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terça-feira, 1 de dezembro de 2009

Avaliação inicial do uso das Hastes Telescópicas – Fassier-Duval em pacientes com Osteogênese Imperfecta

Dr Celso Rizzi.

Objetivos
Avaliar resultados iniciais do uso das hastes telescópicas Fassier Duval em pacientes portadores de Osteogênese Imperfecta que foram operadas pelo autor em clínica privada.

Métodos
Foram instaladas 16 hastes, sendo 11 no fêmur e 05 na tibia.
Em 08 pacientes, sendo 07 portadores de OI e um portador de Pseudo-artrose Congênita de Tibia. ( não incluído )
Eram 05 do sexo feminino e 03 do masculino.
01 do grupo I, 03 do grupo III e 03 do grupo IV
Idade média inicial dos pacientes na primeira cirurgia:
4,2 anos ( 2 a 11 anos ).
Hospitais utilizados:
10 cirurgias no H. Prontobaby.
05 cirurgias no H. Copa D´Or.
02 cirurgias no H. Tijutrauma.

fig 1 e 2: fratura recidivada do fêmur esquerdo e fixação inicial





Resultados
Tempo médio de acompanhamento 2 anos e 6 meses.
Consolidação óssea em todos os casos.
Complicações: 04
Soltura rosca proximal – 02
Necessidade de reposicionamento.
Infecção superficial – 01
Antibiótico oral e retirada posterior da haste.
Alinhamento em Valgo – 01
Resolução pelo crescimento do fêmur.

fig 3. resultado radiológico a esquerda com 18 meses de evolução



Conclusão
Método eficaz, com complicações minimas pela grandeza do procedimento cirurgico realizado.
Sem fraturas em sitios onde a haste foi instalada.

fig 4: Resultado clinico final após cirurgia em ambos os femures

quinta-feira, 5 de novembro de 2009

Fratura do Anel Pélvico na criança.

Caso clínico INTO - Dr João Matheus e Celso Rizzi.

Fraturas pélvicas em crianças são incomuns, sendo estimadas em 1:100.000 nos EUA. A maioria das fraturas pélvica instáveis é resultado de um trauma de grande energia e geralmente estão relacionadas com atropelamento por veículos automotores.

fig 1 e 2: menor de 8 anos, fratura do anel pélvico com luxação sacro-ilíaca a esquerda. sem quadro associado de trauma abdominal ou encefálico.





Entre esses relatos, encontramos apenas 5% em que essas fraturas estão associadas à disjunção da sínfise púbica ou da articulação sacroilíaca. Devemos lembrar-nos de que 75% das crianças com fraturas pélvicas têm outras lesões em outras estruturas anatômicas.

As indicações para o tratamento de pacientes com fraturas pélvicas variam de autor para autor. Autores indicam tratamento cirúrgico com fixação, quando há deformidade associada à instabilidade pélvica, quando a laparotomia for realizada primariamente ou em fraturas abertas.

fig 3: tratamento cirúrgico através da fixação percutânea da sacro-ilíaca associada a fixação externa temporária.



A abertura do anel pélvico com sinais de choque hipovolêmico e a luxação do quadril constituem emergências ortopédicas, devendo ser tratadas primariamente, e só após a estabilização do anel pélvico a laparotomia poderia ter sido realizada.

fig 4: resultado radiológico final.

sábado, 10 de outubro de 2009

Tratamento das dismetrias de comprimento dos membros inferiores através da epifisiodese

Em dismetrias entre 2cm e 5cm em crianças, a equalização através da epifisiodese é uma opção que atrai pela sua simplicidade, rápida reintegração do paciente, aspecto estético e eficácia.

Blount descreveu uma epifisiodese temporária através de grampos que, após retirados, permitiram o retorno do crescimento dessa placa. Bowen & Johnson, em 1984, descreveram a técnica de epifisiodese percutânea, mais simples e de melhor aspecto estético. Hoje utilizamos uma técnica simples e com poucas complicações que é o uso da placa em 8, incorporando a técnica percutânea e a de Blount.

fig 1: caso de um paciente com dismetria de 2,7 cm



Há algumas desvantagens deste tratamento, como o fato de geralmente ser realizado no membro normal, diminuir a estatura final do paciente e não ser de efeito imediato. A epifisiodese é um método descrito há mais de 60 anos com vários trabalhos abordando-a e mostrando seus bons resultados.

fig 2: aplicação da placa em 8.



A menor estatura final que o método acarreta pode ser um limitante de sua indicação. Deve ser projetada a altura final e discutida com o paciente e os responsáveis. A experiência demonstra que em poucas vezes esse fator isoladamente vai impedir sua indicação.

