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sábado, 28 de julho de 2018

História da Ortopedia - Vlasios Brakoulias




INTRODUÇÃO


A Ortopedia, como muitos especialidades, desenvolveu-se por uma necessidade. Uma necessidade de corrigir deformidades, restabelecer função e aliviar a dor. Os cirurgiões ortopédicos desenvolveram a habilidade de prevenir perdas importantes de função e, por outro lado, realmente prevenir mortes inevitáveis. Eles buscam a perfeição da sua arte, assegurando ao paciente alcançar sua melhor condição no menor período de tempo pelo método mais seguro possível.  A História é muito importante a qualquer cirurgião, particularmente o cirurgião ortopédico. O cirurgião ortopédico tem sido repetidamente atualizado com o avanço da tecnologia. Esta tecnologia deve ser aplicada à prática ortopédica, mas é melhor aplicado quando o cirurgião tem um conhecimento subjacente da história da sua arte. Ele deve estar atento ao modo de como, no passado os cirurgiões contribuíram para a Ortopedia e, sobretudo, dos enganos que eles cometeram no processo. O cirurgião que comete um engano previamente cometido por alguém antes dele seguramente é humilhado e é visto como pobremente educado. Da mesma forma, também é ele quem declara ter desenvolvido uma técnica que ninguém pensou antes (embora as chances são de que alguém tenha pensado o mesmo no passado).    Ao buscar o melhor caminho no avanço da Ortopedia, devemos, certamente prestar atenção à história da Ortopedia. O passado é nosso fundamento para desenvolvimentos futuros. Nós temos que construir sobre este passado para que possamos agir como um fundamento estável para gerações futuras.

ORTOPEDIA ANTIGA    
HOMEM PRIMITIVO
Embora não tenhamos nenhuma informação histórica escrita, o homem primitivo nos provê com os seus fósseis. Estes mostram que a mesma patologia óssea existiu em tempos primitivos, conseqüente a uma causa ambiental que para muitas de nossas doenças atuais comuns parece improvável. Foram encontradas evidências de ossos fraturados em que a união aconteceu em um bom alinhamento.
Se faz interessante perceber, como o homem primitivo nos dá uma maneira ética na qual nós podemos ver os efeitos de tratamento nenhum, i.e. aplicando, por instinto, repouso e movimento precoce. É inevitável que em alguma fase, homem primitivo tenha criado um tala muito rudimentar, e que a partir daí, suas vantagens foram reconhecidas. O homem primitivo, provavelmente, também foi o primeiro a executar amputações cruas de membros e dedos, e trepanação de crânio.

EGITO ANTIGO
Corpos mumificados, pinturas e hieróglifos em parede, nos mostraram que as pessoas da era egípcia sofreram dos mesmos problemas que nós sofremos hoje. Eles também nos mostram algumas das práticas ortopédicas daquele tempo. Foram achadas talas em múmias feitas de bambu, cana, madeira ou late, acolchoadas com linho. Também há evidência do uso de muletas, com o mais antigo registro conhecido do uso de uma muleta que vem de uma escultura feito em 2830 AC na entrada de um portal na tumba de Hirkouf.   Talvez a fonte mais importante que descreve as práticas dos egípcios antigos vem de um papiro roubado de uma tumba em 1862. O papiro foi vendido então a um egiptologista americano chamado Edwin Smith e assim ficou conhecido como o papiro de Edwin Smith. O autor não é conhecido, mas acredita-se ter sido Imhotep. Imhotep foi visto como um gênio do seu tempo. Ele era médico, arquiteto, astrólogo, e primeiro ministro e não há nenhum conhecimento no Egito e Grécia, com alguma evidência que ele tenha recebido este reconhecimento só 100 anos depois da sua morte. No papiro, o exame periférico foi descrito junto com a compreensão de que as pulsações refletem a ação do coração do qual os vasos vão para os membros. Neste papiro, os traumas foram classificados de acordo com a sua prognose em três categorias: uma doença que eles deveriam tratar, uma doença que eles deveriam combater e uma doença que eles não tratariam. O papiro também mencionou muitos casos e o tratamento efetuado. Estes incluem a redução de uma mandíbula deslocada, os sinais clínicos de trauma espinhal, de torcicolo, o tratamento de uma clavícula fraturada e também sinais e tratamento de outras fraturas. Secreção estava denominada ” ryt “, que é presumivelmente o pus de osteomielite.

GRÉCIA ANTIGA
Muitos princípios a respeito de algumas doenças e seus tratamentos foram atribuídos aos antigos gregos. Eles podem ser considerados como os primeiros a usar uma abordagem científica, também foram os primeiros a documentar a sua história e seu desenvolvimento em detalhes. Homero no seu informe da guerra de Tróia, nos proporcionou uma percepção adequada para a compreensão das lesões naquela época e o tratamento usado para essas lesões. A Ilíada também contém referências para várias deformidades. Os anatomistas gregos de Alexandria, durante o século III AC também deram grandes contribuições.  Herophilus que acredita-se ter praticado dissecação humana é considerado como o primeiro em dividir nervos em componentes sensório e motor e também o primeiro em distinguir artérias de veias.    Hegetor também de Alexandria, mas de 100 AC, descreveu as relações anatômicas da articulação de quadril em detalhes, e foi o primeiro em registrar uma descrição do ligamentum teres.
No período entre 430 e 330 AC um texto grego muito importante foi coletado e é conhecido como o Corpus Hippocrates. Foi assim sido conhecido como o Pai da Medicina. Hipócrates nasceu na ilha de Cos em 460 AC e morreu em idade avançada em 370 AC. Ele ficou conhecido como tendo trazido à Medicina uma abordagem sistematizada e científica e como tendo definido, pela primeira vez, a posição e o papel do médico perante a sociedade. Embora séculos passaram, o juramento de Hipócrates sempre permanecerá centralizando as nossas práticas. Os vários volumes do “Corpus Hippocrates” tiveram relevância para a Ortopedia. Um volume é o primeiro sobre articulações. Aqui a luxação do ombro foi descrita junto com os vários métodos usados em sua nomeado depois de Hippocrates ter redução. Também havia seções que descrevem a redução de luxações acromio-clavicular, temporo-mandibular, joelho, quadril e cotovelo. A correção de pé torto congênito foi descrita. O problema da infecção pós fraturas compostas foi descrito e foi tratado com cerate de lance e compressas de vinho sem enfaixamento enérgico. A exploração em qualquer fratura composta foi evitado.   Hipócrates teve uma compreensão completa das fraturas. Ele conheceu os princípios de tração e contra-tração. Ele desenvolveu tala especiais para fraturas da tíbia, semelhante a fixação externa. Hipócrates também desenvolveu o banco de Hipócrates ou ” scamnum “. De todos os desenvolvimentos que Hipócrates nos deu, sua observação clínica cuidadosa e pensamento racional devem ser particularmente recomendados.

A ERA ROMANA
Embora os ensinos de Hipócrates tenham dominado o pensamento durante muitos séculos depois da sua morte, há vários outros colaboradores da Ortopedia merecedores de menção. Durante a era romana, havia outra respeitada figura grega, Galeno (129-199 AC). Ele era originalmente de Pergamo e lá se tornou um cirurgião de gladiadores antes de viajar para Roma. Galeno é freqüentemente chamado ” o pai da medicina do esporte”. Ele deixou uma boa descrição do esqueleto e os músculos que o movem. Em particular, o modo como os sinais são enviados do cérebro pelos nervos para os músculos. Ele foi o primeiro a registrar um caso de costelas cervicais. Ele descreveu destruição de osso, seqüestro e regeneração em Osteomielite e algumas vezes executou resseção em tais casos. Acredita-se que Galeno foi o primeiro a ter usado os termos grego, kyphosis, lordosis e scoliosis para as deformidades descritas nos textos de Hipócrates. Ele também inventou vários métodos por corrigir estas deformidades.    Durante este período Greco-romano, houveram também tentativas de prover próteses artificiais. Há relatos de pernas de madeira, mãos de ferro e pés artificiais. Diz-se que Soranus de Ephesus foi o primeiro a descrever o raquitismo. Ruphus de Ephesus descreveu o cisto sinovial e o seu tratamento por compressão. Antyllus no século III praticou tenotomia subcutânea para aliviar contrações ao redor de uma articulação. Acredita-se que ele tenha usado sutura de linho e categute para procedimentos. Também foram desenvolvidos várias brocas, serras e cinzéis durante este período.

