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sexta-feira, 13 de janeiro de 2017

Osteoma Osteóide - Tumor benigno

O osteoma osteoide é a terceira neoplasia óssea benigna mais comum, ocorrendo predominantemente em pacientes jovens do sexo masculino(1). Na maioria das vezes, os pacientes referem dor de característica inflamatória, que piora à noite e é aliviada com o uso de anti-inflamatórios não esteroides.




O osteoma osteoide é classicamente caracterizado na radiografia convencional ou na tomografia computadorizada por uma área lítica com limites bem definidos representando o nidus central vascularizado, circundado por esclerose e espessamento cortical(2–4). A tomografia computadorizada é um excelente método de imagem para a identificação do nidus central do tumor, podendo também ser utilizada para o tratamento, guiando a remoção percutânea do nidus, como demonstrado no artigo desenvolvido por Petrilli et al.(5), publicado neste número da Radiologia Brasileira.

Os autores avaliaram a ressecção percutânea do nidus guiada por tomografia computadorizada em 18 casos de osteoma osteoide e demonstraram que esta é uma alternativa segura e eficaz para a ressecção cirúrgica da lesão, reduzindo o tempo de internação hospitalar e a dor no pósoperatório.

Vale a pena ressaltar que em alguns casos o nidus do osteoma osteoide não é bem individualizado por métodos convencionais, como a radiografia e a tomografia computadorizada, dificultando o diagnóstico(6–8). Nestes casos, a ressonância magnética, que vem sendo discutida em recentes estudos na literatura nacional(9–12), pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico diferencial, especialmente as sequências em fase e fora de fase e o estudo perfusional da lesão.

Como a maioria dos tumores tende a substituir os componentes de gordura e de medula hematopoiética, o nidus do osteoma osteoide pode apresentar persistência da intensidade do sinal nas sequências fora de fase quando comparadas com as imagens em fase(13). Por outro lado, a redução da intensidade do sinal nas sequências fora de fase em comparação com as imagens em fase indicaria a presença de gordura e água na medula óssea, tornando menos provável a presença de uma neoplasia(13).

O estudo perfusional do tumor também tem auxiliado bastante na identificação do nidus do osteoma osteoide e no diagnóstico dotumor. A maioria dos osteomas osteoides apresenta realce intenso e precoce pelo gadolínio, com curva de captação tipo wash-out (tipo IV), resultado da hipervascularização do nidus(9,10).

Concluindo, alguns métodos de imagem podem ser utilizados na avaliação do osteoma osteoide. A tomografia computadorizada tem papel fundamental na identificação do nidus da lesão e na remoção percutânea do nidus, como demonstrado didaticamente por Petrilli et al.(5). Em alguns casos em que o nidus da lesão não é bem identificado, tornando o diagnóstico diferencial mais complicado, a ressonância magnética pode ser utilizada como ferramenta útil, especialmente o estudo perfusional e as sequências em fase e fora de fase.



REFERÊNCIAS
1. Greenspan A. Benign bone-forming lesions: osteoma, osteoid osteoma, and osteoblastoma. Clinical, imaging, pathologic, and differential considerations. Skeletal Radiol. 1993;22:485–500. 2. Woods ER, Martel W, Mandell SH, et al. Reactive soft-tissue mass associated with osteoid osteoma: correlation of MR imaging features with pathologic findings. Radiology. 1993;186:221–5. 3. Goldman AB, Schneider R, Pavlov H. Osteoid osteomas of the femoral neck: report of four cases evaluated with isotopic bone scanning, CT, and MR imaging. Radiology. 1993;186:227–32. 4. Assoun J, Richardi G, Railhac JJ, et al. Osteoid osteoma: MR imaging versus CT. Radiology. 1994;191:217–23. 5. Petrilli M, Senerchia AA, Petrilli AS, et al. Computed tomography-guided percutaneous trephine removal of the nidus in osteoide osteoma patients: experience of a single center in Brazil. Radiol Bras. 2015;48:211–5. 6. Biebuyck JC, Katz LD, McCauley T. Soft tissue edema in osteoid osteoma. Skeletal Radiol. 1993;22:37–41. 7. Ehara S, Rosenthal DI, Aoki J, et al. Peritumoral edema in osteoid osteoma on magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol. 1999;28:265–70. 8. Costa FM, Canella C, Gasparetto E. Advanced magnetic resonance imaging techniques in the evaluation of musculoskeletal tumors. Radiol Clin North Am. 2011;49:1325–58. 9. Nakamura SA, Lorenzato MM, Engel EE, et al. Incidental enchondromas at knee magnetic resonance imaging: intraobserver and interobserver agreement and prevalence of imaging findings. Radiol Bras. 2013;46:129–33. 10. Souza CG, Gasparetto EL, Marchiori E, et al. Pyogenic and tuberculous discitis: magnetic resonance imaging findings for differential diagnosis. Radiol Bras. 2013;46:173–7. 11. Machado BB, Lima CMAO, Junqueira FP, et al. Magnetic resonance imaging in intersection syndrome of the forearm: iconographic essay. Radiol Bras. 2013;46: 117–21. 12. Terazaki CRT, Trippia CR, Trippia CH, et al. Synovial chondromatosis of the shoulder: imaging findings. Radiol Bras. 2014;47:38–42. 13. Zajick DC Jr, Morrison WB, Schweitzer ME, et al. Benign and malignant processes: normal values and differentiation with chemical shift MR imaging in vertebral marrow. Radiology. 2005;237:590–6.

quarta-feira, 28 de dezembro de 2016

Fatores de não utilização da ortese em crianças com Pé Torto

Factors predicting brace noncompliance among idiopathic clubfoot patiens treated with the Ponseti method.

Journal of Taibah University Medical Sciences




O método de Ponseti é hoje o mais popular método de tratamento de pé torto congênito. O uso da órtese após a correção inicial é fundamental para evitar uma recidiva. Inicialmente deve ser utilizada por 23 hs dia nos primeiros 3 meses seguido de uso noturno por 3 a 4 anos. Isso requer um significante cuidado familiar.

Vários autores sugerem que baixo nível socio econômico poderia estar relacionado a não utilização correta da órtese, dentre ele Dobbs. Entretanto isso não foi conclusivo nesse estudo. Outro fator poderia ser o numero de filhos na família, mas durante o estudo isso também não se mostrou significante.

Um fator interessante é o choro, entre todas as crianças que não aderiram ao uso da órtese,  o percentual de abandono chega a 25%. Por isso os autores acreditam que o ensinamento apropriado do uso da órtese e seu manejo seja fundamental. Além disso a correção completa do pé e o entendimento completo da família são fundamentais para a manutenção correto do uso da órtese.