A epifisiodese é um tratamento simples, de curta hospitalização, baixo custo, baixo número de complicações, efetivo e de excelente aspecto estético, que permanece como tratamento de escolha para as discrepâncias dos membros inferiores de menos de 5cm no paciente em crescimento.

sábado, 19 de setembro de 2009

Polidactila - Dedos extra numerários

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

A polidactilia ou polidatilia (do grego πολύς, "muitos" e δάκτυλος "dedo") é uma anomalia causada pela manifestação de um alelo autossômico dominante com penetrância incompleta, consistindo na alteração quantitativa anormal dos dedos da mão (quirodáctilos) ou dos dedos do pé (pododáctilos).

Há uma variação muito grande na expressão dessa característica, desde a presença de um dedo extra, completamente desenvolvido, até a de uma simples profusão carnosa.

fig 1- Polidactilia pós-axial



Tipos de polidactilia

1- Polidactilia pós-axial

Ocorre do lado cubital (ulnar) da mão ou do lado peroneal (lateral) do pé. É a que possui tem herança autossômica dominante com penetrância incompleta, porém alta, e é cerca de 10 vezes mais freqüente em negros do que em caucasóides.

2- Polidactilia pré-axial

Ocore do lado radial da mão ou tibial [medial] do pé. Compreende vários tipos de defeitos (polidactilia do polegar, polidactilia do dedo indicador, polissindactilia, etc).

fig 2- Exame radiológico



Herança genética

Por ser um gene dominante, há 50% de probabilidade de passar para o filho (caso seja genes heterozigotos Aa), ou até mesmo 100% (caso seja genes homozigotos dominantes AA).

Tratamento

Apesar de ser uma anomalia, e muitas vezes trazer espanto, a polidactilia não costuma causar problemas a quem possui. A remoção cirúrgica é o único tratamento, de simples resolução.

fig 3- Resultado cirúrgico pós-operatório inicial.

segunda-feira, 24 de agosto de 2009

Vitamina D e exposição solar são fundamentais para as crianças

Fonte: Revista Crescer
Simone Tinti

Apesar de ser encontrada em vários alimentos, a vitamina D precisa do sol para ser absorvida pelo organismo.

Dias de chuva impedem não apenas que você faça passeios com seu filho no parque ou na praia. A falta de luminosidade também pode interferir na produção de vitamina D, nutriente tão importante para a saúde óssea, o bom funcionamento do sistema imunológico, dos nervos, dos músculos e da coagulação do sangue em crianças, adolescentes e adultos.

Apesar de ser encontrada em uma série de alimentos (como fígado, ovos, carne, manteiga, peixes - inclusive os enlatados - e óleo de fígado de peixe), a vitamina D necessita do sol para ser absorvida pelo organismo. "Ela regula o metabolismo do cálcio e do fosfato, responsáveis pela formação de ossos e dentes sadios, além de prevenir o raquitismo", diz a nutricionista Daniela Jobst.

Até mesmo o leite materno, o alimento mais completo para o bebê, é deficiente nesse tipo de nutriente (veja matéria aqui). “Uma das recomendações, nos primeiros meses de vida da criança, é levá-la para passeios curtos ao sol, para que essa carência seja suprida”, afirma Ellen Simone Paiva, endocrinologista e diretora do Citen (Centro Integrado de Terapia Nutricional). Portanto, desde bebê alguns minutos diários de exposição solar são necessários, mas sempre antes das 10h ou após as 16h. Lembre-se que crianças com menos de 6 meses não podem usar protetor solar, mas, depois disso, é importante usá-lo sempre que for à praia ou à piscina. Acima de 1 ano, vale passar sempre que for fazer uma atividade ao ar livre (veja matéria aqui).



Uma pesquisa realizada pelo Instituto de Investigação do Câncer, em Oslo, na Noruega, concluiu, justamente, que o sol, com moderação, pode trazer mais benefícios do que riscos à saúde. Essa pesquisa também avaliou que, em países da região do Equador, como no Brasil e na Austrália, as pessoas produzem 3,4 vezes mais vitamina D do que quem vive na Grã-Bretanha e 4,8 vezes mais do que os escandinavos.