A ERA ÁRABE
Outro grego chamado Paul de Aegina (625-690 D.C.) trabalhou em Alexandria e escreveu ” O Epítome da Medicina ” que consistiu em sete livros baseado nos textos de Hipócrates. O sexto livro tratava de fraturas e luxações. Com a invasão de Alexandria pelos muçulmanos, foram levados muitos grandes livros como estes sendo traduzidos para o idioma árabe. A grande biblioteca de Alexandria estava queimada. Embora as práticas árabes fossem consideradas como uma extensão das dos gregos, o uso de gesso-de-Paris no século X foi um marco significativo. Com a adição de água a um pó de sulfato de cálcio desidratado foi produzido um material cristalino duro. Um persa chamado Abu Mansur Muwaffak descreveu a cobertura de gesso para fraturas e outros traumas ósseos dos membros.

OS FUNDAMENTOS DA ORTOPEDIA MODERNA.
Ainda não era chegado o século XII, quando a Europa começou a despertar das “Idades Escuras”. Universidades e hospitais começaram a se estabelecer, houve a retomada da dissecação humana e os textos gregos começaram a ser traduzidos do árabe para o latim. Porém, até o século XVI, todos os desenvolvimentos permaneceram dentro da sombra lançada por Hipócrates.

AMBROISE PARE (1510-1590)
Ambroise Pare é considerado como o cirurgião mais famoso do século XVI e ” o pai da Cirurgia ” francesa. Ele nasceu em Bourg Herent na França. Em 1532 tornou-se um aprendiz de um barbeiro-cirurgião parisiense, então trabalhou durante quatro anos na Santa Casa de Paris. Em 1541, ele se tornou um barbeiro-cirurgião mestre e fez alguns trabalhos como cirurgião do exército. Em 1564, ele publicou um trabalho monumental em Cirurgia, o “Dez Livros de Cirurgia”. A primeira parte continha Anatomia e Fisiologia e a segunda, Cirurgia. Nesta, foram descritas muitas técnicas cirúrgicas, sendo uma das mais significativas, o uso de ligadura para grandes vasos em amputações. Também usou torniquete em suas amputações, para fixar os músculos retraídos com a pele, impedindo o fluxo de sangue e entorpecendo as sensações. Ele projetou uma grande variedade de fórceps, instrumentos e “braces” de todos os tipos. Com ajuda de fabricantes de armaduras, ele fez uma variedade de membros artificiais de ferro. Embora a maioria tenha sido cosmética, Pare projetou um colete para escoliose e uma bota para pé torto congênito.

NICHOLAS ANDRY (1658-1759)
Andry era professor de Medicina da Universidade de Paris e Decano da faculdade de Física. Em 1741, com 81 anos de idade, publicou um livro famoso chamado “Orthopaedia: or the Art of Correcting and Preventing Deformities in Children”, contendo meios que pudessem ser facilmente postos em prática pelos próprios pais sobretudo que fosse empregado na Educação infantil e na correção e prevenção de deformidades das crianças. Neste livro, Andry apresenta o termo Ortopedia que deriva das palavras gregas “reta” e “criança”. Andry estava interessado em defeitos posturais e isto se refletiu pela sua famosa ilustração conhecida como “A árvore de Andry”. Andry acreditava que as deformidades do esqueleto se deviam à falta de postura e encurtamento muscular. Alguns consideram Andry como o Pai da Ortopedia, outros discordam fortemente por acreditarem que o seu trabalho não era científico e que a única contribuição dele foi o emprego da palavra Ortopedia.

THOMAS SYDNEHAM (1624-1689)
Sydneham é comparado a Hipócrates porque seus escritos cobrem um vasto campo e se caracterizam por uma boa observação. Igualmente, ele também é conhecido como “o pai da medicina” inglesa. Nasceu em Winford Eagle, e estudou em Oxford e Montpellier. Ele sofria de Gota e escreveu uma excelente descrição da doença detalhando o ataque, as mudanças na urina e o vínculo com pedras renais. Ele descreveu o reumatismo agudo, a coréia, e as manifestações articulares do escorbuto e disenteria.

PERCIVAL POTT (1714-1788)
Pott era de Londres e trabalhou no Hospital de São Bartolomeu, onde ele recebeu o diploma da Companhia dos Barbeiro-cirurgiões em 1763. Ele é melhor conhecido pela fratura que leva o seu nome a fratura de Pott, por ter feito uma boa descrição desta fratura de tornozelo. Em 1756, ele sofreu uma fratura. Era uma fratura composta oblíqua do terço distal da tíbia que sofreu caindo do seu cavalo. Ele recusou ser movido até que comprasse uma porta em que pudesse ser carregado, pois acreditava que o sacudir da carruagem iria aumentar o dano. A amputação imediata era normalmente administrada em tais traumas, mas na última hora amputação foi cancelada e o membro foi poupado. O mais famoso trabalho de Pott está relacionado à paraplegia da tuberculose espinhal onde ele acentuou que a condição não estava relacionada com a compressão da corda espinhal, mas associada a desordens dentro do parênquima nos pulmões. Isto é conhecido como o mal de Pott.

WILLIAM HEBERDEN (1710-1801)
Heberden nasceu em Londres onde trabalhava intensamente. Ele ficou conhecido por iniciar as Operações Médicas em 1766, mas ficou mais ainda pela sua descrição dos nódulos de Heberden.

JOHN HUNTER (1728-1793)
Hunter trabalhou em uma fazenda de Lowland até os 20 anos de idade. Até os 32, ele era aluno e cirurgião domiciliar no Hospital de São Jorge em Londres e também trabalhou na sala de dissecção do seu irmão em Covent Garden. Na Guerra dos Sete Anos, ele serviu como um cirurgião militar. Montou um centro de pesquisa na Golden Square de Londres e ensinou e dissertou na Leicester Square até que uma angina o conduziu à morte. A contribuição de Hunter foi imensa, até mesmo pelos alunos que ensinou (por exemplo Abernethy, Chessher, Jenner e Philip Syng Physick). Hunter foi um aluno de Percival Pott. Embora ele tenha recebido uma pequena educação formal (distinto do seu irmão William, obstetra em Londres). Hunter pôs a prática de cirurgia em uma fundação científica e estruturou seu desenvolvimento para o século XX. Sua declaração “Não pense, tente a experiência” inspirou gerações de cirurgiões modernos. Muito dos conhecimentos de Hunter podem ser atribuídos à sua experiência militar e em animais. Ele descreveu como avaliar a força muscular em um músculo fraco. Em presença de doença ou trauma articular, preconizou a imobilização do segmento até que a inflamação fosse controlada caso contrário poderia se estabelecer uma contratura. Ele acreditava que a cura dependia em grande parte do poder inato do organismo, e que a tarefa do cirurgião era ajudar. Hunter acreditava que doenças ósseas freqüentemente necessitavam ajuda mecânica. Ele estudou corpos livres articulares, pseudoartrose e consolidação de fraturas, onde ele descreveu a transformação do hematoma da fratura em calo fibrocartilaginoso, a deposição de osso novo, a trabeculação, o restabelecimento do canal medular e a reabsorção do tecido ósseo em excesso. Hunter escreveu “A Treatise on the Blood, Inflammation and Gunshot Wounds” em 1794, e também fez tentativas de enxertia tecidual.
Sua coleção de espécimes (inicialmente em cima de 14,000 pertencentes a Pott – metade destruída no bombardeio de Londres) está na Faculdade de Cirurgiões, Londres. Descrevem o desenvolvimento dos vários sistemas do mais simples (insetos) ao mais complexo. É uma simples e inspiradora experiência visitar o museu e ver monumental contribuição de um homem para a cirurgia.