Nos casos unilaterais a estatística  demonstra uma maior incidência de recidivas pelo não uso  correto da órtese. São quase o dobro de  numero casos quando comparados aos bilaterais. Apesar  de não haver uma explicação clara, o pé não afetado tem um papel fundamental na retirada da órtese durante o período de uso.

A dificuldade para apenas um dos pais em vestir a órtese é outro fator fundamental para a permanência do uso da órtese. Durante a revisão clinica foi percebida que 66% dos que não mantiveram o uso da órtese tinham  a colocação isolada  da órtese  por apenas um dos pais.

Alguns autores acreditam que o uso de órteses dinâmicas ( tipo Dobbs ) favorecem e aumentam a persistência do uso dessas órteses quando comparadas a de Dennis Brown , entretanto isso não é compartilhado por outros. Além disso, não há uma evidência cientifica neste aspecto.
O que se sabe é que as órteses unilaterais tem uma maior chance de recidiva quando comparadas as órteses em dupla abdução.












quinta-feira, 15 de dezembro de 2016

Pectus carinatum

A incidência desta deformidade varia de 0,6 a 0,97:1000, e é mais freqüente em homens. Na maioria das séries publicadas, há nítida predominância do PE sobre o PC, variando de 3:1 a 13:1.
A deformidade é, na maioria das vezes, de crescimento progressivo, e pode ou não ser acompanhada de sintomas cardio-respiratórios. São relatadas palpitações, dispnéia, e sibilos, que se acentuam com o exercício, e desaparecem com a cirurgia, na ausência de doença associada.Estes pacientes evitam piscinas, praias, bem como atividades que exponham o tórax e, mesmo quando o tórax está coberto, curvam o tórax para diante, com os ombros caídos, para minimizar a visualização do defeito estético. As doenças associadas mais comumente encontradas, e responsáveis por sintomas brônquicos e pulmonares, são a asma e a bronquite crônica, que ocorrem em 16,4% dos pacientes. A cifose está presente, em maior ou menor grau, em quase todos os pacientes.

Classificação
A) Pectus Carinatum inferior
Também conhecido como Chicken Breast, Pigeon Breast ou Peito de Pombo, é a deformidade clássica, constituída pela proeminência do esterno, principalmente na sua porção média e inferior,  acompanhada, quase sempre, de depressão costal bilateral inferior, causada pelo encurvamento para baixo das cartilagens costais e das extremidades das costelas .
A radiografia do tórax em perfil mostra protusão anterior do esterno e da sincondrose manúbrio-gladiolar, bem como a divisão evidente do esterno em manúbrio, corpo ou gladíolo, e apêndice xifóide. Dependendo da idade, observam-se os núcleos de ossificação esternais. Esta deformidade pode estar presente ao nascimento, de forma discreta, e em pequeno número de pacientes, tornando-se mais visível na puberdade, quando se acentua o seu crescimento. O PC é subdividido em PC simétrico, ou clássico, e PC assimétrico, ou PC lateral . Nos casos de PC lateral a tomografia computadorizada do tórax evidencia a obliqüidade do esterno em relação ao eixo do corpo, importante no planejamento cirúrgico.
B) Pectus Carinatum superior
Também conhecido por Pouter Pigeon, protusão condro-manubrial com depressão condro-gladiolar ou Síndrome de Currarino-Silverman. É constituído de protusão superior do manúbrio e proximal do corpo ou gladíolo e pseudo-depressão inferior. Há protusão associada da segunda à quinta cartilagem costal, bilateralmente. O PC superior tem sido confundido com o PE, por cirurgiões inexperientes. O PC superior é subdividido em: PC superior sem depressão mesoesternal e PC superior com depressão mesoesternal.(20) Para alguns, quando com pseudo-depressão, seria forma mixta de PE/PC, afirmação não compartilhada por outros autores.

Tratamento conservador
No Brasil, é usado, desde 1979 o compressor dinâmico do tórax (CDT), que faz compressão seletiva sobre o esterno, utilizando como contrapressão a coluna vertebral. A associação de CDT a exercícios físicos controlados é denominada de remodelagem da parede torácica. O CDT é uma órtese simples e leve, feita de hastes de alumínio, almofadas de plástico e espuma e parafusos de metal, que permitem uma compressão gradual exclusivamente sobre as áreas protusas da parede torácica anterior. O paciente deve colocar o CDT, após orientação adequada do médico, apoiando a parte posterior da órtese e do tórax à uma parede, e apertar os parafusos, até que fique firme no corpo.
As faixas e cintos fazem compressão sobre toda a caixa torácica, com prejuízos óbvios para a ventilação. O CDT exerce pressão seletiva sobre a área determinada, exercendo pouca influência sobre a respiração. O principal inconveniente da sua utilização é a necessidade do uso diário e prolongado. O paciente deve usar o aparelho durante todo o dia, só o retirando para banho e, eventualmente, no exercício físico e na fisioterapia, nos primeiros seis meses, sendo que o tratamento completo pode chegar a dois anos. A indicação do tratamento ortopédico depende da flexibilidade da parede torácica anterior, do tipo de deformidade, e da idade do paciente.
A sua melhor indicação é na adolescência, quando a deformidade é flexível e redutível. Os índices de resultados excelentes e bons, dos pacientes que completaram o tratamento, foram de 68 e 24% para PC inferior, de 47 e 39% no PC lateral, e de 9 e 21% no PC superior. Os familiares devem ser avisados e orientados quanto aos maus resultados no PC superior.

Tratamento cirúrgico
Indicação
Os pais e os pacientes, equivocadamente, têm sido avisados que a esternocondroplastia para correção do PC não produz benefícios, e tem muitas complicações.  Sem dúvidas, o benefício será estético, com melhora da auto-estima, da auto-confiança, do comportamento, da prática dos esportes e do convívio social próprio para a idade.  O índice de complicações é baixo. A dor tem sido prevenida com analgesia peridural por quarenta e oito horas, por cateter instalado no ato cirúrgico.
A maioria dos autores indica a cirurgia, desde que a deformidade seja evidente ou acentuada. Trata-se de uma cirurgia estética e, como tal, deve-se exaustivamente informar os pais sobre os resultados e presença de cicatriz na face anterior do tórax que, nas mulheres, é praticamente imperceptível, em virtude de a incisão ser efetuada no sulco inframamário. De modo geral, alguns autores preferem operar após os dez anos de idade mas, em casos de deformidade acentuada, nos pacientes alterados psicologicamente pela presença da deformidade com crescimento marcante, a correção pode ser feita abaixo dos 10 anos.Embora outros autores tenham utilizado técnica que denominam menos invasiva, abaixo dos 10 anos, em 87% seus pacientes,
as crianças que não estejam com sintomas de ordem psicológica acentuados, devido à deformidade, devem ser deixadas livres para brincar, e estimuladas para a prática de esportes, em especial a natação. Os pais são orientados a não dar demasiada atenção ao defeito, tentando minimizar a sua percepção e importância pela criança, até que idade mais apropriada para a sua correção seja atingida.


segunda-feira, 5 de dezembro de 2016

Down - Instabilidade Atlanto Axial

1- O que é Instabilidade Atlanto Axial (IAA)
Aumento da flexibilidade entre a primeira e a segunda vertebra cervical. A maioria dos pacientes com Sind de Down apresentam o quo se se chama de Frouxidão Ligamentar o que afeta todas as articulações.
O maior risco na IAA é o dano secundário a medula espinhal pós traumático.