Além das crianças, quem também deve ter uma atenção especial aos estoques corporais dessa vitamina são as mulheres pós-menopausa e os idosos em geral. De acordo com a endocrinologista, a falta dessa vitamina alcança 40% das mulheres nessa fase e 80% delas aos 80 anos. Essa carência pode provocar problemas musculares e fraturas. “O hormônio feminino (estrogênio), que colabora para a retenção de cálcio no organismo, diminui após a menopausa. Além disso, conforme a idade avança, a pele passa a produzir vitamina D com menos quantidade. Uma pessoa de 70 anos, por exemplo, produz apenas 20% do nutriente em comparação aos mais jovens”, explica Ellen. Quando necessário, um suplemento vitamínico deve ser indicado.

segunda-feira, 17 de agosto de 2009

Sinovite Transitória do Quadril

fonte: Sinovite transitória do quadril:estudo de 81 casos*
C. MILANI, J. LAREDO Fº, J.E.B. ASCÊNCIO, G.M. GALINDO, M.P.M. OLIVEIRA & E.T. DOBASHI
Rev Bras Ortop - Vol. 30, Nºs 1-2 – Jan/Fev, 1995

A sinovite transitória do quadril (STQ) é a causa mais
freqüente de dor no quadril infantil.

É a causa mais comum de dor no quadril em crianças; todavia, não
lhe é dada a devida importância, em decorrência da falsa
idéia de que a sinovite transitória do quadril deve ser diagnosticada
apenas com a finalidade de se excluir outras moléstias
mais graves do quadril infantil.

Os primeiros estudos relacionavam a etiologia da STQ
a um foco infeccioso não detectado . Sua origem também
foi atribuída a outras causas, como traumas, viroses e
processos alérgicos(9,10); entretanto, essas etiologias foram contestadas
após o trabalho realizado por Hardinge em 1970.

O exame radiográfico de rotina é utilizado, na realidade,
somente para diferenciar a STQ de outras doenças. O pioneiro na utilização da ecografia com a finalidade de identificar o derrame articular no quadril foi Novick, em 1983. Marshall & col.descreveram a sensibilidade do
exame ultra-sonográfico em detectar a presença de derrame
após a injeção de 1ml de líquido na articulação coxofemoral
em cadáveres de adultos.

Deve-se salientar que a sonografia é um exame de fácil
realização, inócuo, não invasivo e que não requer sedação
para sua realização; todavia, não identifica o tipo do líquido
presente na articulação.

A ressonância nuclear magnética é útil na identificação
do edema capsular e da presença de derrame intra-articular
; porém, pelo seu elevado custo e necessidade de sedação
da criança, este processo é inviabilizado como método de
investigação de rotina em nosso meio.

Normalmente o tratamento conservador com repouso no leito associado ao uso de anti-inflamatórios leva a resolução dos sintomas. As crianças com grande distensão articular podem ter a necessidade de uma aspiração articular sob anestesia.

terça-feira, 4 de agosto de 2009

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES DA FRATURA DO COLO DO FÊMUR EM CRIANÇAS.

Autores: Marcelo Cabral Fagundes Rêgo, Celso Belfort Rizzi Júnior

Trabalho Realizado no Serviço de Ortopedia Infantil do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia – INTO - HTO – Rio de Janeiro RJ.


Os autores analisaram nove crianças com fratura do colo do fêmur tratadas no período de janeiro de 1986 a agosto de 2004. O trauma de alta energia foi o mecanismo de lesão encontrado na maioria das fraturas do colo do fêmur. A faixa etária variou de seis a 13 anos, com média foi de 9,7 anos de idade. E com prevalência pelo sexo masculino. A classificação utilizada foi a de Delbet, sendo encontradas os tipos I, II e III. Todos os pacientes necessitaram de tratamento cirúrgico, seja para tratar a fratura ou suas complicações. A maioria dos pacientes (66,6%) apresentaram algum tipo de complicação, sendo necrose avascular e fechamento prematuro da fise as mais freqüentes.O tempo decorrido para iniciar o tratamento e o grau de desvio das fraturas foram fatores relevantes no prognóstico. Os resultados foram considerados bons em 44,4% e regular em 55,5% dos pacientes, utilizando os critérios de Ratliff.

Os índices de complicações nas fraturas de colo do fêmur em crianças variam de 20 a 60%, dependendo da gravidade da fratura e do método de tratamento proposto. A necrose avascular é a complicação mais grave e mais comum após fraturas do quadril em crianças. Cerca de 30% das fraturas evoluem com essa complicação que é a principal causa de maus resultados observados após essa fratura. As fraturas tipo I com deslocamento, tipo II e III da classificação de Delbet são as com maior risco de evoluírem com necrose avascular.
É descrito na literatura que 20 a 30% das pacientes irão evoluir com coxa vara, está porcentagem é menor nos pacientes tratados com fixação interna. O fechamento prematuro da fise é outra complicação freqüente na fratura do colo do fêmur em criança, que ocorre em cerca de 28%.

fig 1 e 2: Fratura do colo do fêmur a esquerda com desvio em varo e após redução cruenta e sua fixação.