JEAN-ANDRE VENEL (1740-1791)
Jean-Andre Venel era um médico de Genebra que estudou dissecação em Montpellier com 39 anos de idade, e em 1780, estabeleceu o primeiro instituto de ortopedia do mundo, em Canton Waadt. Este foi o primeiro hospital que se ocupou especificamente do tratamento das deformidades esqueléticas de crianças incapacitadas. Venel registrou e publicou todos seus métodos e por isto ficou conhecido como o primeiro verdadeiro Ortopedista. Ele também é considerado como o pai da Ortopedia, já que o seu instituto agiu como um modelo para hospitais ao longo da Europa. Venel acentuou a importância de luz solar e fez várias órteses e aplicações nos seminários dentro do instituto.
WILLIAM HEY (1736-1819)
William Hey nasceu em Pudsey perto de Leeds. Com 14 anos, ele já estava no aprendizado com um cirurgião e farmacêutico e quase morreu de uma overdose de ópio enquanto estudando seus efeitos. Ele foi o fundador da Cirurgia em Leeds e treinou no Hospital de S. George. Hey escreveu um livro sobre cirurgia que continha vários capítulos em Ortopedia. Ele descreveu a Osteomielite subaguda da tíbia e defendeu o tratamento aberto da lesão. Em 1773, Hey bateu o seu próprio joelho saindo do banho, e muitos atribuem a isto o seu interesse subseqüente em joelho. Ele criou a expressão “desarranjo interno do joelho “, e descreveu lesões meniscais. Hey descreveu também os corpos livres articulares e introduziu a amputação tarso-metatársica.

GIOVANNI BATTISTA MONTEGGIA (1762-1815)
Monteggia nasceu em Lago Maggiore e era um patologista de Milão que adquiriu sífilis ao cortar-se durante uma necropsia e se tornou um cirurgião e professor em Milão. Ele é particularmente lembrado pela sua descrição, em 1814 da fratura que leva o seu nome: a fratura de Monteggia.

ABRAHAM COLLES (1173-1843)
Colles nasceu em Kilkenny, na Irlanda, de origem humilde. Não obstante, ele se tornou professor de Cirurgia na Faculdade de Cirurgiões em Dublin com a idade de 29 anos. Ele foi o primeiro a ligar a artéria subclávia, mas é mais conhecido pela descrição que fez da fratura de Colles, em 1814 (o mesmo ano que Monteggia).

BARÃO GUILLAUME DUPUYTREN (1777-1835)
Dupuytren nasceu na França central. Ele foi seqüestrado quando menino por uma mulher rica de Toulouse por causa de sua beleza. Foi levado para Paris e educado, mas conviveu com grande pobreza ao longo dos seus estudos. Dupuytren tornou-se o Cirurgião-chefe na Santa Casa e trabalhou duro, tendo se tornado um homem muito rico. Ele era descrito como uma pessoa desagradável de se conviver, contudo o seu trabalho era agradável de ser lido. Ele foi caracterizado como “o primeiro entre os cirurgiões e o último entre os homens”. Ele era um observador clínico preciso com um grande interesse em patologia. O nome de Dupuytren é associado com a contratura da fascia palmar e um tipo de fratura de tornozelo por ele descrita. Escreveu sobre muitos assuntos incluindo Luxação Congênito do Quadril, a origem de formação do calo, a exostose subungueal, o sinal de Trendelenburg, tenotomia em torcicolo e diferenciou osteossarcoma de “spina ventosa”.

JAMES SYME (1799-1870)
Syme nasceu em Edinburgh. Como estudante da Universidade de Edinburgh ele encontrou um meio de dissolver borracha. Syme abriu uma escola de Anatomia e depois abriu uma clínica privada muito próspera. Em 1833, ele se tornou Professor de Cirurgia em Edinburgh permanecendo no cargo até sua morte, (ele tinha feito um acordo com o seu predecessor de lhe pagar uma pensão caso se demitisse). Syme é conhecido por apresentar alternativas conservadoras às grandes amputações que eram levadas a efeito naquela época. Em 1831, ele lançou um brochura que detalhava casos onde poderiam ser usadas desarticulações em vez de amputação para articulações grotescamente atingidas, como na tuberculose e mesmo nos traumatismos. Em 1842, Syme descreveu uma amputação no tornozelo, que levou o seu nome e veio substituir as amputações abaixo do joelho, que eram uma prática comum naquela época.

SIR BENJAMIN BRODIE (1786-1862)
Brodie era uma figura nacional. Ele era cirurgião no Hospital St. George e um amigo da família Thomas (de Hugh Owen Thomas). Ele publicou o livro, “On the Diseases of Joints” em 1819 que se tornou por muitos anos uma referência popular. Em 1832, ele descreveu o abscesso ósseo crônico que mais tarde recebeu o seu nome. O paciente era um homem de 24 anos que tinha sintomas freqüentes na extremidade inferior da tíbia direita. Ao exame, Brodie achou uma cavidade cheia de pus e acreditou que trefinando-a, pudesse evitar uma amputação. Ele associou a presença de artrite com gonorréia e relacionou todas as desordens de quadril na criança à infecção. Em 1843, ele introduziu o exame aos aprendizes da Royal College of Surgeons para melhorar a educação e a reputação dos cirurgiões.

JOHN RHEA BARTON (1794-1871)
Barton nasceu em Lancaster, Pennsylvania, E.U.A. Estudou no Hospital de Pennsylvania e depois trabalhou para Physick (o pai da Cirurgia americana) que, por sua vez, era discípulo de Hunter. Foi dito que Barton era ambidestro e que uma vez posicionado para uma operação, não mais se deslocava. Em 1826, ele executou uma osteotomia subtrocantérica do fêmur para corrigir uma deformidade de flexo-adução severa do quadril. Barton é mais conhecido pelas suas osteotomias corretivas inovadoras para articulações anquilosadas. Em 1834, Barton fixou uma patela fraturada e em 1835, ele descreveu a “fratura de Barton”.

ROBERT WILLIAM SMITH (1807-1873)
Smith nasceu em Dublin, onde também estudou e trabalhou. Tornou-se Professor de Cirurgia na Faculdade de Trinity em Dublin. Smith fundou a Sociedade de Patologia de Dublin com Colles, Graves, Corrigan e Stokes. Em 1847, escreveu o Smith um livro clássico chamado “A Treatise on Fractures in the vicinity of Joints, and on certain forms of Accidents and Congenital Dislocations”. Aqui ele descreve a “fratura de Smith”, e a deformidade de Madelung antes que Madelung a tivesse descrito. Em 1849, ele publicou “A Treatise on the Pathology, Diagnosis and Treatment of Neuroma”. Dizia-se que este livro era tão grande, que quando aberto era maior que uma mesa de jantar comum. Smith escreveu detalhadamente sobre neurofibromatose, bem antes que von Recklinghausen o fizesse.

ANTONIUS MATHYSEN (1805-1878)
Mathysen foi um cirurgião militar holandês que em 1851, inventou a atadura de gesso de Paris (Plaster of Paris – POP) que se tornou de fundamental importância na prática ortopédica. A partir desta data, a atadura gessada tornou-se o principal meio de imobilização das fraturas.

WILLIAM JOHN LITTLE (1810-1894)
Little foi educado no seminário Jesuítico em St. Omer. Ele tinha um pé torto paralítico. O tratamento em Londres era a amputação, entretanto, ele encontrou a cura na Alemanha através de tenotomia. Little foi um dos fundadores do Royal Orthopaedic Hospital. Ele publicou um detalhado relatório, em 1862, do então mal-compreendido grupo de crianças e adultos jovens deformados ou parcialmente retardados. Este tipo de paralisia espástica com paraplegia dos membros inferiores ficou então conhecido durante muitos anos como doença de Little..

JOSEPH LISTER (1827-1912)
Lister estudou no Hospital da Faculdade Universitária em Londres. Em 1853, ele se tornou o cirurgião do grupo de Syme, tendo então casado com a filha de Syme, e em 1854 tornou-se o cirurgião assistente da Enfermaria Real. Lister é conhecido pela introdução da Antissepsia. Foi a primeiro a aplicar ácido carbólico a uma fratura composta, em 1865. Logo ficou bastante claro que esta prática teve um efeito dramático na redução particularmente dos abcessos, piemia, gangrena hospitalar, erisipela e da mortalidade por amputação. Lister foi feito um baronete em 1883, e mais tarde, teria tentado a aplicação direta do mofo do Penicillium diretamente a feridas.

JEAN-MARTIN CHARCOT (1825-1893)
Charcot era de Salpetriere em Paris e é conhecido mundialmente como o primeiro professor de Neurologia. Ele escreveu uma tese distinguindo Gota, Artrite reumática e Osteoartrite. Charcot também foi o primeiro a descrever a artropatia que leva o seu nome. As articulações de Charcot. Foi também o primeiro a escrever sobre Esclerose amiotrófica lateral, claudicação intermitente, esclerose disseminada, febre hepática intermitente e herpes zoster.



