípios e prática. São Paulo, Artmed, 521-530, 2003.
9. Jeray K.J., Rentz J., Ferguson R.L. Local boné-graft technique of subtalar extraarticular arthrodesis in cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 18: 75-80, 1998.
10. Lima A.L., Araújo C., Lima C.L.A. Pé plano valgo e navicular acessória. Clínica ortopédica; 4(3): 541-550, 2003.
11. Miranda R.M., Peres A.E., Torres J.M. Tratamento cirúrgico do pé plano valgo: técnica pessoal. Rev Bras Ortop; 28(6):417-421, 1993.
12. Mosca V.S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot: Results in children who had severe symptomaticflat foot and skewfoot. J Bone and Joint Surg [Am]; 77: 500-512, 1995.
13. Mosca V.S., Fucs P.M.M.B.: “Pé plano flexível e coalizão tarsal”. In: Atualização em conhecimentos ortopédicos: pediatria. São Paulo, ed. Atheneu, 245-251, 2002.
14. Ragab A.A., Stewart S.L., Cooperman D.R. Implications of subtalar joint anatomic variation in calcaneal lengthening osteotomy. J Pediatric Orthop; 23(1), 79-83, 2003.
15. Saltzman C.L., Fehrle M.J., Cooper R.R., et al. Triple arthrodesis: Twenty-five and fourty-four year average follow-up of the same patients. J Bone and Joint Surg [Am];
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16. Schnepp J. Pied plat valgus statique. In: Encyclopédie medico-chirurgicale 14110 A. Paris, Editions Techniques, 1986.
17. Staheli L.T., Chew D.E., Corbett M. The longitudinal arch: A survey of eighty hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J Bone and Joint Surg [Am]; 69A: 426-8, 1987.
18. Sullivan J.A. Pediatric flat foot: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg;
44:53, 1999.
19. Tachdjian M.O. Flexible pes planovalgus (flat foot). In: The child’s foot. Philadelphia, WB Saunders, 556-97, 1985.
20. Tachdjian M.O. “Sistema neuromuscular: O pé e o tornozelo”. In: Ortopedia pediátrica. São Paulo, Manole, p.1693,1995.
21. Tenuta J., Shelton Y.A., Miller F.: Longterm follow-up of triple arthrodesis inpatients with cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 13: 713-716, 1993.
22. Theologis T.N., Gordon C., Benson M.K. Heel seats and shoe wear. J Pediatric Orthop; 14: 760-762, 1994.

quarta-feira, 15 de outubro de 2008

Pseudo-artrose congênita da clavícula: relato de caso



Trabalho publicado na Revista Orto & Trauma
volume 5 - Edição Junho 2008 / INTO
Autores:
1- Celso B. Rizzi Jr.
Coordenador do Centro da Criança e do Adolescente do Instituto Nacional de
Traumatologia e Ortopedia (INTO)
2- Romildo Merçon Amorim
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP)
3- Tatiana Araújo Cócaro
Acadêmica do quinto ano da Escola de Medicina da Fundação Técnico-EducacionalSouza Marques (FTESM)