2- Que frequência é encontrada a IAA
A busca deve ser feita através do exame clinico e RX. Os exames radiológicos da cabeça e coluna cervical devem ser feitos em três posições - lateral em neutro, flexão e extensão.
Avalia-se então a distancia entre o odontóide e o corpo de C1. Espaço maior que 5 mm pode ser considerado sugestivo de instabilidade.

3- Qual a frequência de ocorrência de IAA
85 % dos pacientes não tem evidencia de IAA, 13 a 14 % tem sinais radiológicos mas sem sinais clínicos. Apenas 1% necessitam de tratamento, os que tem sinais e sintomas.
São esses - Torcicolo, fraqueza, alterações padrão de marcha, perda da continência urinária, alteração da sensibilidade nas mãos e pés.

4- O que deve ser feito
Exames devem ser feitos em idade pré escolar, mas não muito cedo pois antes dos 3 anos o diagnóstico pode não ser preciso.
Nos pacientes com IAA, mas sem sinais clínicos, afastamento de atividades de contato, tipo futebol, saltos de trampolim, natação tipo borboleta...
Naquele grupo sintomático o tratamento é cirúrgico, devendo ser realizado por cirurgião ortopédico experiente na patologia e ou neurocirurgião.





sábado, 15 de outubro de 2016

Maus-tratos infantis. Revisão da literatura

Rev. bras. ortop. vol.48 no.1 São Paulo Feb. 2013

Autores - Bernardo Barcellos Terra     , Eduardo Antônio de Figueiredo     , Morena Pretti Espindula de Oliveira Lima Terra     , Carlos Vicente Andreoli     , Benno Ejnisman    

Introdução
Uma maior conscientização dos maus tratos infantis tem contribuído para um melhor entendimento desse complexo problema. Estima-se que a incidência anual de maus-tratos seja de 15 a 40 casos por 1.000 crianças, que aproximadamente um milhão de crianças são vítimas a cada ano e que mais de 1.200 são mortas em decorrência dos maus-tratos.1

  

Apesar da gravidade, temos uma alta prevalência do problema. Kemp et al.,2,3 numa revisão sistemática de 32 estudos, concluíram que fraturas, resultantes de maus-tratos eram mais comuns em crianças menores de 3 anos, assim como múltiplas fraturas também eram mais comuns no grupo de crianças que sofreram maus-tratos.
No Brasil, não temos dados estabelecidos sobre a incidência, mas segundo Ruaro et al.4 estudos recentes mostram que a cada 1.000 crianças 10 são vítimas de maus-tratos e que dessas 2% a 3% morrem, com uma incidência de mortalidade similar à da leucemia. A literatura é escassa quando se trata de maus-tratos em recém-nascidos e há poucos estudos em crianças menores de um 1 ano de idade.
As fraturas são a segunda forma mais comum de apresentação dessa condição e muitas vezes é o ortopedista o primeiro médico a avaliar essas crianças.5 O objetivo do trabalho é fazer uma revisão da literatura sobre o tema e relatar um caso raro, nunca antes relatado na literatura, de um recém- nascido com 27 dias de vida vítima de maus-tratos, com fratura femural subtrocantérica bilateral e fratura umeral unilateral, e fazer um revisão da literatura sobre o tema.