THEODOR KOCHER (1841-1917)
Kocher nasceu em Berne e estudou em Berlim, Londres, Paris e Viena. Em 1872, ele se tornou Professor de Cirurgia em Berna. Kocher teve um grande interesse em Anatomia e em 1870, ele descreveu o método de redução para luxação de ombro, que leva o seu nome. Kocher escreveu um livro notável no qual ele detalhou diversas incisões cirúrgicas por ele desenvolvidas, como a via de acesso posterolateral do quadril. Desenvolveu vários instrumentos cirúrgicos, mas o seu principal interesse estava nas doenças da tiróide.

SIR JAMES PAGET (1814-1899)
Paget foi diplomado no Hospital de São Bartolomeu, em Londres onde permaneceu para o resto da sua carreira. Foi em 1877 que Paget deu a primeira descrição do que ele chamou “osteíte deformante”, e que mais tarde ficou conhecida como a doença de Paget. Notou a incidência aumentada de Osteossarcoma, da alteração do tamanho do crâneo e das deformidades . Paget também era um conferencista notável com um grande interesse em patologia de osso. Seu nome é associado a outros processos patológicos.

SIR WILLIAM MACEWEN (1848-1924)
MacEwen estudou em Glasgow e teve Syme e Lister como professores. A nova era da antissepsia lhe permitiu dar muitas contribuições à Cirurgia. Dentro das suas contribuições à Ortopedia, executou muitas osteotomias, tendo desenvolvido um osteótomo de peça única. O principal interesse de sua pesquisa era sobre o crescimento ósseo e em 1879 ele executou o primeiro dos seu pioneiros enxertos ósseos. A maioria dos seus enxertos foram executados em pessoas que tinham tido perda óssea, mas que mantinham função normal. Macewen também foi um pioneiro da neurocirurgia e da cirurgia cardiotorácica. Ele trabalhou em tumores cerebrais e abscessos e também executou a primeira pneumectomia.

RICHARD VON VOLKMANN (1830-1889)
Volkmann era de Halle, Saxônia. Ele foi o primeiro na Alemanha instituir os métodos anti-sépticos de Lister. Em 1881, Volkmann publicou suas famosas anotações sobre paralisia muscular isquêmica e contraturas. Ele atribuiu a causa dessas contraturas a modificações produzidas diretamente nos músculos através de oclusão arterial e enfatizou a atenção aos sinais preliminares de debilidade. Estas lesões ficaram conhecidas como Contratura Isquêmica de Volkmann. Interessante anotar que Volkmann também escreveu poemas populares e contos de fadas além de também ter fundado uma revista de cirurgia.

EDUARD ALBERT (1841-1900)
Albert nasceu na Bohemia e estudou em Viena. Ele é mais conhecido por ter produzido “anquilose artificial” em membros paralisados e escreveu um artigo sobre isto em 1881. Albert executou artrodese do tarso e do ombro por paralisia e luxação recidivante, respectivamente e foi o primeiro a usar o termo “artrodese”. Albert também descreveu sinovectomia, o transplante de nervos, a escoliose ciática e a bursite de Aquiles.

HAROLD BENNETT(1837-1907)
Bennett estudou na Faculdade de Trinity, Dublin. Ele colecionou espécimes de patologia óssea e escreveu um artigo sobre fraturas dos ossos do carpo em 1882. Neste artigo, descreveu a fratura-luxação da base do 1o. metacarpiano – Fratura de Bennett. É dito que Bennett teria sido quem introduziu a antissepsia em Dublin executou diversas osteotomias para deformidades raquíticas. Ele se tornou o Presidente do Royal College of Surgeons da Irlanda.

HUGH THOMAS (1834-1891)
Se você só pudesse ler sobre uma pessoa na história da Ortopedia, então você teria que ler sobre Hugh Owen Thomas, “o pai da Ortopedia Britânica”. Era o primogênito de cinco filhos de um famoso arrumador de ossos naquela época. Todos estudaram Medicina.Thomas era uma magra e nervosa criança de maneiras delicadas. Este seu temperamento peculiar levou muitas pessoas a ignorá-lo e às imensas contribuições que fez à cirurgia ortopédica durante toda a sua vida. Hugh não pôde nem mesmo trabalhar com o seu pai e nunca conseguiu uma nomeação no hospital. Ele tratou todos seus pacientes em sua casa. Ele se mantinha tão ocupado que começava suas tarefas às quatro ou cinco da manhã e nunca deixava a sua casa para propósitos outros que não os profissionais. Thomas guardou para si o domingo como seu “dia livre” e centenas de pacientes de todo o país cercavam a sua casa para serem tratados. As pessoas de Liverpool conheciam Thomas como um homem pequeno e rápido. Um homem que sempre usou um casaco preto abotoado até o pescoço e um boné de marinheiro que tapava um olho traumatizado. Trazia constantemente um cigarro na boca. Apesar de ser extremamente ocupado, escreveu proficuamente à noite e desenvolveu muitas técnicas novas e instrumentos cirúrgicos. Ele acreditava que o repouso obrigatório, prolongado e ininterrupto era necessário para o tratamento da tuberculose articular. Desenvolveu um grande número de tala para isto. Estas incluem, o colar cervical, a cunha metatarsiana, o salto calcaneano e tala de joelho. Muitos destes ainda estão em uso, como a férula de Thomas. Ele também reconheceu os sinais precoces de patologias articulares do quadril. Foi o primeiro a demonstrar a flexão oculta da articulação do quadril e um manobra para evidenciá-la – “teste de Thomas”. Deve ser lembrado também que Hugh Owen Thomas tinha estudado Medicina e era interessado no tratamento de abdômen agudo tanto quanto em Ortopedia. Diz-se que a profissão médica jamais se ocuparia da “obscura” arte de consertar ossos, se o Hugh Owen Thomas não tivesse se formado em uma escola médica.

SIR WILLIAM ARBUTHNOT LANE (1856-1938)
Lane era um escocês de Inverness que treinou e depois trabalhou no Guy’s Hospital em Londres. Lane é conhecido pelas suas tentativas de melhorar alinhamento de fraturas usando fixação interna. Ele começou usando arames de prata, parafusos de aço e depois placas e parafusos. Dizia-se que Lane era excêntrico, considerando humanos como máquinas tendo executado colectomias totais como uma cura para “auto-intoxicação”. Ele também iniciou os programas de educação em saúde que existem até hoje. Lane escreveu colunas nos jornais, proferiu conferências públicas e incentivou a distribuição de fruta e legumes.

FRITZ DE QUERVAIN (1868-1940)
De Quervain nasceu em Sion no Valais Canton da Suíça. Ele estudou em Berna e lá sucedeu a Kocher como Professor de Cirurgia. Em 1895, de Quervain descreveu uma forma de tendinite crônica que é agora conhecida como tendinite estenosante de De Quervain. Como Kocher, ele estudou as doenças da tireóide e é responsável para a introdução iodo ao sal de cozinha.

FRIEDRICH TRENDELENBURG (1844-1924)
Trendelenburg nasceu em Berlim. Ele estudou Medicina em Glasgow e em Berlim. Seu nome é associado com o sinal de Trendelenburg e a marcha de Trendelenburg que ele descreveu em 1895, associando-a com a incompetência coxo-femoral. Trendelenburg também preconizou a embolectomia pulmonar, mas foi um dos seus alunos, Kirshner quem primeiro teve sucesso com o procedimento muitos anos mais tarde, em 1924.

PIERRE MARIE (1853-1940)
Marie nasceu em Paris, trabalhou para Charcot a quem eventualmente substituia como Professor de Neurologia em Salpetriere. Marie descreveu a distrofia muscular peroneal (doença de Charot-Marie-Tooth). Ele foi o primeiro em associar acromegalia com um tumor pituitário em 1886. Em 1980, ele descreveu a Osteoartropatia hipertrófica pulmonar. Em 1898, ele deu os primeiros informes a respeito da Disostose craneo-clavicular observando a aplasia parcial das clavículas, o diâmetro de crânio aumentado, a dentição desordenada e a falha na ossificação das fontanelas. Também em 1898, ele publicou um artigo clássico sobre Espondilite Anquilosante a qual ele referiu como “Espondilose rizomélica”. Marie acreditava que a poliomielite era infecciosa.