A pseudartrose congênita da clavícula (PCC), caracterizada
por ausência de tecido ósseo no
terço médio desse osso, foi descrita pela primeira
vez por Fitzwilliams, em 1910.
O acometimento bilateral é extremamente raro. Em
1990, Russo e Mafulli publicaram provavelmente o sétimo
caso; em 1999, o oitavo foi relatado por Padua et al.(8). Recentemente,
em 2001, Molto et al.(6) publicaram o nono.
Assim, pode-se eventualmente considerar que este estudo
provavelmente inclui-se entre os 10 pioneiros referentes
a essa afecção.
A PCC é o resultado da falha no desenvolvimento
embrionário da clavícula. Sabe-se que a clavícula é o primeiro
osso longo a se ossificar. Surge durante a quinta e
a sexta semana embrionária, no mesênquima condensado
(ossificação intramembranácea), a partir de dois centros
primários, destinados ao corpo e à extremidade acromial.
O centro secundário, de origem cartilaginosa, surge do
meio da extremidade esternal da clavícula e faz sua aparição
até os 24 anos de idade. A deformidade resulta de
uma interrupção do processo de ossificação e da falta
de formação de uma ponte óssea entre os dois centros
primários dessa ossificação.
Existem muitas teorias sobre a etiologia da afecção,
portanto a sua origem ainda é considerada obscura. Entre
as teorias destaca-se a falha na coalescência dos centros
de ossificação e na posição intra-uterina do feto. Outra
que merece destaque é a teoria de Lloyd-Roberts et al.(5),
que versa sobre a relação entre a pulsação da artéria subclávia
e o desenvolvimento do corpo da clavícula.
A deformidade é primariamente estética, pois, durante
o desenvolvimento, aparece um aumento do relevo no
nível da PCC. Alguns pacientes podem relatar disfunção
do ombro e dor de pequena intensidade. Nenhuma doendoença
sistêmica é, aparentemente, associada a essa condição,
embora existam relatos isolados da presença de coxa
vara infantil e de uma deformidade análoga produzida na
disostose cleidocranial.
O diagnóstico é fundamentado nas análises clínica e
radiográfica. Ele se dá em diferentes idades da primeira
infância, dependendo do momento em que se apresenta o
aumento do relevo ósseo, cuja expectativa é de evolução
com a faixa etária. O diagnóstico radiográfico é feito a
partir de análises de incidências próprias para o estudo
da clavícula, em que se identifica a ausência na continuidade
óssea do corpo desse osso.
O presente trabalho descreve um caso de PCC diagnosticado,
bilateralmente, em uma criança de 3 anos de idade.

Relato do caso
D. N. T., 3 anos de idade, sexo feminino, branca, compareceu
à consulta médica, em fevereiro de 2006, acompanhada
do responsável, que referiu aumento do relevo
no terço médio correspondente às clavículas da menor, o
qual foi notado há aproximadamente dois meses. Na ocasião
não houve menção à ocorrência de trauma local.
No exame físico identificou-se pequeno aumento
do relevo referente às clavículas. Em nenhum momento
do exame a criança relatou dor ou qualquer manifestação
que evidenciasse a presença desse sintoma. Não
se verificaram crepitações, e todos os movimentos dos
ombros estavam íntegros e com amplitude dentro dos
valores normais. A força muscular estava preservada,
sem qualquer evidência de diminuição nos dois lados.
Foram solicitadas radiografias das clavículas,
quando então ficou clara a descontinuidade óssea bilateral.





Considerando a ausência de sintomas, exceto a pequena
alteração no relevo cutâneo, optou-se pela conduta
expectante. Os familiares foram orientados quanto à
necessidade de avaliações periódicas, quando então os diversos
parâmetros do exame físico seriam reanalisados.