Discussão
Em 1946, Caffey6,7 descreveu a associação de hematomas subdurais com fraturas de ossos longos em lactentes. Num futuro relato, confirmou que esse processo era devido a maus-tratos físicos. Em 1961 a Academia Americana de Pediatria estabeleceu a expressão battered child, cuja definição seria qualquer criança que sofra lesão não acidental como resultante de atitudes ou omissões por parte de seus pais ou responsáveis.8 Sob o aspecto legal, considera-se criança a pessoa até 12 anos incompletos e adolescente aquela entre 12 e 18 anos.9
Maus-tratos em crianças podem ser definidos como toda ação ou omissão, por parte do adulto cuidador ou adolescente de mais idade, que possa resultar em dano ao desenvolvimento físico, emocional, intelectual, moral ou social da criança ou adolescente. Podem ser classificados em quatro tipos: físicos, emocionais (psicológicos), sexuais e de negligência (omissão ou abandono).10 Em 2001 o Ministério da Saúde do Brasil determinou a notificação compulsória, por parte de todos os profissionais da saúde, de qualquer forma de violência contra crianças e adolescentes, sendo que sua omissão submete o profissional de saúde a uma multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.9 Cabe ressaltar que nesses casos não há que se falar em violação do dever de sigilo decorrente do exercício da profissão, trata-se de comunicação exigida por lei.4
As fraturas são a segunda forma de apresentação depois das lesões de pele e aproximadamente um terço dessas apresentações será visto pelo ortopedista no atendimento inicial.11 O padrão de lesões não acidentais são principalmente lesões metafisárias, múltiplas fraturas em diferentes estágios de consolidação, fraturas dos arcos costais posteriores e fraturas de ossos longos em crianças menores de 2 anos.12 As fraturas dos ossos longos em crianças de pouca idade podem representar uma das principais evidências de maus-tratos físicos,13 sendo que a fratura do fêmur está associada à Síndrome de Maus-Tratos (SMT) em 60% dos casos que acometem crianças menores de 3 anos11 e em até 85% em crianças com menos de 1 ano.14,15 Bergamaschi et al.16 estudaram 35 casos de crianças menores de 3 anos que sofreram fratura diafisária de fêmur. Em 50% das crianças reavaliadas havia indícios de maus-tratos físicos e negligência como desencadeante da fratura de fêmur. Anderson relatou um índice de 79% e 83% de suspeita de SMT em crianças com menos de 2 anos e menos de 13 meses, respectivamente, quando há fratura de fêmur.17 No presente caso, o menor tinha 27 dias de vida quando foi admitido no hospital, o que nos levou a ter um alto grau de suspeição e a uma certeza diagnóstica próximo de 100%.
Os sinais sugestivos de abuso infantil incluem a presença de múltiplas lesões agudas (equimose, hematoma, escoriações, mordidas, queimaduras e edemas de partes moles), história prévia de abuso, hematoma subdural, alteração comportamental, presença de múltiplas fraturas (principalmente fêmur, tíbia e úmero) e/ou fraturas em vários estágios de cicatrização; entretanto, fraturas isoladas ocorrem frequentemente.18 No caso relatado, o recém-nascido apresentava múltiplas fraturas, porém todas na fase aguda e sem lesões de pele ou hematomas subdurais.
Segundo Pfeiffer, uma história clínica ou exame físico demonstrando sinais de lesões frequentes ditas acidentais e um inexplicável atraso entre o "acidente" e a procura de atendimento médico são sinais sugestivos gerais de maus-tratos físicos.19 No nosso caso, a mãe só procurou atendimento médico em decorrência do quadro de insuficiência respiratória e febre que a criança apresentava, o que nos leva a crer que o trauma tenha ocorrido alguns dias antes do momento da admissão hospitalar.
Dalton et al.11 mostraram que o ortopedista é o principal investigador (em número absoluto) de maus-tratos físicos em crianças com fratura de fêmur, seguido pelo pediatra. No presente caso, o recém-nascido foi atendido inicialmente pelo pediatra em decorrência do quadro respiratório e em um segundo momento pelo ortopedista, que diagnosticou as fraturas que levaram à suspeita de maus-tratos.
Pandya et al.5,10 estudaram 1.485 crianças vitimas de maus-tratos ou traumas acidentais. Chegaram à conclusão de que pacientes abaixo de 18 meses que apresentavam fratura de costela, tíbia, úmero ou fêmur eram mais propensos a ter sofrido maus-tratos, enquanto os acima de 18 meses com fraturas de ossos longos (fêmur e úmero) tinham mais probabilidade de terem sofrido traumas acidentais. Lane et al.20relataram que crianças negras tiveram maiores taxas de lesões não acidentais do que crianças brancas da mesma faixa etária, mas relatou também que aquelas crianças foram mais propensas a ser avaliadas e registradas por suspeita de maus-tratos, mostrando que diferenças étnicas existem na avaliação e comunicação das fraturas pediátricas por abuso de crianças.20 No caso apresentado, a mãe e o recém-nascido não eram negros.
Kemp et al.,21 em uma revisão sistemática de 32 estudos, concluíram que fraturas resultantes de maus-tratos eram mais comuns em crianças menores de 3 anos, assim como múltiplas fraturas também eram mais comuns no grupo de crianças que sofreram maus-tratos. Relataram também que fratura de costela era a mais provável de ser resultante de abuso de crianças (0,71, com IC de 95% entre 0,42 e 0,91), assim como a probabilidade da fratura de úmero ser em decorrência de maus-tratos foi de 0,54 (0,20 a 0,88). A de fêmur foi de 0,43 (0,32 a 0,54). Chegaram à conclusão de que durante a avaliação de fraturas individuais, o local, o tipo de fratura e o estágio de desenvolvimento da criança podem ajudar no diagnóstico de maus tratos.
Gholve et al.,22 em seu trabalho, relataram um raro caso de fratura do colo do fêmur em uma menina de 3 anos e que essas fraturas representam 46% das fraturas de fêmur proximal, mas que essas fraturas representam apenas 1% das fraturas em crianças. Jones et al.12 relataram dois casos de lesão fisária do fêmur proximal em crianças vítimas de maus- tratos e alertaram para se pensar na possibilidade de essas lesões serem consequência de maus-tratos, apesar da dificuldade do diagnóstico, haja vista que o centro de ossificação da cabeça femural aparece com quatro meses. Portanto, esse tipo de fratura nessa faixa etária deve nos alertar para uma lesão não acidental, como no caso em questão.
O médico, no diagnóstico da síndrome da criança espancada, deve ser cauteloso e fazer o diagnóstico diferencial principalmente com as seguintes patologias: osteogênese imperfeita, insensibilidade congênita a dor, escorbuto, lues congênita, doença de Caffey, múltiplas fraturas no raquitismo grave, hipofosfatemia, leucemia, neuroblastoma metatársico, sequelas de osteomielite e artrite séptica.3,18,23-25 No caso em questão, foram excluídas todas as possibilidades acima citadas.
Prasad et al.26 demonstraram que crianças vítimas de abuso apresentavam uma pior função cognitiva e um déficit para habilidades motoras, de expressão e de recepção de linguagem durante seu crescimento. Profissionais da saúde têm, portanto, um compromisso social com a detecção e devem notificar casos suspeitos de SMT e estar preparados para identificá-los. O caso apresentado tem apenas 18 meses de evolução, porém aparentemente não apresenta nenhum déficit do desenvolvimento.
A psicose puerperal é um quadro delirante, frequentemente alucinatório, grave e agudo que aparece do segundo dia a 3 meses depois do parto, ocorre na frequência de um ou dois partos para cada 1.000 e acomete mais mães primíparas e solteiras. Não há relação dessa psicose com a idade da mãe nem com sua cor.27 No presente caso, a mãe se encontrava no período de ocorrência da psicose puerperal, além de ser o primeiro filho e o pai não estar presente. A mãe foi encaminhada ao departamento de psiquiatria do hospital para investigação e possível tratamento.
Sabemos que aproximadamente 50% das crianças vítimas de abuso físico que retornam ao lar voltam a ser espancadas e, dessas, 20% acabam evoluindo para a morte. Portanto, deve-se ter um alto grau de suspeição no atendimento a crianças com fraturas ou lesões de pele pouco explicadas pelo mecanismo de trauma, como o relato do caso em questão, uma vez que não existe uma fratura patognomônica de maus-tratos em crianças.20 O médico, diante de uma suspeita de maus-tratos, deve imediatamente comunicar a um destes três órgãos: Conselho Tutelar, delegacia de polícia ou Ministério Público. Todas essas instituições têm a incumbência de zelar pela defesa dos direitos da população infanto-juvenil.


Conclusão
Deve-se sempre pensar na ocorrência de maus-tratos como diagnóstico diferencial em crianças que apresentam fraturas pouco explicadas pelo mecanismo de trauma, principalmente fraturas do fêmur em crianças não deambuladoras. O presente artigo relatou uma apresentação rara dessa condição, que em torno de 30% dos casos apresenta-se para o ortopedista no atendimento inicial e que deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar em decorrência do alto risco de reincidência e possível morte dessas crianças.


sexta-feira, 23 de setembro de 2016

Doença de Osgood Schlatter





Osteocondrite da Tuberiosidade Anterior da Tíbia






O que é a doença de Osgood-Schlatter?

A perna é composta por 2 ossos: a tíbia, que fica na parte de dentro da perna e a fíbula, que fica do lado de fora.  Na tíbia existe uma área chamada tuberosidade anterior da tibia, que está localizada aproximadamente 2 cm abaixo da patela e é, exatamente, neste ponto onde o tendão patelar se insere. A enfermidade de Osgood-schlatter é um aumento doloroso da tuberosidade da tíbia,e  é mais freqüente em meninos, entre 12 e 15 anos de idade, principalmente os praticantes de atividades físicas, sobretudo, volei, ,, basquete e futebol e, normalmente, apresenta-se no período de crescimento rápido.