A literatura mundial relata que o deslocamento inicial da fratura associado ao atraso na sua redução são os principais determinantes da necrose avascular. Considerando que quanto maior for o desvio da fratura, maior será a possibilidade de lesão tecidual (cápsula, periósteo e vasos sanguíneos), teremos maior dificuldade para a redução dessas fraturas e índice de complicações aumentados. Isso foi observado no trabalho, onde os pacientes que foram submetidos a cirurgia para o tratamento da fratura e evoluíram com resultados regular ( caso 2, 7, 8) eram os com maiores intervalos (em dias ) entre a data da fratura e a cirurgia, apresentando também desvio inicial da fratura.

fig 3: resultado bom 6 meses após fixação.



Conclusão:
A ocorrência de fratura do colo do fêmur em criança é muito baixa. Na avaliação retrospectiva de mais de 18 anos, só conseguimos reunir nove casos.
A maioria das crianças com fratura do colo do fêmur são vítimas de traumas de alta energia.
A classificação da fratura, através da análise radiológica simples, é fundamental para nortear o tratamento.
O atraso no tratamento e as fraturas deslocadas são fatores relevantes para os maus resultados.
Um grande número de pacientes evoluem com complicações, sendo as mais comuns a necrose avascular e o fechamento prematuro da fise. A ocorrência simultânea destas duas complicações é elevada.

quarta-feira, 1 de julho de 2009

Dor de Crescimento. Existe mesmo.



No consultório dos ortopedista pediátrico é comum chegar crianças , com idade entre 3 e 6 anos, com queixa de dores nas pernas, especialmente à noite ou até mesmo na madrugada . O relato das mães é quase sempre o mesmo: durante o dia a criança brinca normalmente, corre, joga futebol, vai à escola. E à noite surge aquela dor inexplicável, que a criança não consegue nem mesmo dar a localização exata.

Na maior parte das vezes a dor ocorre na face anterior da perna, por isso é chamada pelos americanos de Shin Pain. Mas nem sempre, característica importante é que ã dor ocorre sempre em locais diferentes, um dia na perna direita, outro dia na esquerda, tornozelo, quadril....sem uma localização fixa. Isso é muito importante na decisão de se pesquisar ou não a origem da dor.

Outra característica importante é que essa dor não vem com sinais associados, como edema, vermelhidão e ou calor. Claudicação pode ocorrer mas sempre passageira como a dor noturna.


Não há uma explicação totalmente comprovada da causa dessa dor. Teorias são a fadiga muscular ou a grande atividade de impacto que provoca dor próxima as áreas de crescimento. O perfil da criança normalmente são de crianças uma pouco mais agitadas, mas não existe correlação com a hiperatividade.


O problema pode ter ainda um componente emocional. "A criança realmente sente dor. Não é manha. Mas os fatores psicológicos podem predispor a criança a sentir essa dor". É o caso da entrada ou mudança de escola, ou mesmo o nascimento de um novo irmãozinho.


Normalmente não se faz necessário estabelecer um tratamento para essas dores. "Massagens e compressas quentes são indicadas para aliviar essas dores, assim como a prática de exercícios regulares", lembrando que se a situação for constante e a dor muito intensa, um médico deve ser procurado para aprofundar a investigação e garantir o crescimento saudável da criança.




Surge mais à noite, nas pernas, na região das coxas e panturrilhas. É uma dor difusa, freqüente ou esporádica. As vezes a criança pode acordar com a dor. No outro dia ela está totalmente normal. Além da queixa não existem outros sinais, como febre, edema, perda do apetite, manchas na pele etc.







Alguns acreditam que trata-se de um desequilíbrio no ritmo de crescimento dos ossos, tendões e músculos. Um pode se desenvolver de forma mais acelerada que outro. Quando se igualam, a dor pára. Ou mesmo ser uma dor de fadiga muscular. A atividade mais intensa relaciona-se com a dor. Componentes emocionais podem fazer parte do quadro

sexta-feira, 12 de junho de 2009

Abuso de menores x Osteogênesis Imperfecta

Texto: Associação Portuguesa de Osteogênesis Imperfecta.

A Osteogénese Imperfeita é caracterizada por ossos que se partem com muita facilidade.

Um acidente mínimo pode resultar numa fractura; algumas fracturas acontecem quase espontaneamente quando se está a retirar a fralda, a pegar ao colo ou a vestir. É possível que uma pessoa com O.I. parta um osso sem dar por conta. Crianças em que o diagnóstico não é feito à nascença frequentemente sofrem uma série de fracturas altamente dolorosas até que os profissionais de saúde consigam chegar ao diagnóstico.

O abuso de menores é também caracterizado por múltiplas e/ou frequentes fracturas.