Comentários

A PCC é uma condição incomum, sendo o envolvimento
bilateral extremamente raro. Acomete principalmente
o sexo masculino, com poucos casos registrados
na literatura mundial. Em geral incide apenas no lado direito,
mas eventualmente pode ser bilateral.
Existem algumas teorias acerca da ocorrência da
pseudartrose da clavícula e a causa pela qual o lado
esquerdo nunca é afetado isoladamente. A teoria vascular,proposta por Lloyd-Roberts et al.(5), explicaria os
casos que acometem o lado direito devido ao posicionamento
da artéria subclávia demasiadamente alta e
em íntimo contato com o corpo imaturo da clavícula.
As condições bilaterais poderiam ser elucidadas pela
publicação de Hirata et al.(4) que refere o desenvolvimento
de dois centros primários de ossificação para
a clavícula, fato enfatizado por Moore(7). No entanto
continua sendo consenso na literatura que a etiologia
é um enigma.
Outro aspecto controverso nessa discussão é a
forma ideal de tratamento da afecção. Operar ou não
operar? A esse respeito cabe lembrar que a fusão espontânea
dos centros de ossificação nunca ocorre, e
que a única forma para reconstituir a continuidade
anatômica da clavícula é a cirúrgica.
Autores como Hirata et al.(4), Cadilhac et al.(1) e Gomez-
Brouchet et al.(2), entre outros, todos com publicações
de casos relativos à clavícula direita, defendem
o tratamento cirúrgico. Outros são contra essa modalidade
de tratamento, sobretudo na forma bilateral, a
menos que sintomas como dor e disfunção do ombro
ocorram. Embora não se possa dizer que a técnica
operatória disponibilizada seja complexa, as possíveis
complicações que lhe são inerentes reforçam o ponto
de vista de autores conservadores como Toledo e MacEwen, em 1979. Acrescenta-se a essa percepção, sob
o nosso ponto de vista, a relevância da manutenção
da simetria entre os ombros em todos os aspectos da
função e da anatomia.
A solução cirúrgica visa possibilitar a realização de
esforços físicos com os membros superiores acometidos
no decorrer da vida, além de atenuar a dor, caso
esteja presente. Recomenda-se que a cirurgia seja realizada
entre os 3 e os 6 anos de idade, com o objetivo
de obter uma aparência mais simétrica durante o desenvolvimento
do cíngulo peitoral. A técnica cirúrgica
preconizada é a da redução aberta com enxerto autólogo
do ilíaco e fixação metálica interna. A consolidação
pode ser obtida em um curto período de tempo,
conforme demonstraram Molto et al.(6).
Considerando a bilateralidade e a ausência de sintomas
objetivos, para casos como o da nossa paciente
adotamos a conduta expectante, incluindo avaliações
periódicas, e, caso houvesse dor, alteração da força ou
do arco de movimentos isolados ou concomitantes,
reavaliaríamos uma possível mudança na abordagem
terapêutica.
Conclusão
Tendo-se em conta a extrema raridade da apresentação
bilateral da PCC, entendemos que a abordagem
expectante é a conduta adequada, no presente momento,
para o caso apresentado.

Referências

1. CADILHAC, C. et al. Congenital pseudoarthrosis of clavicle: 25
chidhood cases. JBJS(Br), v. 84 B, suppl. I, p. 24, 2002.
2. GOMEZ, B. A. et al. Congenital pseudoarthrosis of clavicle: a
histopathological study in five patients. JPO B, v. 13, p. 399-401, 2004.
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ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. p. 182.
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the clavicle. Histologic examination for the etiology of the disease.
Clin Orthop, v. 315, p. 242-5, 1995.
5. LLOYD, R. G. C; APLEY, A. G.; OWEN, R. Reflections upon the
etiology of congenital pseudoarthrosis of the clavicle. J Bone Joint Surg (Br), v. 57, p. 24-9, 1975.
6. MOLTO, L. et al. Pseudoarthrosis of the clavicle: a proposal for
early surgical treatment. J Pediatr Orthop, v. 21, n. 5, p. 689-93.
7. MOORE, K. L.; DALLY, A. F. Anatomia orientada para clínica. 4. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 593-4.
8. PADUA, R. et al. Bilateral pseudoarthrosis of the clavicle: report
of a case with clinical, radiological and neurophisiological evaluation.
Acta Orthop Belg, v. 65, p. 372-5, 1999.
9. RUSSO, M. T. P; MAFULLI, N. Bilateral pseudoarthrosis of the
clavicle. Arch Orthop Trauma Surg, v. 109, p. 177-8, 1990.
10. TESTUT, L. Traité D`anatomie humaine. Paris: Octave Doin, 1904. p. 264.

terça-feira, 14 de outubro de 2008

Estudo da consolidação óssea de fraturas e osteotomias em crianças com Osteogenesis Imperfecta em uso de Pamidronato.