Quais são os sintomas?

Dor e edema na saliência abaixo, chamada de TAT.

Como é diagnosticada?

O médico fará um exame físico do joelho e revisará os sintomas. No exame radiológico  é possível verificar uma tuberosidade tibial aumentada e fragmentos ósseos irregulares ou soltos da tuberosidade da tíbia.

Como é tratada?

O tratamento pode incluir:
• Repouso ou atividades que não causem dor,
• Compressas de gelo sobre a área afetada por 8 minutos, retirar o gelo por 3 minutos, repetir até completar 30 minutos, por 3 ou 4 dias ou até que a dor desapareça,
• Uso de tiras ou bandas elásticas sub-patelares, para diminuir a tração do tendão
patelar sobre a inserção na tíbia,
• Fisioterapia.

Quando retornar ao esporte ou atividade?

O objetivo da reabilitação é que o retorno do paciente ao esporte ou à atividade aconteça o mais breve e seguramente possível. O retorno precoce poderá agravar a lesão, o que pode levar a um dano permanente.
Todos se recuperam de lesões em velocidades diferentes e, por isso, para retornar ao esporte ou à atividade, não existe um tempo exato, mas quanto antes o médico for consultado, melhor.
O retorno ao esporte ou à atividade acontecerá, com segurança, quando os itens listados abaixo acontecerem, progressivamente:
• A tuberosidade tibial não estiver sensível,
• Poder dobrar e esticar totalmente o joelho, sem sentir dor,
• O joelho e a perna recuperarem a força normal, em comparação ao joelho e perna não lesionados,
• O joelho não estiver edemaciado,
• Correr em linha reta, sem sentir dor ou mancar,
• Correr em linha reta, a toda velocidade, sem sentir dor ou mancar,
• Fazer viradas bruscas, a 45º,
• Fazer viradas bruscas, a 90º,
• Correr, desenhando, no chão um "8", inicialmente, a meia velocidade e, posteriormente, a toda velocidade,
• Pular com ambas as pernas e, depois, apenas com a perna lesionada, sem sentir dor.


Exercícios de reabilitação para a enfermidade de Osgood-schlatter:
Os exercícios a seguir são apenas um guia de tratamento básico, por isso o paciente deve fazer a reabilitação acompanhado de um fisioterapeuta, para que o programa seja personalizado.
A fisioterapia conta com muitas técnicas e aparelhos para atingir objetivos como analgesia, fortalecimento muscular, manutenção ou ganho da amplitude de movimento de uma articulação, etc, e por isso, o tratamento não deve ser feito em casa e sem a supervisão de um profissional.
Os exercícios 1 e 2 podem ter início imediato. Quando a dor já não for intensa, os demais exercícios podem ser iniciados.
 




1 - Alongamento de Isquiotibiais na Parede:

Deitar de costas no chão, com as nádegas próximas ao batente de uma porta aberta, de forma que a perna sã fique totalmente estendida através dela.
A perna lesionada deve estar levantada e encostada contra a parede, de modo que o calcanhar descanse contra o batente.
Um alongamento muito forte será sentido, na parte posterior da coxa.
Manter por 60 segundos e repetir 3 vezes.







2 - Alongamento em Pé da Panturrilha:

Ficar de pé, com os braços estendidos para frente e as mãos espalmadas e apoiadas em uma parede na altura do peito.
A perna do lado lesionado deve estar, aproximadamente, 40 cm atrás da perna do lado são.
Manter o lado lesionado estendido, com o calcanhar no chão, e inclinar-se contra a parede.
Flexionar o joelho da frente até sentir o alongamento da parte de trás do músculo da panturrilha, do lado lesionado.
Manter essa posição de 30 a 60 segundos e repetir 3 vezes.






3 - Alongamento do Quadriceps:

Em pé, de cabeça erguida, manter o lado são do corpo junto a uma parede e apoiar a mão contra ela.
Com a outra mão, segurar o tornozelo da perna lesionada e levar o calcanhar para cima, em direção à nádega, sem arquear a coluna.
Manter a posição por 30 a 60 segundos e repetir 3 vezes.







4 - Elevação Com a Perna Estendida

Deitar com a perna do lado lesionado estendida e a sã dobrada, com o pé apoiado no chão. 

Puxar os dedos do pé da perna lesionada em direção ao tronco, o máximo que puder.

Contrair os músculos da parte de cima da coxa e levantar a perna estendida, de 10 a 15 centímetros do chão.

Manter a posição de 3 a 5 segundos e, lentamente, abaixar a perna. Repetir 10 vezes e fazer 3 séries.






5 - Extensão do Quadril de Bruços:

Deitar sobre a barriga e contrair as nádegas, uma contra a outra, e elevar a perna lesionada, aproximadamente 10 centímetros do solo.
Com a coluna reta, manter a perna elevada por 5 segundos e relaxar.
Fazer 3 séries de 10.






segunda-feira, 15 de agosto de 2016

Apofisite do Calcaneo - Doença de Sever

A doença de Sever, também conhecida como apofisite do calcâneo, trata-se de uma inflamação na apófise do calcâneo que acomete crianças e adolescentes, não existe uma relação direta com as crianças que praticam atividade física.

O calcâneo (osso do calcanhar) desenvolve-se sem duas partes. Até que haja a completa calcificação óssea, ocorrida entre os 8 aos 16 anos de idade, ambas as partes são ligadas por uma cartilagem, também chamadas de placas de crescimento.

Esta patologia é decorrente do uso exacerbado do osso e do tendão do calcanhar, o que causa microtraumas nas placas de crescimento do calcanhar ocorridos durante a prática de exercícios físicos, ou mesmo em atividades diárias regulares.

Ocorre com maior frequência entre os 7 aos 12 anos de idade, sendo que a maioria dos casos concentram-se entre os 08 aos 10 anos.

As manifestações clínicas desta doença incluem:
  • Dor ou sensibilidade no calcanhar;
  • Desconforto no calcanhar ao acordar ou quando o mesmo é pressionado;
  • Mancar;
  • Presença de dor mais intensa após caminhada ou exercício físico, bem como maior dificuldade de permanecer em pé;
  • Dor durante corrida ou ao praticar esportes que tende a diminuir com o repouso.
O diagnóstico é feito com base no histórico e manifestações clínicas apresentadas pela criança. Embora exames radiográficos não possam evidenciar lesões na cartilagem, são úteis em casos de dúvidas, uma vez que podem excluir outras lesões como a causa da dor.