Nos últimos anos, na América, este tem sido um problema crescente e, por isso, têm sido feitos grandes esforços no sentido de proteger as crianças. O abuso de menores é frequentemente um comportamento que vai passando de uma geração para a outra. Muitos dos pais abusivos foram eles próprios sujeitos a violência durante a infância. A discussão aberta e franca sobre o assunto pode não só ajudar à segurança destas crianças, mas também encorajar os pais que querem quebrar o circulo vicioso de comportamentos abusivos a procurar a ajuda de que precisam.



Diagnósticos: O.I. ou abuso de menores?

Falsas acusações de abuso de menores podem ocorrer em famílias de crianças que têm formas leves de O.I. e/ou em quem a doença não foi ainda diagnosticada. Os tipos de fracturas que são tipicamente observadas em ambas as situações incluem:

· fracturas em múltiplos estadios de cicatrizarão

· fracturas de costelas

· fracturas de coluna

· fracturas para as quais não existe uma explicação lógica de trauma ou quando a fractura não condiz com a possível causa descrita, suspeita-se habitualmente de abuso de menores e, infelizmente, quando falsas acusações surgem as famílias ficam vitimizadas.

Os seguintes conselhos práticos, juntamente com os recomendados pelo advogado, pretendem ajudar os pais que forem acusados de abuso de menores:

1. Cada País tem a sua política própria para lidar com casos de abuso de menores. Recomenda-se fortemente que logo que a acusação seja atribuída se procure um advogado de família e se sigam as suas indicações. Se não estiver satisfeito com a forma como o seu advogado encaminha o processo não sinta receio em procurar outro advogado para tratar do caso.

2. Lembre-se que médicos e outros profissionais de saúde estão a fazer o seu trabalho, quem quer que tenha reportado o caso à assistência social ou às autoridades pode estar obrigado por lei a fazê-lo. Todas as pessoas envolvidas estão apenas a preocupar-se com o bem estar da criança.

3. Procure o melhor diagnóstico médico disponível. É de extrema importância que os profissionais de saúde (incluindo um ortopedista familiarizado com a O.I.) que conduzem a investigação clínica tenham bastante experiência tanto no diagnóstico como no tratamento da O.I..

4. Uma consulta com um geneticista também experiente em O.I. pode revelar uma história familiar de ligeira desta doença se sintomas como esclerótica azul, perda auditiva progressiva, problemas dentários, baixa estatura e/ou uma história de fracturas existir.

5. Frequentemente a suspeita de abuso de menores surge quando a explicação dada pela criança ou pelos pais não coincide com a lesão ou fractura diagnosticada pelos profissionais de saúde. A decisão dos assistentes sociais é baseada predominantemente nos dados fornecidos pelo relatório médico.

6. A não ser que informe por escrito os assistentes que estão a tratar do caso, não mude de hospital ou médicos que estão a prestar os cuidados de saúde ao seu filho. As mudanças súbitas e inesperadas feitas sem o conhecimento destes profissionais podem ser interpretadas como uma tentativa de esconder algo, como por exemplo sinais de violência.

7. Mantenha os assistentes sociais ao correr do que se vai passando. Tente perceber se ele ou ela compreendem as informações que lhe transmite. Demonstre que quer trabalhar em cooperação com ele(a) por ser o que é melhor para a criança. Os sinais de resistência com estes profissionais podem ser interpretados como culpa.

8. Se o seu filho for retirado dos seus cuidados, pode requerer que este fique aos cuidados dos avós ou de outros familiares.

9. Quando o problema estiver resolvido certifique-se que as queixas foram retiradas de todos os registos, incluindo os informatizados. Se isso não acontecer você ficará registado como um pai ou mãe abusivo até que o seu filho mais novo complete os 18 anos de idade (lei dos Estados Unidos da América).

segunda-feira, 1 de junho de 2009

Hérnia de Disco Lombar na criança.

A hérnia de disco é patologia própria do adulto, na qual
ocorre a diminuição do teor de proteoglicanos no núcleo pulposo
e ânulo fibroso, com alterações da pressão sobre o anel
fibroso, levando à ruptura deste e extravasamento do material
nuclear para o canal vertebral.

Assim sendo, a hérnia discal é patologia rara em crianças
e adolescentes, chamar a atenção para o fato de que tais lesões podem
ser causa de dor e escoliose na faixa etária estudada,
podendo levar a dificuldades diagnósticas.

fig 1 e 2: Imagens de RNM de uma criança de 10 anos com Hérnia de Disco Lombar.






Steinlin et al. colocam a dor nas costas em crianças e
adolescentes como um raro e sério problema; em oito crianças,
encontraram como causa: três infecções, dois tumores,
uma hérnia discal, duas malformações; aconselham a pesquisar
sempre a causa, com exame clínico e neurológico adequado,
hemograma, RX, cintilografia, CT e RNM de acordo
com as devidas hipóteses diagnósticas.