Camila Bedeschi Rego de Mattos – R1 - INTO

INTRODUÇÃO:
O uso de Pamidronato causa uma diminuição da dor óssea crônica, aumenta a densidade óssea vertebral, a espessura da cortical, o volume do osso trabecular, devido ao maior número (e não espessura) de trabéculas1. Não há consenso atual sobre quanto tempo deve ser administrado, é temido um efeito que diminui a atividade de remodelação óssea durante o crescimento, o que pode acumular resíduos de placa fisária em osso trabecular. Cartilagem calcificada leva a uma maior densidade mineral e por isso contribui para a melhora dos resultados de densitometria, porém o osso pode ficar menos resistente a fraturas do que um osso normal. A menor taxa de remodelação também pode atrasar o restabelecimento do osso após lesões, tais quais as criadas pelas osteotomias. Isto pode levar o aumento da dor no local afetado e procedimentos cirúrgicos extras. Alguns trabalhos recentes sugerem que o pamidronato seja suspenso num período de 4 meses após o procedimento cirúrgico para melhorar a atividade de remodelamento no local da osteotomia1. Porém, esta ainda não é uma conduta tomada nos centros que acompanham crianças quem usam pamidronato no Brasil.

MÉTODO:
Foram analisadas radiografias de 26 crianças e adolescentes (10 meninos e 16 meninas) com Osteogenesis Imperfecta moderada a severa, que são acompanhadas no ambulatório de Ortopedia Pediátrica do INTO/MS do ano de 2003 a 2008. A distribuição dos tipos de OI são tipo I, N=2; tipo III, N=15; tipo IV, N=9.Todos os pacientes em questão faziam uso de pamidronato intravenoso.
Foram analisados 26 pacientes, com um total de 17 osteotomias de Sofield e 13 fraturas de membros.

fig 1:Retardo de consolidação pós fratura com deformidade.



As radiografias foram analisadas restropectivamente em setembro de 2008 pelo co-autor e autora. Foram consideradas consolidadas as fraturas que possuírem pelo menos 3 corticais em duas incidências radiográficas (ântero-posterior e perfil). Atraso na consolidação foi diagnosticado quando havia linha de fratura parcialmente visível 12 meses após o evento. As fraturas foram tratadas com imobilização, uso aparelho gessado ou tratamento cirúrgico.

RESULTADOS:
Das 13 fraturas, 11 (84,6%) consolidaram dentro do tempo considerado no estudo. Houve atraso na consolidação em 2 (15,3%) das fraturas. O retardo na consolidação ocorreu em um menino e uma menina com idades de 5 anos OI tipo III e 11 anos OI tipo IV, respectivamente.
Das 17 osteotomias analisadas, 13 (76,4%) consolidaram dentro do tempo considerado no estudo, enquanto 4 (23,5%) evoluíram com atraso na consolidação. O retardo da consolidação ocorreu em um menino de 9 anos OI tipo III e quatro meninas de 5, 8 e 13 anos OI tipo III, IV e III, respectivamente.

fig 2: Retardo de consolidação pós cirurgico.


A consolidação de fraturas e osteotomias pode ser influenciada pela duração e timing do tratamento com pamidronato, mobilidade do paciente e a supressão de turnover ósseo durante a terapia.

CONCLUSÃO:
O estudo realizado sugere que há maior porcentagem de atraso de consolidação em osteotomias em relação ao tempo de consolidação de fraturas em pacientes com osteogenesis imperfecta em uso de pamidronato, porém análises mais a fundo com um banco de dados maior poderão confirmar esses dados.

segunda-feira, 8 de setembro de 2008

ALONGAMENTO ÓSSEO

1- Qual a indicação do Alongamento ósseo nos membros inferiores?

Normalmente é indicado para pacientes que tenham uma diferença de comprimento de uma perna para a outra acima de 3,0 cm. Essa diferença pode ser causada por: problemas congênitos, traumáticos e ou infecciosos.

fig 1: Escanometria de fêmur curto congênito a esquerda.



2- Qual a idade ideal para ser realizado?