O tratamento para a doença de Sever engloba:
  • Uso de almofadas ortopédicas nos calcanhares, objetivando reduzir a pressão sobre os mesmos;
  • Alongamento dos muscuos das panturrilhas de 2 a 3 vezes ao dia;
  • Repouso, gelo, compressão e elevação dos calcanhares.

  • Rx - Apofisite do Calcâneo

sexta-feira, 10 de junho de 2016

A importância da vitamina D para os ossos

Necessitamos de vitamina para absorver o cálcio de forma eficiente e manter os níveis sanguíneos de cálcio e fosfato normais.
Dr. Maurício Brum,

terça-feira, 10 de maio de 2016

Importância do sono para o desenvolvimento da criança

O sono é um processo fisiológico dinâmico e ativo, o qual possui grande impacto em vários aspectos da saúde, das funções corporais e do desenvolvimento. No transcorrer dos primeiros anos de vida, ocorrem um grande número de importantes mudanças no crescimento e no desenvolvimento neuromotor.

Dessa forma, a boa saúde do sono é de extrema relevância para as crianças e adolescentes por várias razões, desde o descanso físico e restauração energética até a influência sobre o crescimento e desenvolvimento.

Cuidar do sono de seu bebê, desde o princípio, é bom para ele e para você. Veja dicas de especialistas – pediatras, psicólogos e pais como você – para as noites tranquilas que todos merecem.

A imagem de um anjinho dormindo no berço para muitas mães não dura tanto quanto deveria: descansar suficientemente. Para o recém-nascido, o sono é em geral picotado pelas mamadas, que se repetem a cada duas horas, vai lá, três horas. São exceções felizes as mães cujos filhos logo atravessam a madrugada sem acordar. Superar essa fase cansativa é algo que vem aos poucos, naturalmente em parte, mas com cuidado para que os intervalos da fome noturna comecem a se ampliar até que o bebê durma a madrugada toda – quer dizer, pelo menos as seis horas suficientes para que todos se recomponham e estejam bem para o próximo dia!

Embora o sono seja em parte um instinto natural, para que ele aconteça de uma forma regrada (e dure a noite toda!) é preciso criar uma rotina que garanta ao bebê um sono tranquilo, atenção que será necessária durante toda a infância do seu filho.
Fato: aos 6 meses, a maioria das crianças têm condições de dormir a noite toda – e, se isso não ocorrer, está mais do que na hora de você começar a atuar para que isso aconteça. Em algumas fases do desenvolvimento – como quando começa a andar ou ir à escola – a criança pode ter recaídas, com dificuldade em pegar no sono sozinha ou com acordadas frequentes durante a noite. Mas se os bons hábitos já estiverem implementados, a tendência é que rapidamente retome o padrão habitual.

Entendendo o sono
O sono é dividido em ciclos. Para o bebê, cada ciclo dura 50 minutos (isso do nascimento aos 2 anos), contra os 90 minutos do ciclo do adulto. O que acontece é que, na transição de um ciclo a outro, há um breve despertar antes do ciclo seguinte. Sem saber que isso é natural e que nessa hora seu bebê pode dar uma resmungada e até uma choradinha, muitos pais supõem que ele esteja acordando. Ao serem muito rápidos em atender essa ameaça de choro, acabam fazendo com que a criança realmente desperte, e não consiga retomar o sono tranquilo. Mas, se os Pais se mantêm calmos, vai surgindo uma mútua confiança entre todos, que encoraja o crescimento do bebê e ajuda a construir uma autoestima forte.
Outro aspecto a ser considerado é que a relação entre a mãe e o bebê, que é um grude no começo, deve gradativamente dar lugar a um processo de autonomia do filho. E pegar no sono é, justamente, uma das primeiras coisas que o bebê pode aprender a fazer sozinho. Do lado da mãe, mesmo sem ter consciência, ela pode reagir mal a isso, usando o peito ou mamadeira para a manutenção dessa simbiose por um período maior que o necessário. E, com isso, acabar prejudicando seu filho do ponto de vista psicológico. E a si mesma, com uma rotina que a desgasta demais.

Insônia do bebê, estresse da mãe
A insônia do bebê – sim, pode-se falar em insônia, já que é um problema de falta ou inconstância do sono que se torna repetitivo – em geral é ligada a fatores externos e comportamentais, como não ter passado pelo ritual habitual para o início do sono ou estar excitado. O excesso de estimulação de uma casa movimentada demais ou de Pais que começam a agitar a criança em horário já de dormir também atrapalham. Mas, no polo oposto, a reação à falta de atenção dos Pais ou dos cuidadores pode também dar em noites em claro. Isso tudo costuma ser tratado pelos especialistas com o que eles chamam de higiene do sono – um conjunto de práticas que buscam trabalhar todos esses aspectos e que contribuem para o relaxamento e manutenção do sono. É também possível que uma criança tenha uma insônia que seja consequência de um problema ou doença física, e isso poderá ser investigado por um pediatra se as mudanças de hábitos não derem conta de provocar noites tranquilas na sua casa.