Existe controvérsia quanto ao tratamento. Assim, Ishihara
et al. e Shillito indicam cirurgia sempre, acreditando que
o pequeno paciente retorna às suas atividades precocemente.

Entretanto Mayer et al. e Oga et al. defendem o tratamento
conservador, reservando a cirurgia para os casos não
responsivos ao tratamento não operatório.

Algumas vezes os pacientes vêm para consulta para avaliação
da escoliose, que é secundária à dor. É necessário que
o ortopedista esteja atento às queixas do paciente, lembrando
sempre que escoliose não é causa de dor na faixa etária
aqui estudada, sendo imperioso que se investiguem as possíveis
causas.

fonte: Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 10 – Outubro, 1998
A. BORTOLETTO, S.D.S. PRATA & G.B. SANTOS

quarta-feira, 6 de maio de 2009

Osteogenesis Imperfecta no Adulto

O uso dos bifosfanatos nos pacientes adultos ainda é um tema bastante controverso diferente do seu uso em criança.

Em trabalhos com uso prolongado na criança (1,3 a 7 anos) com bisfosfonatos (pamidronato, etidronato ou olpadronado) ocorre, na grande maioria dos casos, melhora expressiva das dores ósseas, da incidência de novas fraturas, do grau de atividade física, da densidade óssea e dos marcadores de remodelação. O benefício mostrou-se mais acentuado em crianças (esqueleto em crescimento - alta remodelação) com nítida melhora da estatura final (em pacientes sem epífeses fechadas) e no grau de atividade física dos pacientes. Observou-se inclusive catch-up growth. Como o esqueleto das crianças (em alta remodelação) é particularmente sensível a fatores que interferem adversamente com o metabolismo ósseo, um eventual efeito deletério da administração de bisfosfonatos por longos períodos a estas crianças seria prontamente identificado; entretanto, a literatura demonstra segurança no uso dessas drogas.

A experiência clínica em adultos é menor, porém, em uma série de oito pacientes com OI com idade média 40,3 anos, a administração cíclica de etidronato por três anos associou-se a ganho de 6,1% na massa óssea em coluna lombar. Siminoski K, Lee KC. Bisphosphonate therapy for adult osteogenesis imperfecta. J Bone Miner Res 1999; 14 (suppl 1):S404.

Além do tratamento clínico, a correção cirúrgica também pode e deve ser realizada com sucesso no paciente adulto portador de osteogenesis imperfecta. Com o objetivo final de melhora da sua função, correção de deformidades angulares, que poderiam provocar osteoartrose articular de forma precoce, e da melhora da própia auto-estima do paciente adulto.

Da mesma forma que em crianças, as indicações cirúrgicas são realizadas através das osteotomias corretivas múltiplas com fixação óssea intramedular.

fig 1. deformidade em valgo da tibia dir em pre-op



fig 2. controle pós operatório, múltiplas ostetotomias e fixação intramedular.





As fraturas tamém são frequentes durante a vida adulta e podem ocasionar problemas se não tratadas adequadamente.

fig 3. fratura intrarticular do joelho



fig 4. controle pós operatório

segunda-feira, 13 de abril de 2009

Joanete / HALUX VALGUS JUVENIL

Halux valgus Juvenil (HVJ) é descrito com uma deformidade em varo do primeiro metatarso associado a desvio em valgo da falange do "dedão" do pé em jovens ainda com crescimento ósseo. Sua incidência, etiologia, fatores de risco e a história natural ainda não foram bem esclarecidos.

fig 1. deformidade clinica



Normalmente se indica aguardar a maturidade esquelética para uma correção através de osteotomia associada ou/não a correção de partes moles com ojetivo de se evitar uma recidiva.

Antes da decisão cirurgica, exames radiológicos devem ser realizados e medições feitas através do ângulo intermetatarsiano, ângulo de halux valgus, ângulo da superficie articular do primeiro meta-cuneiforme e a proporção de comprimento entre o primeiro e segundo meta.

fig 2. ângulo intermetatarsiano, ângulo de halux valgus, ângulo da superficie articular do primeiro meta-cuneiforme



fig 3. proporção de comprimento entre o primeiro e segundo meta



Estudos demonstram que acima de 40% dos adultos com halux valgus ja apresentavam queixas na juventude. A incidência acima de 85% em meninas e a presença de história familiar sugere um componente hereditário na etiologia do HVJ.

A associação de HVJ com pés planos, encurtamentos de gastrocnêmio, hipermobilidade do primeiro raio e frouxidão ligamentar generalizada sugerem também que sua causa pode estar associada a uma carga anormal durante o ciclo da marcha.