Não existe uma idade padrão para se iniciar, usualmente após os 8 anos. Entretanto o paciente é participante ativo no alongamento, assim como nos cuidados de higiene diários no aparelho alongador. Por isso é necessário alguma maturidade. Também não existe uma idade limite final.

fig 2: Panorâmica de um fêmur curto congênito.




3- Como é feito esse alongamento?

Em um primeiro momento é realizada a cirurgia para a colocação do fixador externo, que pode ser monolateral ou circular. No mesmo ato cirurgico é realizado um corte no osso, no local onde se iniciará o alongamento. Aguarda-se em trono de 10 dias para se iniciar o alongamento propiamente dito. Normalmente alonga-se em torno de 1 mm ao dia até atingir 0,5 cm acima do limite desejado.

fig 3 e 4: Pós operatório - durante alongamento ósseo.





4- Qual o tempo total de tratamento?

Existe uma regra aproximada que é a seguinte: para cada centímetro alongado será necessário o uso do aparelho por 35 a 40 dias. Como exemplo, para um alongamento de 5 cm será necessário um tempo aproximado de 200 dias.

fig 5: Radiografia durante o alongamento ósseo.



5- Posso fazer minhas atividades regularmente durante o tratamento?

A idéia é esta. Não existe a necessidade de paralizar as atividades escolares, apenas não realizar atividades fisicas regulares. Durante o tratamento existe a necessidade do uso de muletas, mas o paciente pode pisar com o membro operado. A fisioterapia normalmente é necessária durante todo o tratamento, com objetivo de se evitar uma rigidez articular.

fig 6: Marcha durante o alongamento ósseo.



6- Quais os ossos podem ser alongados?

Nos membros inferiores, tanto o fêmur quanto a tibia podem ser alongados. Nos membros superiores, o osso do umero pode ser alongado quando existem diferenças acima de 5 cm. A ulna, um dos ossos do antebraço, também pode ser alongado.

fig 7 e 8: Alongamento ósseo da ulna.


terça-feira, 2 de setembro de 2008

LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL

Displasia do Desenvolvimento do Quadril



fig 1 : Luxação congênita quadril direito.



A cada 80 nascimentos, 1 recém nascido pode ter um quadril deslocável, que é identificado através do exame clínico. Destes a maioria se torna um quadril estável em poucas semanas, não havendo a necessidade de tratamento ortopédico. Caso, após 1 semana, ainda tenha instabilidade no quadril, o suspensório de Pavilik deve ser utilizado por até 6 semanas.

fig 2: Suspensório de Pavilik.



O exame clinico deve ser feito inicialmente pelo médico pediatra assistente do recém nascido, caso haja alguma dúvida deve encaminhar a criança a um atendimento ortopédico especializado. O exame se faz através da manobra de Ortolani, pediatra que descreveu esta manobra de redução do quadril deslocado.

fig 3: Manobra de Ortolani.



Entretanto, a cada 800 nascimentos existe um quadril realmente luxado, que deve ser diagnosticado de forma precoce para que o tratamento seja eficaz e se evite seqüelas a longo prazo. Mães jovens, primíparas, com história familiar, que tenham apresentação pélvica e que o primeiro filho seja do sexo feminino devem ser bem avaliadas. O diagnóstico positivo deve ser confirmado através de um exame de Ultra-Som. O exame radiológico simples nesses casos iniciais não é conclusivo e em muitas vezes ineficente.

fig 4: Exame de Ultra-Som de um quadril de recém nascido.



Nesses caso o tratamento inicial também é o suspensório de Pavilik. É um método relativamente seguro e eficaz quando bem acompanhado pelo médico assistente. Seu uso se faz 24 horas ao dia, devendo utilizá-lo por pelo menos 03 meses de forma contínua.
Algumas dicas: a banda central deve ser colocada na linha mamária, quadris flexionados acima de 90 graus, evitar a posição de rã com as pernas exageradamente abertas, trocar as fraldas sem tirar o suspensório e inicialmente acompanhar semanalmente com seu médico assistente.

fig 5: Suspensório em sua posição correta.

sábado, 30 de agosto de 2008

OSTEOGÊNESE IMPERFECTA - TIPO V

Osteogenesis Imperfecta - Tipo V


Trabalho desenvolvido no INTO - Dr. Érico Slama e Dr. Celso Rizzi.