LOUIS XAVIER EDOUARD LEOPOLD OLLIER (1830-1900)
Ollier nasceu em Vans em Ardeche e estudou a Lyons e Montpellier. Ollier, como MacEwen, executou as primeiras enxertias ósseas. Embora ambos tivessem êxito, os seus métodos e as teorias em que se embasavam entraram em feroz oposição. Em 1877, Ollier sugeriu que o crescimento ósseo poderia se inibido com o propósito de corrigir certas deformidades, através da ressecção da placa epifisária. Em 1899, Ollier descreveu a Discondroplasia ou “Doença de Ollier”. Ollier pesquisou de maneira extensa o crescimento ósseo e acreditava que seria possível um dia tratar pacientes estimulando suas cartilagens à ossificação.

WILHELM CONRAD RONGTEN (1845-1923)
Apesar de Rontgen ter sido um professor de Física em Wurzburg, sua descoberta dos Raios-X, e seu uso médico deu uma enorme contribuição à Ortopedia e ainda é de grande valor na prática ortopédica atual. A primeira radiografia que Rontgen fez foi a da mão de sua esposa, em 22 de dezembro de 1895. Este seria supostamente o seu presente de Natal. Rontgen recebeu o Prêmio Nobel por sua descoberta em 1901.


A ERA MODERNA (A ORTOPEDIA DO SÉCULO 2O) A VIRADA DO SÉCULO.

O início do século XX pode ser considerado um marco decisivo para a Ortopedia. A descoberta dos Raios-X assinalou o começo dos anos 1900 e a própria Ortopedia apenas começava a ser vista como uma especialidade autônoma. Os britânicos ainda dominavam o desenvolvimento da Ortopedia, mas o “novo mundo” estava adquirindo maturidade e estavam progressivamente aumentando as contribuições feitas pelos americanos. O salto da compreensão com a introdução dos Raios-X, não foi tão dramático quanto se esperava. Ao invés disto, a virada do século foi marcada por novas instituições e associações que buscaram destacar Cirurgia Ortopédica como uma especialidade individual e crescente. Uma área onde havia uma evidente onda de informação nova com a introdução da Radiografia foi a de Osteocondrite e Osteonecrose. Embora o alemão George Clemens Perthes tenha tomado as primeiras Radiografias da doença de Perthes em 1898, o seu assistente não as publicou até 1914.   Em 1903, Robert Osgood (1873-1956) de Boston descreveu uma lesão do tubérculo tibial que acontece durante adolescência. Isto hoje é conhecido como a doença de Osgood-Schlatter.   O alemão Albert Hoffa (1859-1907), acentuou no seu livro de 1902, que a excisão da cabeça femoral não deveria ser rotineira para as patologias de quadril. Ele percebeu que nem todos os casos de doença do quadril tinham origem tuberculosa. Hoffa tinha interesse em escoliose mas tem o seu nome associado com a hipertrofia do coxim gorduros infra-patelar. Outro alemão chamado Georg Axhausen (1877-1960), é tido como o primeiro a ter usado a expressão Necrose asséptica. Deve-se lembrar que naquela época a necrose óssea era bastante frequente, pois não havia antibiótico e qualquer estudo a respeito de necrose óssea não infecciosa era inovador. Em um artigo que ele publicou em 1910, Axhausen escreveu que a necrose acontece nas extremidades ósseas de qualquer fratura e isto estimula a proliferação periostal que substitue a lesão. Ele também acreditava que necrose focal de osso subcondral causava mudanças na cartilagem de articular, levando a “artrite deformante”. Somente após 1950 é que o termo de Axhausen “necrose asséptica” foi substituído pelo termo “Necrose avascular”.      Jacques Calve (1975-1954) de Berck, França, Arthur T. Legg (1874-1939) de Boston, E.U.A. e George Perthes de Tubingen, Alemanha, alegam todos terem descrito a doença de Perthes em 1910.Conseqüentemente esta patologia é conhecida como Doença de Legg-Perthes-Calves. Com ajuda dos raios-X, Calve verificou que alguns casos de “quadris tuberculosos” em crianças eram, na realidade, casos de coxa plana. Ele viu que estes casos raros de irritabilidade no quadril tinham evidência radiológica de coxa vara, hipertrofia da cabeça femoral, densidade aumentada, fragmentação e achatamento da epífise. Ele notou que a doença tinha uma duração clínica curta, boa recuperação, não tinha recaídas e não era associado com adenopatia ou abscesso. Calve também descreveu a Osteocondrite com colapso vertebral que atribuiu a mudanças vasculares subseqüentes a trauma (embora nós saibamos agora que o Granuloma Eosinofílico é a causa mais comum). Legg teve amplos interesses, mas é mais conhecido pelos oito documentos que ele publicou sobre coxa plana. Ele incluiu um tratamento com um dispositivo de tração do quadril, notando os limitados graus de movimento.   O início do século também se caracterizou pelo progresso da Cirurgia de coluna. Russel A. Hibbs (1869-1932), era do New York Orthopaedic Hospital e em 1911, publicou um relatório sobre uma técnica de fusão vertebral que ele tinha desenvolvido. Hibbs executou a primeira fusão vertebral para tuberculose e depois executou um procedimento semelhante para escoliose. Joel Goldthwait (1867-1961) era outro do grande ortopedista de Boston. Ele tinha grande interesse em postura e em 1911, publicou uma laminectomia de L1 a S3 executada em um homem que apresentava ciática bilateral com paraplegia depois de um esforço de levantamento.   Provavelmente a figura mais importante na virada do século era Sir Robert Jones (1855-1933). Realmente muitos argumentariam que ele foi o maior cirurgião ortopédico que o mundo já tinha visto. Dizia-se que quando Jones operava, o tempo parava. Jones era sobrinho do grande Hugh Owen Thomas e se tornou um dos seus aprendizes em Liverpool. Em 1896, Jones publicou o primeiro relatório do uso clínico de uma Radiografia para localizar uma bala num punho. Ele fundou várias associações e hospitais ortopédicos. Escreveu vários livros importantes como “Injuries of Joints” em 1915 e “Notes on Military Orthopaedics” em 1917. O seu livro-texto “Orthopaedic Surgery” é tido como o primeiro a ter lidado sistematicamente com o diagnóstico e tratamento de fraturas recentes. Na Primeira Guerra Mundial, Jones liderou a seção ortopédica das Forças Britânicas. Jones era defensor do transplante tendinoso, da enxertia óssea outros procedimentos conservadores e restaurativos.

Primeira Guerra Mundial
Deve-se dizer que a guerra sempre desempenhou um papel importante na história da Ortopedia. Muitos de nossos maiores colaboradores foram os cirurgiões militares e é notável quanto aprendemos sobre os antigos ortopedistas gregos através da descrição feita por Homero da Guerra de Tróia. É interessante notar que muitas das realizações durante e depois de Primeira Guerra Mundial não estavam diretamente relacionadas a danos traumáticos recebidos a guerra. Porém, podemos dizer que a Ortopedia foi definitivamente vista como uma especialidade autônoma depois da Primeira Guerra Mundial e que esta foi a primeira grande guerra onde a utilização de técnicas assépticas estavam salvando muitos mais vidas que nas passadas.
Jules Tinel (1879-1952), de Rouen e Paris, era um neurologista na Primeira Guerra Mundial e, em l917 descreveu o que hoje chamamos “sinal de Tinel”, relacionado a trauma de nervos periféricos. Uma percussão do nervo abaixo do local do trauma responde com “formigamento” se as fibras nervosas estiverem se regenerando. Se isto estiver ausente, o prognóstico é ruim.
Paul Budd Magnuson (1884-1968) foi um americano que ajudou em serviços ortopédicos na Primeira Guerra Mundial. Isto, aliado à sua própria prática lhe deu muita experiência em trauma. Ele escreveu um livro texto chamado “Fraturas” e nele descreveu o debridamento completo da articulação do joelho para Osteoartrose, inclusive sinovite e outras lesões degenerativas. Isto envolvia a remoção de osteófitos, meniscos danificados e raspagem da cartilagem até o osso e, se necessário, estreitando a patela. Após a guerra, um americano pelo nome de Paul N. Jepson (1893-1949) continuou o bom trabalho de Volkmann e reproduziu contraturas isquêmicas em animais. No seu artigo, de 1921, ele escreveu que as contraturas poderiam ser evitadas através da descompressão cirúrgica. Em 1927, um russo chamou M. J. Arinkin introduziu a punção esternal como um procedimento diagnóstico quando trabalhava na Clínica Médica Militar em Leningrado. Isto pode ser aplicado no estudo de metástases ósseas.
Na série de grandes cirurgiões que sucederam Hugh Owen Thomas, veio Thomas Porter McMurray (1888-1949), que trabalhou para Robert Jones. McMurray nasceu em Belfast, mas trabalhou em Liverpool. A sua destreza cirurgia era reconhecida: ele poderia remover um menisco inteiro em cinco minutos e desarticular um quadril em dez minutos! Em 1928, McMurray publicou um artigo sobre desarranjos internos do joelho. Nele, introduziu do sinal para rotura meniscal que leva o seu nome – sinal de McMurray. Uma operação que também levou o seu nome foi uma osteotomia com deslocamento para pseudoartroses do colo femoral e artrose de quadril.
Em 1932, Winthrop Morgan Phelps (1894 -) publicou um importante artigo sobre lesões cerebrais pós-parto. Classificou os diferentes tipos, descreveu a variabilidade da sua etiologia e uma moderna abordagem na administração destes casos. Phelps era o professor de cirurgia de ortopedia na Universidade de Yale e diretor do Centro de Reabilitação de Crianças em Baltimore. Ele fez imensas contribuições ao tratamento de paralisia cerebral e estimulou a necessidade de um interesse maior nessa disfunção.
Ricardo Galeazzi (1866-1952) de Milan tinha uma grande experiência em Luxação Congênita de Quadril e Escoliose Idiopática, mas ficou mais conhecido pela fratura de antebraço que descreveu em 1934. É a Fratura de Galeazzi que realmente é mais comum que a de Monteggia.