Apesar da falta de estudos que comprovem é largamente aceito que HVJ é progressivo, pricipalmente durante os anos de crescimento.

Uma estratégia de tratamento durante o crescimento é a hemiepifisiodese do primeiro metatarso, cirugia minimamente invasiva que não altera a mobilidade articular. A idade ideal é entre os 09 aos 11 anos na menina.

fig 4. pós op imediato a hemiepifisiodese do primeiro meta.



fig 5. resultado final.



A correção através de partes moles e osteotomias para a correção do HVJ é reservada para casos após a parada de crescimento ou em casos de deformidade residual após a hemiepifisiodese.

fig 6 e 7. técnica de correção através de osteotomia distal do primeiro meta.



domingo, 8 de março de 2009

CISTOS ÓSSEOS SIMPLES - Opções de tratamento.

James G. Wright, MD, MPH, FRCSC,
ORTHOPEDICS TODAY 2009; 29:6

1- O que são Cistos Ósseos e como são tratados?

James G. Wright: São lesões benignas que ocorrem nos ossos de crianças em crescimento localizadas principalmente no Fêmur e Umero proximal. Podem ter seu primeiro sintoma após uma fratura patológica. Normalmente se resolvem após a maturidade esquelética entretanto podem impedir a criança de realizar suas atividades fisicas de forma regular por vários anos.
A causa é desconhecida, várias teorias especulam sobre a possibilidade de uma obstrução vascular. Tratamentos atuais se direcionam para a ruptura da bainha cistica e sua drenagem, seja através de uma injeção ou mecanicamente através de curetagem.
A obstrução vascular pode ser aliviada através do uso de fios de kirshner, parafusos canulados ou até hastes flexíveis intramedulares.

fig 1: menino 07 anos - rx após 03 infiltrações com corticóide.



fig 2: drenagem com 02 hastes intramedulares.



fig 3 e 4: após a retirada das hastes.





2- Quais são os riscos e beneficios do tratamento?

Wright: Casos onde o cisto é não expansivo, corticais alargadas, não existe história de fraturas de baixa energia e a criança não tem interesse em esportes: a observação clinica é a opção.
Fraturas patológicas podem levar a encurtamentos e deformidades, por isso cistos ósseos no Fêmur apresentam um risco maior de complicações.

fig 5. Fratura patológica de um Cisto ósseo não tratado.



3- Quais as indicações para a injeção de corticóide em cistos ósseos?

Wright: São dor que limita as funções diárias, história pregressa de fratura patológica, e sinias radiológicos que favorecem o episódio de fratura. Lesões no colo do fêmur são de alto risco e indicam a necessidade urgente de tratamento. Pacientes envolvidos em esportes são apropiados ao tratamento com injeções ja que a recuperação é rápida.
Benefícios são a invasão mínima do ponto de vista cirurgico, procedimentos de "day clinic" com rápida recuperação.

4- Qual sua recomendação?

Wright: Neste momento a minha recomendação como primeira linha de tratamento seja a injeção intra lesional de corticóide. Como segunda opção a disrupção mecanica do cisto ou até a descompressão.

Reference:
• Wright JG, Yandow S, Donalson S, et al. A randomized clinical trial comparing intralesional bone marrow and steroid injections for simple bone cysts. J Bone Joint Surg (Am). 2008;90(4); 722-730.

domingo, 15 de fevereiro de 2009

Avaliação da Osteotomia de Rotação Externa do Úmero Proximal para Tratamento da Seqüela de Paralisia Braquial Obstétrica

CELSO BELFORT RIZZI JUNIOR
RODRIGO A. GÓES DOS SANTOS
Trabalho realizado no Centro da Criança e Adolescente do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO).

Os autores apresentam os resultados de um estudo retrospectivo em 13 pacientes com diagnóstico de paralisia obstétrica do plexo braquial, os quais foram submetidos a tratamento cirúrgico através da técnica de osteotomia derrotatória lateral do úmero proximal.

Consideramos que obtivemos 69,2 % de bons resultados, 30,8 % de regulares e não encontramos resultados ruins quanto à função do membro no pós-operatório.
A paralisia braquial obstétrica (PBO) ocorre geralmente pela tração do plexo braquial em recém-nascidos com peso acima da média, em partos laboriosos (como na apresentação pélvica com uso do fórceps) e nas distócias de ombro.

A PBO ocorre em 0,4 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos. É normalmente diagnosticada imediatamente após o nascimento. O membro superior fica sem movimento, fixo ao lado do tronco, com cotovelo em extensão.

A contratura em adução e rotação medial do ombro está presente em graus variáveis. Nas crianças acima de 01 ano de vida, essas contraturas passam a provocar subluxação posterior da cabeça umeral, podendo evoluir para luxação.