Métodos de sono ideal
Entrevistamos o pediatra Claudio Len, pai de Francisco, Beatriz e Sílvia, a psicóloga Renata Soifer Kraiser, mãe de Nicole e Laura, e a neurofisiologista Ana Chrystina Crippa, filha de Ana Maria e José para enumerar essas dicas para ajudar seu filho a dormir bem. Junto, os depoimentos de pais que atestam que funcionam!
1 – Diferenciar dia da noite – logo que nasce, um bebê pode passar longos períodos dormindo, o tempo quase todo. A intervalos, mais ou menos regulares, acorda para mamar, pouco se importando se é dia ou noite.
Cabe à mãe colocar um ritmo aos poucos, diferenciando o dia da noite mantendo as janelas abertas, luz natura no quarto do bebê e o barulho cotidiano normal da casa durante o dia. Tudo isso se contrapondo ao escuro e silêncio da noite.
2 – Administração das mamadas – deixar mais livres as mamadas do dia, de forma que o bebê ingira um volume de leite maior e, em contrapartida, diminuir aos poucos as mamadas durante a noite. Isso ajuda a dar uma organização no biorritmo natural. Aos 6 meses, com a introdução das papinhas no esquema de refeições e lanches usuais, isso se consolida e a criança começa a ter mais condições de gradativamente passar a dormir a noite inteira.
A mãe que recomeça a trabalhar fora pode achar boa ideia amamentar durante a madrugada. Pode ser uma cilada, já que, mais do que nunca, ela precisa dormir bem com a jornada dupla! O jeito é buscar uma solução, talvez com uma mamada-ceia por volta da meia-noite e outra bem cedinho, garantindo seis horas de sono ininterruptas para os dois.
Quando a criança completa 1 ano, uma rotina bacana seria jantar, mamar por volta das 20 horas e depois acordar apenas às 6 horas.
3 – Ritual repetido – criar um ritual de atividades que sempre anteceda a hora de ir dormir faz a criança começar a associar esse momento ao sono. O banho, por exemplo, pode ser um marco que separa o dia da noite. É bom que seja seguido de uma massagem, que ajuda a criança a relaxar e a ficar satisfeita com o contato da mãe. Aí começa a terceira etapa, com uma atividade tranquila e que seja oportunidade de estreitar o vínculo entre os Pais e a criança… mas isso a gente explica melhor no próximo item.
4 – A voz dos Pais é o melhor acalanto – a música de ninar, com seus sons repetitivos e simples, pode ser o último passo de uma noite tranquila. Ao perceber que uma canção tem efeito relaxante sobre a criança, não hesite em torna-la a música oficial de nanar – dessas coisas que vão fazer parte de memória afetiva do seu filho a vida toda.
A leitura de livros é indicada a partir dos 2 anos de idade. As historinhas podem até, eventualmente, ajudar a falar um pouco sobre os medos noturnos e a mostrar uma opinião positiva e gostosa da hora de dormir, com um tipo de associação simples do tipo: “Se o meu personagem preferido gosta de dormir, eu também posso gostar”.
Para a criança, ouvir a voz dos Pais – seja cantando ou contando uma história – é algo que transmite a segurança de tê-los por perto e uma confiança gostosa. O efeito pode ser obtido também com uma prece ou com um comentário sobre o dia.
“Quando eram bebezinhos, eu os pegava e ficava passando meu rosto perto do deles, fazendo carinho e cantava baixinho. Depois de um tempo vinha aquele suspiro de alívio e dormiam. Até hoje, já com 4 anos, eles me pedem: mamãe, canta que eu estou com sono!” – Viviane Sasaki, mãe dos gêmeos Marcus Vinicius e João Gabriel.
5 – Meia-luz – a luz pode não afetar o sono do recém-nascido, contudo, mais para frente, quando o bebê começa a ver melhor, pode ser uma fonte de estímulo e afetar a capacidade de adormecer da criança. Dessa forma, caso ela não apresente medos noturnos – quando pode se sentir mais protegida com um ponto de luz leve – deverá dormir num ambiente escuro.
6 – Um travesseirinho ou mascote de pano – quando a criança ainda é pequena, é recomendável (e muito importante para o bom desenvolvimento emocional) que ela se apegue a um paninho, travesseiro ou bichinho. É o chamado objeto transicional. Ele cumpre a função de transição entre a realidade externa e a mente do bebê, fazendo com que, aos poucos, ele vá introjetando um sentimento de proteção e segurança que vem dos Pais e passa para esse objeto escolhido – que deve ser algo macio e seguro para o bebê.
A chupeta, que também pode ser usada para auxiliar a adormecer, pode ter alguma função calmante por diminuir as excitações da fase oral da criança, mas não tem a mesma função do objeto transicional.
“Quando ele não quer dormir imediatamente, pede leite para ganhar um tempo. Dou, então, a mamadeira. Depois, levo ele para a cama e o deixo com seus carrinhos. Em questão de minutos ele pega no sono.” – Thayssa Sarmento, mãe do Ricardo, de 2 anos.
7 – Hora de dormir – o ambiente e a rotina familiar interferem muito no sono das crianças. Num ambiente mais calmo, temos crianças mais calmas, e o contrário também acontece: agitação gera agitação. Esqueça as brincadeiras ou programas excitantes antes de dormir (televisão ligada, inclusive), se quiser que seu filho tenha uma noite de sono reparadora. É preciso ter um horário para dormir. E tentar ao máximo não mudar a rotina, evitando diferenciar dias de semana e finais de semana.
“Mudei logo o ritmo de casa, cortei até a televisão depois das 22 horas. Passei a ler mais à noite, e aproveitar para ficar com o André, meu marido. Faço questão de não ter nada no ambiente que desperte a atenção dela.” – Bruna Andrade, mãe da Alice, hoje com 5 anos.
8 – Hora de dormir 2 – conforme as crianças vão crescendo, começam a pedir e insistir para ficar com os Pais, a se recusar a ir para cama. É hora da “função paterna” contra a relutância em dormir, que pode ser exercida por qualquer pessoa responsável pela criança com a colocação clara de limites. Regras são necessárias para o bem-estar da criança. Com segurança, mas sem a necessidade de gritos e brigas, que terminam por provocar mais.
“Sabemos que a agitação não é ideal para uma boa noite de sono. Mas, quando chegamos do trabalho, bagunçamos com ele. Depois organizamos juntos tudo. Aí, vem banho e cama. Hoje, quando é hora de arrumar as coisas, ele já sabe: “ôpa, hora de baixar a bola.” – Alex Queiroz, pais de Nicolas, 3 anos.

De 0 a 12
De acordo com um levantamento feito pelo Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (SEPIA) da universidade de São Paulo, os distúrbios do sono são diferentes nas diversas fases da infância. A pediatra Sonia Maria Baldini, autora da pesquisa, enumerou para a Pais e Filhos os distúrbios mais comuns em cada faixa etária:
– Bebês de 0 a 3 anos – doenças infantis são causas frequentes de inúmeros distúrbios do sono, como dormir demais, falta de sono, sonolência diurna, sono agitado, apneias, despertares muito frequentes. É que nariz entupido, tosse, febre, coceiras podem ocasionar uma noite mal dormida. As causas alimentares – a falta ou excesso de apetite – também influem no sono. O pediatra costuma checar tudo isso para tratar e orientar a família.
– De 3 a 6 anos – nesta faixa etária ainda são comuns os medos do escuro, de fantasmas, de monstros e, às vezes, de ladrão. Isso porque as crianças ainda têm dificuldade de diferenciar as suas fantasias da realidade. E, nesta idade, é comum que as crianças despertem por causa de sonhos e pesadelos.
– De 5 a 12 anos – nesta fase, pode aparecer o sonambulismo, o terror noturno (quando a criança acorda assustada, mas sem ter pesadelo), sonilóquio (falar dormindo), bruxismo (ranger os dentes), enurese noturna (xixi na cama) e os pesadelos. Essas manifestações não costumam despertar maiores preocupações, se forem leves e esporádicas. Seu pediatra poderá encaminhar para um especialista para esclarecimento diagnóstico, se as manifestações estiverem prejudicando o sono.
Deixar chorando, pode?
Quando os Pais já estão desesperados e exaustos, às vezes experimentam o método de “choro controlado”, muito usado em outras gerações, e que significa deixar o bebê chorar até que durma. Embora já tenha sido bastante usado, muita gente, como a psicóloga especialista em ritmos de sono do bebê e da criança, Teresa Sousa, consideram hoje que esse método afeta a confiança que o bebê desenvolve com os Pais e compromete a sua noção de segurança.