A classificação de Sillence, que divide os pacientes portadores da patologia em quatro tipos, ficou consagrada por muito tempo. Entretanto, foi notado um grupo de pacientes que se comporta de maneira diferenciada ao que fora descrito na classificação original.

Glorieux e cols, descreveram esse grupo distinto de pacientes que apresentavam alterações clínicas, radiográficas e laboratoriais específicas que permitiram defini-los como tipo V. Evoluem com predisposição à formação de calosidades hipertróficas, calcificação da membrana interóssea do antebraço associada em alguns casos com luxação da cabeça do rádio, alteração da morfologia vertebral, formação de uma banda metafisária junto à linha fisária, da qual não se conhece o significado, e presença de ossículos nas suturas cranianas denominados wormian bones.


fig 1: fratura do fêmur fixada com dupla haste elástica



fig 2: 03 meses após grande formação óssea ao redor da fratura.



Foram selecionados 42 pacientes no INTO para o estudo. O exame radiográfico das regiões sabidamente fraturadas buscou a presença de calo hipertrófico, nos cotovelos a luxação da cabeça do rádio, nos antebraços a formação de calcificação da membrana interóssea e no crânio a presença de ossículos nas suturas cranianas denominados wormian bones. A morfologia das vértebras foi verificada através das radiografias da coluna lombar na incidência em perfil. A presença das bandas metafisárias, lesão freqüente porém de significado desconhecido, foi pesquisada em cada radiografia realizada pelos pacientes.

O calo hipertrófico foi definido pelos autores como todo aquele de diâmetro igual ou maior que o dobro do diâmetro da cortical óssea avaliada, presentes em consolidação óssea pós-fraturas ou osteotomias.

Dentre esses, 4 foram definidos como portadores do tipo V da doença.

Estes pacientes foram submetidos a 06 osteossínteses por fratura, sendo 02 ao nível do antebraço, 02 ao nível dos fêmures e 02 nas tibias. Utilizamos as hastes elásticas em 04 cirurgias e fios de Kirshner intramedular nos dois antebraços, devido basicamente ao diâmetro muito estreito do canal medular. Estamos utilizando como rotina estas hastes elásticas para o tratamento das fraturas agudas em ossos sem deformidades associadas.

Em um dos pacientes realizamos uma osteotomia múltipla do fêmur fixada através de uma haste telescopada.

Assim como as demais formas, o tipo V é reconhecido pela sua fragilidade óssea, porém acompanhada de ausência de mutações do colágeno tipo 1. A dentinogênse imperfecta e escleras azuladas também não fazem parte das manifestações clínicas desse grupo de pacientes.


fig 3: fratura do antebraço fixada com hastes elásticas.



fig 4: 01 mês após fixação grande formação óssea.


fig 5: 06 meses após - desaparecimento do calo hipertófico.



Acredita-se que um defeito de coordenação da diferenciação e função osteoblástica explicam o processo de desorganização lamelar do tecido e formação exagerada de calo ósseo.

A formação de calos hipertróficos, apesar de ser a característica radiográfica mais marcante, e que se fez presente em todos os pacientes do nosso estudo, não representam condição indispensável para definição desse grupo. Muitas vezes os calos são exuberantes e acompanhados de flogose local, fazendo diagnóstico diferencial com sarcomas.

domingo, 24 de agosto de 2008

SEGURANÇA DA CRIANÇA

Como fazer o mundo das crianças mais seguro?