A técnica de osteotomia de rotação lateral do úmero é realizada quando: a) a deformidade em rotação medial-adução do ombro é fixa, e o redondo maior e o grande dorsal estão paralisados, não sendo fortes o suficiente para serem transferidos para uma função de rotadores laterais do ombro; b) há marcada retroversão do úmero (bem visualizado na tomografia computadorizada); e c)há deformidade estruturada da articulação glenoumeral com instabilidade e subluxação ou luxação posterior; clinicamente o sinal de Putti é positivo nestes casos.

fig 1: técnica cirúrgica com fixção por placa e parafusos.



A osteotomia de rotação externa do úmero não altera a incongruência prévia da articulação glenoumeral assim como não reduz a articulação gleno-umeral. Entretanto melhora acentuadamente a postura e a função do braço devido ao aumento do grau de rotação lateral e abdução do ombro. A osteotomia de rotação é geralmente realizada após os quatro anos de idade.

fig 2: Resultado cirúgico pós operatório.



As cirurgias realizadas em partes moles para a correção de seqüelas na PBO, como as transferências tendinosas ou alongamentos tendinosos, são sempre a primeira opção para a correção das contraturas em adução e rotação medial do ombro que não evoluem bem com o uso de órteses ou exercícios fisioterápicos. A manutenção da contratura ocasiona gradativamente o deslocamento posterior da cabeça umeral. Nas fases iniciais ocorre a subluxação e, com o passar do tempo, existe a perda da congruência articular, manifestada então pela luxação, levando a um ombro instável e pouco funcional.

fig 3: Resultado funcional de pós operatório.









Os resultados obtidos por nosso estudo são comparáveis ao da literatura nacional e internacional. Obtivemos em 61,5 % dos nossos pacientes o grau IV de Mallet. A consolidação óssea em todos os casos e um grau de satisfação de 100%. Assim como Lopes, acreditamos que a hipercorreção durante o ato cirúrgico favorece à um melhor resultado funcional.

domingo, 18 de janeiro de 2009

Fratura do Fêmur na criança.

As fraturas do fêmur na criança nem sempre estão relacionadas a traumas de alta energia diferentemente do adulto. Podemos ver fraturas do fêmur mesmo após o nascimento, relacionadas ao traumatismo de parto.

As crianças com fraturas do fêmur com menos de dois anos de idade normalmente estão relacionadas a traumas domiciliares, como quedas de berços, ou mesmo a queda do colo de parentes ou dos pais. Nessa faixa etária deve se estar atento para a possibilidade de maus tratos, principalmente quando a história contada pelos pais ou acompanhantes não sugere um trauma de moderada energia.

O tratamento nessa faixa etária é simples e normalmente não deixa sequelas se bem conduzida pelo médico assistente. O tratamento conservador com gesso longo por um período de 6 semanas normalmente é suficiente.

fig 1: tratamento conservador com gesso longo.



A partir dos 4 anos o tratamento se torna controverso mas ainda no caminho da imobilização gessada. Em alguns traumas de maior energia onde pode se observar encurtamentos maiores de 2,5 cm, um período de 3 semanas de intenação para realização de tração pode ser necessário seguido da colocação de gesso.

Em crianças em idade escolar, acima dos 7 anos, existe um tendência atual ao tratamento cirúgico objetivando um retorno mais rápido da ciança a sua rotina, assim como a rotina normal de trabalho dos pais. Atualmente o método de escolha são as hastes intramedulares de titânio.

fig 2: fratura do fêmur.



fig 3: tratamento cirúrgico com haste elástica de titânio.



O tratamento cirúrgico evita a colocação do gesso e favorece o retorno quase imediato da criança as suas atividades regulares, como ir a escola. É claro que cada fratura apresenta uma caracteristica própia e cada paciente deve ser individualizado, principalmente porque existem contra indicações ao uso das hastes. Como em crianças com mais de 55 kg, fraturas instaveis e fraturas que ocorram próximas das extremidades ósseas.

Em algumas fraturas associadas a traumas de alta energia, onde múltiplos fragmentos estão presentes, as placas e parafusos podem ser necessários. Mesmo nesses casos pequenos acessos podem ser realizados evitando assim grande cicatrizes.

fig 4: fratura cominutiva do fêmur.



fig 5: resultado estético e funcional após 3 meses.



fig 6: resultado radiológico final.



Nem sempre as fraturas do fêmur na criança apresentam um final feliz. Existem complicações como: encurtamentos ósseos, desvios angulares e até mesmo casos de infecção óssea.

fig 7: tratamento cirúrgico mal conduzido.



fig 8: evolução para a infecção óssea - osteomielite.