Segunda Guerra Mundial
O conhecimento adquirido com as lutas da Primeira Guerra ajudou no tratamento das vítimas da Segunda Guerra Mundial. Nesta, houveram menos amputações executadas, menos gangrena, melhores meios de fixação das fraturas, sem esquecer da importância de penicilina (cujos efeitos foram descobertos por Sir Alexander Flemming em 1928). Os alemães precisavam de medidas rápidas para recolocar os seus soldados em condições de lutar e desenvolveram vários procedimentos de fixação de fraturas durante este período. Ao lado disto, também os americanos estavam contribuindo como nunca.   Um destes americanos era Willis Campbell (1880-1941) de Memphis, Tennessee que era o principal defensor da artroplastia de interposição naquela época. Campbell usou um transplante autógeno livre de fascia alata dobrada sobre si mesma. Ele não buscava restabelecer a anatomia original, mas sim restabelecer a função. Campbell também era uma figura chave em enxertia óssea e executou um enxerto ósseo total encravilhado e fixado com parafusos ósseos para pseudoartrose.
Gerhard Kuntscher (1900-1972) serviu no exército alemão durante o Segunda Guerra Mundial e publicou o seu revolucionário procedimento nos primeiros meses do início da guerra. O seu trabalho se ocupou da fixação intramedular de fraturas da diáfise de ossos longos e o seu nome é associado com a haste. Kuntsher foi prejudicado academicamente. A ele nunca foi oferecida uma cátedra.
Martin Kirschner (1879-1942) era de Greifswald, Alemanha e também era conhecido pelos seus métodos de fixação, em particular para o Pino de Kirschner ou K-wire. Ele também executou a primeira embolectomia pulmonar com sucesso.
Sir Reginald Watson-Jones (1902-1972) era outra famosa figura de Liverpool. Durante Segunda Guerra Mundial, ele estava entre os principais professores em terapia de fraturas. Watson-Jones publicou “Fractures an Joint Injuries” em 1940 o qual permaneceu como uma referência padrão durante várias décadas tendo sido traduzido em muitos idiomas.
Em 1942, Albert J. Schein (1910 -) de Nova Iorque, publicou um artigo que estabeleceu a doença de Gaucher como um específica e não muito rara causa de doença de quadril. Isto foi muito importante, pois muitos casos estavam sendo mal diagnosticados como Doença de Perthes.Também em 1942, outro americano, Austin T. Moore (189-1963) executou e noticiou a primeira substituição de quadril por uma prótese metálica. Pela primeira vez, ele tinha substituído a porção superior inteira do fêmur com uma prótese de vitallium. Tinha uma cabeça redonda, laçadas para inserção de músculos, e uma extremidade inferior que deslizava para o interior da diáfise fixando-se a ela. Com o passar dos anos, melhorou o desenho da prótese e a técnica cirúrgica. Em consequência, há um tipo de prótese chamado o Austin-Moore que ainda hoje é usado.

Depois das Guerras
Nos anos que se seguiram à guerra, os cirurgiões ortopédicos buscaram aperfeiçoar o tratamento das fraturas, em particular com o uso de pinos metálicos e arames para fixação. Com a introdução de ligas que poderiam ser efetivamente usadas, houve também uma nova onda de próteses que foram desenvolvidas para o tratamento tanto de artrite como de fraturas problemáticas. O uso de antibióticos e de novos meios diagnósticos também facilitaram a prática ortopédica.
Em 1948, Knut Lindblom de Estocolmo, publicou a sua técnica de injeção direta nos discos intervertebrais lombares com tintura radio-opaca. Isto reproduziu os sintomas se feito ao nível da lesão e mostrou a natureza da ruptura.
Em 1949, H. Lowry Rush (1879-1965) usou pinos de aço puro especialmente endurecido para tratar fraturas de ossos longos.
Em 1950, o grande Sir John Charnley (1911-1982) de Manchester escreveu um livro clássico na abordagem não-cirúrgica das fraturas, “The Closed Treatment of Common Fractures”. Charnley é, entretanto, efetivamente reconhecido como o inovador da artroplastia total de quadril. Entre outras contribuições, o desenvolvimento de um cimento acrílico auto fixante para ancorar a prótese femoral e a cúpula acetabular. Charnley também estava interessado no atrito articular e substituiu o Teflon com o uso de polietileno de alta densidade. Muitas das artroplastias totais de quadril que ele executou nos anos 60 estão ainda sólidas e servindo efetivamente aos seus pacientes.      Como um australiano que estuda Ortopedia, é imperativo que eu adicionasse um grande cirurgião ortopédico australiano que também é um respeitável professor.
Ronald Lawrie Huckstep (b.1926) formou-se no Middlesex’s Hospital, em Londres (1952). Ele trabalhou então em Kampala, Uganda onde ele contribuiu enormemente para a nossa compreensão sobre poliomielite. Lá ele executou operações para melhorar as vidas das pessoas com severas deformidades congênitas ou adquiridas. A simplicidade de Huckstep também o conduziu desenvolver muitas talas e outros dispositivos úteis, como também métodos novos para fixação de fraturas. Ele é o inventor da Haste de Huckstep. Tornou-se o Professor de Cirurgia Ortopédica na University of New South Wales em 1973 e publicou três livros muito úteis desde então.    A preservação de padrões de cuidado e a independência de nossa profissão de interferências política ou comercial também é importante. Austrália foi afortunada nesta consideração por ter Bruce D. Pastoreie, (1932 -). Um grande Cirurgião Ortopédico que influenciou a maioria do jovens ortopedistas em Sydney, tendo estabelecido centros para o cuidado de crianças surdas e espásticas (The Sheperd Centre) e quase sozinho preservou a prática privada na Austrália nos anos 80.


O Futuro da Ortopedia
(Escrito póstumo através de Eugene Sherry MD FRACS).

Os desafios imediatos que estão à frente do cirurgião ortopédico moderno são: O projeto Genoma Humano (sequenciamento dos 23 cromossomos humanos; com conclusão prevista para 2003) com a promessa de terapia do gene, clone humano e implantes protéticos bovinos; controle corporativo da prática de medicina com cirurgiões que respondem aos chefes incorporados em lugar de aos seus pacientes e colegas; a ascensão da Internet como o mais eficiente intercâmbio de informação e o Fardo Global de Doença onde os acidentes causados por veículos a motor vão ser o terceira maior causa de morbidez no ano 2020. Estes desafios estão aí e estão amedrontando um pouco, mas certamente menos do que muitos dos que estiveram à frente de nossos orgulhosos antepassados e professores. Se vivo, o John Hunter estaria na vanguarda destes desenvolvimentos científicos e, eu suspeito, nos repreendendo pelo nosso atraso e abraçando tal desafio. De algum modo, a Ortopedia se perdeu produzindo os técnicos cirúrgicos (os cirurgiões somente preparados para operar) com quase nenhum compromisso com a pesquisa biomédica fundamental e a proteção da sua arte.   Eu recomendo um releitura do Juramento de Hipócrates (aquele documento maravilhoso que nos serviu tão bem por tanto tempo), uma visita ao Hunterian Museum no Royal College of Surgeons em Londres (para ver o que John Hunter pôde alcançar sem uma educação formal nem Internet há 200 anos atrás), leia amplamente além da literatura ortopédica (deixe uma revista ortopédica e leia SCIENCE ou NATURE) para pegar um vislumbre do estímulo da Ciência e permanecer verdadeiro a seus pacientes, família e profissão.