A criança pré escolar não sabe como se defender de acidentes. Você como pai pode fazer o mundo deles mais seguro. Os acidentes mais comuns que trazem as crianças ao hospital são:

Quedas de móveis — berços, camas, sofás e mesas de troca de fraudas.
Nunca deixe uma criança sozinha no local de troca de fraudas, basta alguns segundos para uma queda. Aos mais velhos não deixem que brinquem de pé em cadeiras.

Queda de escadas — Nunca deixe a crinça em um andador próximo de escadas.
Coloque portão ou grades na parte superior e inferior das escadas.

Cortes — Pés descalços são alvos de vidros quebrados. Crianças não devem ir para fora de casa delcalços. Facas e agulhas devem ser guardados em lugares seguros.

Pronação dolorosa em cotovelos — O repentino puxão pela mão ou punho da criança pode deslocar seu cotovelo. Nunca levante seu filho pelo antebraço.




Esmagamento de ponta de dedo — Não o deixe brincar próximo de gavetas, janelas ou portas.

Queimaduras — Café, chá, água quente e leite. Mantenha objetos quentes no centro da mesa. Gire para dentro do fogão os suportes de panelas. Lembre-se de no banho ligar primeiro a água fria e ir esquentando gradativamente. Não mantenha ferro de passar roupa e crianças no mesmo ambiente.

Acidentes de carro — Mantenha-o sempre no banco traseiro com o cinto afivelado, em um lugar apropiado e seguro. Não o deixe solto no banco traseiro!



Quedas em Playground — Quedas de balanços e escorregas são comuns.

Quedas de Apartamentos — Varandas e janelas devem ter proteção apropiada ou telas para evitar sua queda.

Não esqueça de manter medicamentos longe do alcance delas, o envenenamento por drogas também é bastante comum. Material de limpeza domiciliar também deve ser guardado em lugares onde a criança não possa alcançar. procure não guardar substância químicas em vasilhames de refrigerantes.

Afogamento - Procure ensinar o mais cedo possível a criança a nadar e nunca tire seus olhos de perto da criança quando esta estiver próximo da água.




Modificado de:
"Make my world safe"
The Hospital for Sick Children, Toronto

sábado, 16 de agosto de 2008

PÉ TORTO CONGÊNITO - após tratamento inicial




1- O que fazer quando o tratamento inicial conservador com gesso não dá certo - técnica de Ponseti ?

Caso o tratamento com trocas gessadas e a tenotomia de Aquiles não dê o resultado esperado, o que pode ocorrer em torno de 12% dos casos, duas alternativas podem ser indicadas. Primeiro pode ser tentado novamente o tratamento com trocas gessadas semanais e a associação de uma transferência do tendão do Tibial Anterior. A segunda opção é o tratamento cirúgico convencional através da liberação póstero-medial, onde várias estruturas do pé são alongadas.


2- Os resultados são semelhantes?

A correção imediata com o tratamento cirúgico é excelente, quando bem executada, entretanto os resultados iniciais obtidos podem se deteriorar com o passar dos anos e novos problemas podem surgir, e talvez novas cirurgias podem ser necessárias.


fig2 - acesso cirurgico empregado - vía de acesso de Cinccinati



3- O que essas mútiplas cirurgias podem causar?

Normalmente podem acarretar rigidez articular, deformidades ósseas e fraqueza muscular. Daí surgem as seqüelas definitivas. Um plano deve ser traçado para amenizar essas complicações. Temos como objtivo no tratamento cirúgico do Pé torto que ele seja: plantígrado, indolor, apresente uma boa mobilidade, não tenha calosidades e que não seja necessário o uso de órteses.


4- E o uso de órteses no tratamento do Pé Torto Congênito?

O uso de órteses ou sapatos especiais não corrigem essas deformidades ja estabelecidas. Podem e devem ser usadas com o objetivo de manutenção da correção após a cirurgia e assim tentar evitar uma recidiva futura. São utilizadas principalmente em crianças com problemas neuro-musculares associados.


fig 3 - não existe indicação para o uso deste tipo de calçado.