Teresa lembra que é importante considerar as razões do choro – que pode ser fralda molhada, cólicas, sede, roupa apertando, frio ou calor. É necessário que os Pais saibam entender o choro, traduzindo essa linguagem dos bebês, que é um pedido de algo. Outra coisa é quando se trata de um chorinho tipo “reza”, que vai passando até o bebê adormecer – e que nem chega a ser exatamente “chorar”.
Todo esse cuidado e atenção é fundamental para o desenvolvimento da relação de confiança entre a criança e os Pais. “Ou seja, ao deixar o bebê chorando sozinho estamos indo contra a base de um sono saudável – que é sentimento de conforto e segurança”, completa a especialista.
A alternativa é deixar o bebê no berço e manter um contato físico com ele até que se acalme. Aos poucos, você pode passar a se manter no quarto, mais distanciado, e progressivamente, mais e mais, até que ele passe a dar conta de dormir sozinho.
Este é mais um artigo cujo objetivo é orientar e ajudar os Srs. Pais no pleno desenvolvimento dos          pequenos.
Fontes:
A importância do sono para o crescimento
http://www.clinicamonpetit.com.br/blog/a-importancia-do-sono-para-o-crescimento/

quinta-feira, 7 de abril de 2016

Impacto da atividade física e esportes sobre o crescimento e puberdade de crianças e adolescentes


Crésio Alves1, Renata Villas Boas Lima2

Instituição: Serviço de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Upes) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil

1Doutor, professor de Pediatria, coordenador da Residência Médica em Endocrinologia Pediátrica do Hospital Upes da Faculdade de Medicina da UFBA, Salvador, Bahia, Brasil 2Médica residente em Endocrinologia Pediátrica no Hospital Upes da Faculdade de Medicina da UFBA, Salvador, Bahia, Brasil

Objetivo: Apresentar revisão atualizada e crítica sobre o impacto do esporte e da atividade física no crescimento, desenvolvimento puberal e mineralização óssea de crianças e adolescentes.

Vários estudos com crianças e adolescentes têm demonstrado o benefício da atividade física no estímulo ao crescimento e desenvolvimento, prevenção da obesidade, incremento da massa óssea, aumento da sensibilidade à insulina, melhora do perfil lipídico, diminuição da pressão arterial, desenvolvimento da socialização e da capacidade de trabalhar em equipe. Também é conhecido o fato de que a atividade física realizada de forma imprópria, em desacordo com a idade, com o desenvolvimento motor e com o estado de saúde, apresenta riscos de lesões como: trauma, osteocondrose, fratura e disfunção menstrual.

Os mecanismos de carga impostos pelos exercícios aumentam a densidade mineral óssea independentemente do sexo e da idade de quem os pratica(9). Porém, o exercício físico realizado próximo ao pico máximo da velocidade de crescimento, ou seja, no início da puberdade, é mais efetivo para potencializar o ganho de massa óssea(1,9). Os efeitos osteogênicos dos exercícios dependem ainda da magnitude da carga e da freqüência de aplicação que, quando repetidas, resultam em hipertrofia óssea(9). Dessa forma, atividade física regular durante a infância e adolescência pode atuar na prevenção de distúrbios ósseos, como a osteoporose. O treinamento de força com impacto (por exemplo, corrida, ginástica, dança, basquetebol, atletismo) proporciona maior incremento da densidade mineral óssea comparado ao de resistência aeróbica, como ocorre na natação e no pólo aquático. Ambos os tipos de treinamento promovem aumento da densidade mineral óssea em comparação à não realização de qualquer uma dessas atividades.

Enquanto a atividade física moderada estimula o desenvolvimento ósseo, o atraso puberal resultante do treinamento físico vigoroso pode comprometer a aquisição da massa óssea ideal. Em adolescentes do sexo feminino, o excesso de exercício pode causar hipoestrogenismo, com redução do ganho de massa óssea, o que pode ser, em casos graves, irreversível a despeito do retorno da menstruação, da reposição estrogênica e da suplementação com cálcio. A redução da densidade mineral óssea também pode ser observada em adolescentes do sexo masculino submetidos à atividade física extenuante. A menor densidade mineral óssea aumenta o risco de fraturas de estresse e de instabilidade da coluna vertebral, com desenvolvimento de escoliose.

Os efeitos benéficos da atividade física são evidenciados nos mais variados órgãos e sistemas: cardiovascular (aumento do consumo de oxigênio, manutenção de boa freqüência cardíaca e volume de ejeção), respiratório (aumento dos parâmetros ventilatórios funcionais), muscular (aumento de massa, força e resistência), esquelético (aumento do conteúdo de cálcio e mineralização óssea), cartilaginoso (aumento da espessura da cartilagem, com maior proteção articular) e endócrino (aumento da sensibilidade insulínica, melhora do perfil lipídico).

Recomendações para a prática esportiva saudável de crianças e adolescentes
Encorajar crianças a participar de esportes consistentes com suas habilidades e interesses
Orientar atividade física apropriada para crianças e adolescentes com necessidades especiais ou limitações
Acompanhar crescimento (peso, altura) e evolução do desenvolvimento puberal
Assegurar dieta balanceada com aporte calórico, de cálcio e de ferro adequados Prover condições de exercício seguras Ficar atento para complicações físicas (tendinites, apofisites) e emocionais (transtornos alimentares, distúrbios do sono, ansiedade)
Aumentar o tempo de recuperação quando realizar atividades físicas de carga elevada Priorizar as atividades aeróbicas em lugar das anaeróbicas
Evitar situações nas quais sejam necessárias apnéias prolongadas (mergulho, halterofilismo) No treinamento de força, evitar cargas elevadas sobre a coluna
Nas atividades que exijam alta coordenação motora, ter em mente o desenvolvimento psicomotor da criança
Priorizar movimentos e habilidades naturais no lugar de exercícios elaborados

Considerações finais
A atividade física leve a moderada tem efeito benéfico sobre o crescimento estatural e o desenvolvimento ósseo, enquanto a atividade física intensa atenua o crescimento, podendo causar atraso puberal e diminuição da mineralização esquelética. Diferentes modalidades esportivas não têm efeitos específicos no sentido de aumentar ou diminuir a altura final. O que ocorre é um viés de seleção no qual crianças com baixa estatura são recrutadas para alguns esportes (ginástica olímpica) e as de alta estatura para outros (basquete) em função do um possível melhor desempenho na atividade. Embora seja um tema controverso, a prática de musculação por crianças pré-púberes não é recomendada, a não ser sob supervisão especializada. Como não é possível saber se pais, técnicos e professores podem supervisioná-los, a musculação, embora permitida, deve ser recomendada com cautela para pré-adolescentes. As demais atividades físicas aeróbicas serão indicadas a depender da idade, sexo, estágio puberal e estado de saúde da criança.

trabalho na integra em - http://www.scielo.br/pdf/rpp/v26n4/a13v26n4.pdf