Esta tradução foi feita pelo Dr. Jorge Guimarães e revisada pelo Dr. Sílvio Coelho, de matéria de página veiculada na WorldOrtho (um web site interativo criado e mantido pelo Departamento de Cirurgia Ortopédica do Hospital de Nepean em Sydney, Austrália)

terça-feira, 3 de abril de 2018

Andar na ponta dos Pés - Equinismo na criança ( pé de bailarina )




Durante o inicio da marcha não é infrequente a criança deambular na ponta dos pés. Isso não é significado de uma alteração ortopédica. Muitas das vezes isso tem relação com a coordenação motora que ainda está em desenvolvimento. Os pais não precisam se desesperar nesses casos. A medida que ocorre o desenvolvimento, a marcha se estabiliza.

Apesar disso, algumas crianças apresentam um esteriótipo de andar na ponta dos pés. Por vezes persiste por anos, apesar das reclamações frequentes dos pais. Também tendem a desaperecer  nesses casos.

Duas causas ortopédicas podem estar relacionadas de forma mais comumente a marcha na ponta dos pés. A primeira é a Hipóxia Peri Natal, que leva a um atraso do desenvolvimento e a uma marcha em equino. A segunda,a mais comum, é o Encurtamento Congenito do Tendão de Aquiles (ECTA).

O ECTA nem sempre é detectado ao nascimento. Apesar de ser caracterizado como congênito, em muitas das vezes é evolutivo, e levamos alguns anos para confirmamos o diagnóstico. Muitas vezes, apesar de criança andar na ponta dos pés, seu exame inicial é normal e evolui com encurtamento com o passar dos anos.

Após o diagnóstico, o  tratamento consiste em três fases,que varia de acordo com a idade e grau de encurtamento do tendão. Quanto menor a idade e mais frouxo é o tendão, maior a chance do tratamento conservador dar bons resultados. Esse tratamento consiste na fisioterapia e aplicação da Toxina Botulinica no musculo encurtado..

Entretanto, quanto maior a criança e maior a rigidez articular, maior a probabilidade de necessitar do tratamento cirúrgico. Não há uma idade ideal, depende dos fatores relacionados acima. A cirurgia consiste no alongamento cirúrgico do tendão e uma imobilização de 4 a 6 semanas. Seguida de tratamento fisioterápico.

quarta-feira, 28 de março de 2018

Tocotraumatismo - Fratura de Clavicula no Parto

Os diferentes atos tococirúrgicos, operações e manobras obstétricas, a simples parturição, prolongada ou excessivamente rápida, a demora no período expulsivo, podem originar lesões diversas, os tocotraumatismos (TTM), tanto na gestante quanto no concepto.

Na literatura, a fratura da clavícula tem incidência que varia de 0,5% a 3,5% dentre os nascidos vivos. A variação observada parece estar vinculada a falhas metodológicas inerentes a estudos retrospectivos, sinais físicos sutis a falsear fraturas incompletas e erros na repetição dos exames. É fato conhecido, entretanto, que os RNs macrossômicos são os de maior risco. Além disso, num grande percentual de casos, o evento costuma associar-se a partos vaginais.



A fratura da clavícula do recém-nascido pode ocorrer devido à uma distócia dos ombros. “A distócia é a denominação médica de um distúrbio ou uma dificuldade que pode ocorrer durante o parto. Essa distócia ocorre quando a distância entre os ombros do bebê é muito grande em relação ao canal do parto. Desse modo durante a execução das manobras normalmente realizadas para liberar os ombros do bebê durante o parto pode ocorrer a fratura.
Felizmente, esta é uma complicação extremamente rara que pode ocorrer durante o parto normal e tem um tratamento simples que leva a recuperação completa. “Inicialmente o recém-nascido deve ser examinado por um ortopedista com experiência no tratamento de crianças (ortopedista pediátrico). Deve ser realizado um exame físico detalhado do bebê para o diagnóstico correto. Podem ser necessárias também as radiografias. É preciso constatar se há outras lesões ou não. Se a fratura for a única lesão o braço do bebê deverá ser imobilizado até que a fratura esteja consolidada(cicatrizada). O tempo de imobilização varia entre uma a duas semanas.

segunda-feira, 26 de junho de 2017

Infecção no Quadril na Mielomeningocele


Menor de 13 anos não deambuladora, portadora de Mielomeningocele,  desenvolveu quadro de Artropatia de Charcot em quadril esquerdo e infecção secundária local. Exposição óssea através de escara trocanterica,



Submetida a ressecção óssea do fêmur proximal e antibiótico terapia venosa por 6 semanas.




Dois anos de evolução, sem recidiva.



segunda-feira, 17 de abril de 2017

Escorregamento Epifisário Proximal do Fêmur: Mesa ortopédica x Mesa radiotransparente


Resumo:



            Objetivo: O objetivo de nosso estudo foi o de avaliar as possíveis diferenças no tempo cirúrgico e na qualidade do posicionamento do parafuso canulado  durante a fixação “in situ” para o tratamento cirurgico dos pacientes portadores de epifisiólise proximal do fêmur, que tenham sido fixados ou sobre a mesa ortopédica convecional  ou  em mesa radiotransparente. Métodos: Foram avaliados um total de 60 procedimentos, realizados em 50 pacientes no serviço de Ortopedia Pediátrica do INTO/HTO Rj no período entre Janeiro de 1997 a Fevereiro de 2005, sendo 29 ( 58 % ) deles tratados sobre mesa ortopédica e 21( 42 % ) sobre mesa radiotransparente. Resultados:         O tempo total médio de sala operatória dos procedimentos realizados sobre a mesa ortopédica foi de 76,5 min ( 30 – 165 min) e sobre  a mesa radiotransparente foi de 49,5 min ( 20 – 155 min).  Conclusões:O tempo total de sala operatória nos procedimentos realizados sobre a mesa ortopédica mostrou-se superior quando comparado àqueles sobre a mesa radiotransparente, porém não se verificou diferença com relação à sua  eficácia no posicionamento do parafuso, em nenhum dos métodos utilizados.

O tratamento cirúrgico é o método de escolha para os pacientes com Escorregamento Epifisário Proximal do Fêmur. Além de assegurar a fusão fisária, o método é simples, permite a mobilização precoce e assim reduz o risco de uma condrólise futura.
            A fixação com parafuso único no tratamento do Escorregamento Epifisário Proximal do Fêmur é praticamente um consenso. Contudo, mediante a disseminação da técnica, as complicações começaram a surgir, dentre as mais comuns a Condrólise, a Necrose Avascular e o Sobredeslizamento pós fixação.
A falha na técnica cirúrgica acaba por resultar em um mal posicionamento do parafuso, podendo levar a um desarranjo da articulação. O posicionamento ideal do parafuso é no centro da epífise, perpendicular à placa fisária e a cerca de 5 mm do osso subcondral com, pelo menos, cinco roscas do parafuso ultrapassando a fise.
Em busca de assegurar o correto posicionamento do parafuso, a maioria dos autores prefere a mesa ortopédica por acreditar que oferece uma imagem biplanar do quadril. Entretanto, ainda que utilizando as imagens em AP, perfil e Lauenstein existe uma zona da cabeça femoral que não se consegue visualizar.
Apesar de pouco descrita na literatura, a técnica de epifisiodese femoral proximal sobre a mesa radiotransparente tem sido preferida por  muitos cirurgiões e mostrou ser mais rápida sem comprometer o posicionamento do parafuso.
 Também em nossos resultados o ato cirúrgico sobre a mesa radiotransparente mostrou-se mais rápido, tanto nos procedimentos realizados unilateralmente como, principalmente, naqueles  realizados bilateralmente. Nesses casos, o tempo de sala operatória dos procedimentos realizados sobre a mesa ortopédica chegou próximo ao dobro do tempo dos procedimentos realizados sobre a mesa radiotransparente. Essa diferença de tempo se reproduziu em todos os graus de escorregamento, porém nos escorregamentos moderados e graves se mostrou ainda maior. Além disso, a diferença de tempo verificada em nosso estudo foi maior quando comparada à obtida no trabalho de Blasier.
Blasier e cols. observaram que apesar do tempo de sala operatória dos pacientes operados sobre a mesa ortopédica se mostrar significativamente maior que o tempo daqueles operados sobre a mesa radiotransparente, não demonstraram ao final do estudo uma correlação entre o grau de escorregamento e o aumento do tempo total de sala operatória. Por outro lado, os pacientes com escorregamento moderado ou grave tiveram sim um tempo de sala operatória superior ao dos pacientes com escorregamento leve, quando operados sobre a mesa ortopédica.
Os pacientes operados em mesa ortopédica, em nosso hospital, foram fixados na posição 1 com maior freqüência em todos os graus de escorregamento, porém, curiosamente, também obtivemos um maior número de fixações de parafusos na posição 3, entretanto sem uma diferença estatistica significativa.
 Conclusão
            A  técnica de epifisiodese femoral proximal sobre mesa radiotransparente é realizada em menor tempo total de sala operatória em todos os graus de escorregamento e, principalmente, nos casos bilaterais tratados em um único procedimento cirúrgico. Entretanto, não conseguímos determinar os benefícios técnicos desse fato quanto a um melhor posicionamento do parafuso canulado na epífise proximal do fêmur.
Autores:

Celso Belfort Rizzi  Junior

Erico Madureira Slama

quarta-feira, 1 de março de 2017

Distrofia Muscular de Duchenne


Definição:

            Doença de herança genetica ligada ao cromossoma X ( 1 para 3500, quase só meninos ), onde existe uma destruição do miócito devido a iinstabilidade da membrana celular. Isso leva a progressiva fraqueza iniciada na infância com perda de função muscular e pulmonar que leva a morte natural pré matura na terceira década.



História Natural:

            Fraqueza notada na infancia com atraso inicio da marcha e dificuldades no equilibrio. Normalmente a marcha independente se inicia aos 2 anos. Fraqueza piora na primeira década de vida. Fraqueza de gluteos leva a marcha com lordose lombar acentuada. A maioria das crianças perdem a habilidade de caminhar na segunda década de vida. Perda de função em membros superiores também é notada nesse período. Função pulmonar diminui assim como, surge uma cardiomiopatia.



Etiologia:

DMD é causada por uma mutação no gem Xp21.2, o qual codifica a proteína da membrana celular muscular. A proteína distrofina é ausente ou se apresenta em baixos níveis. Esta proteina esta presente também no musculo cardíaco e no sistema nervoso central.

    

Clinica:


            Exame físico demonstra fraqueza progressiva dos músculos proximais do ombro e quadril. Sinal de Gower´s é positivo. Todos os caso evoluem, e perdem a habilidade para a marcha e sustentar o tronco e a cabeça.

            Todas as articulações devem ser avaliadas para averiguar a presença de contraturas articulares.

            Os exames laboratoriais demonstram um elevado nível do CPK, 100 vz o valor normal. DNA Leucocitário pode demonstrar  e identificar em 60 a 70% as deleções. A biópsia muscular pode ser necessária, caso o teste sanguíneo naõ seja conclusivo. A ENM normalmente é normal.         




Diagnostico Diferencial



Distrofia de Becker´s, Distrofia Miotonica,  Distrofia Fascio Escapulo Humeral e Atrofia Muscular Espinhal.



Tratamento:

Terapia Medicamentosa

            Existem evidencias que o uso de corticoterapia pode prolongar a fase de deambulação, prevenir e retardar o aparecimento da escoliose e até prolongar a expectativa de vida.

Tratamento Ortopédico

            A fisioterapia tem papel importante na manutenção de força muscular e prolongar o aparecimento de contraturas articulare.

            O uso de órteses podem ajudar a prolongar o tempo de marcha e retardar a progressão da escoliose.

            As contraturas por encurtamento muscular podem ser aboradadas cirurgicamente mas a taxa de recidiva é alta. As cirurgias para a correção de escoliose devem ser realizadas precocemente, quando atingem um angulo de 20 a 30 graus Cobb. A artrodese precoce é indicada para evitar um declinio rápido da função respiratória.


sábado, 4 de fevereiro de 2017

Avaliação da progressão do deslizamento após fixação “in situ” para tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur


O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF), ou epifisiólise do quadril, é uma afecção caracterizada pelo alargamento e enfraquecimento da camada hipertrófica da linha fisária proximal do fêmur que permitirá o escorregamento da metáfise proximal em relação à epífise femoral.

Objetivo:
Avaliar a eventual progressão do EEPF após a fixação in situ com um único parafuso canulado.

Material:
No período de janeiro de 1997 a agosto de 2001 foram tratadas 35 crianças com média de idade, por ocasião da cirurgia, de 12,7 anos, que apresentavam 42 deslizamentos estáveis e do tipo crônico. Entre os pacientes, 71% eram do sexo masculino e 69% apresentavam comprometimento do lado esquerdo. A média do ângulo de Southwick no pré-operatório foi igual a 41º. No grupo em que ocorreu a progressão do deslizamento, os ângulos foram de 39º, 36ºe 53º, respectivamente.

Resultado:
Os prontuários e exames radiográficos na incidência de Lowenstein dos quadris das 35 crianças foram revisados e utilizados como parâmetros nas radiografias realizadas pelos pacientes no período pós-operatório imediato (até 14 dias) e após o fechamento da linha fisária. Foram determinados o ângulo de Southwick, a posição do parafuso em relação ao centro da epífise e o número de roscas que ultrapassaram a linha fisária. Em 76% não ocorreu progressão e em 10 quadris (24%) foi evidenciada acentuação maior do que 10º, quando comparadas as radiografias realizadas após o fechamento da linha fisária com as do pós-operatório imediato. A média registrada do ângulo de Southwick foi igual a 42º no pós-operatório imediato e de 43º após o fechamento da linha fisária. A análise estatística descritiva da eventual progressão do deslizamento em relação à idade, sexo, classificação do grau da doença, lado acometido, posição em que foi colocado o parafuso e o número de roscas que ultrapassaram a linha fisária mostrou que, quanto menor for o número de roscas do parafuso que irão ultrapassála, maior será a probabilidade de ocorrer a progressão. Da mesma forma, a correlação de Pearson também mostrou que a única variável de ocorrência ou não da progressão foi o número de roscas do parafuso que ultrapassou a linha fisária, permitindo afirmar com dados estatísticos a existência dessa variável.

Conclusões: O número de roscas que ultrapassam a linha fisária tem importância em relação ao grau de deslizamento secundário pós-fixação dos descolamentos epifisários proximais do fêmur. O estudo sugere que pelo menos cinco roscas do parafuso, ultrapassando a linha fisária, são necessários para evitar deslizamentos secundários.

RODRIGO ARAUJO GÓES DOS SANTOS, RENATO HENRIQUES TAVARES,
CELSO BELFORT RIZZI JUNIOR, GERALDO ROCHA MOTTA FILHO
Rev Bras Ortop _ Vol. 40, No 9 – Setembro, 2005

segunda-feira, 30 de janeiro de 2017

Osteotomia triplanar no tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur


RESUMO

Objetivo

Avaliar clínica e radiograficamente os resultados da osteotomia triplanar intertrocantérica no tratamento dos pacientes com escorregamento epifisário proximal do fêmur crônico. Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 25 quadris, de 23 pacientes submetidos à osteotomia triplanar intertrocantérica no período de 1987 a 2003, que apresentavam escorregamento epifisário proximal do fêmur crônico (EEPF). Dezesseis pacientes eram do sexo masculino e sete do feminino,com média de idade de 14 anos e um mês, que tiveram seguimento clínico e radiológico médio de nove anos e três meses. A cirurgia foi realizada em pacientes com escorregamento moderado ou grave segundo a escala de Southwick (média de 57o).

Resultados

A classificação clínica e radiológica de Southwick foi utilizada na avaliação dos resultados e obtiveram-se 84% de resultados excelentes e bons nos critérios clínicos dor e função e 72% de resultados excelentes e bons no critério radiológico, com avaliação final de 76% de resultados excelentes e bons. Dos quatro resultados ruins verificados, dois apresentaram condrólise e dois evoluíram com degeneração articular. Não foi observado qualquer caso de necrose avascular.

Conclusão

A osteotomia tridimensional intertrocantérica é boa opção de tratamento para os casos de EEPF com deslizamento maior de 30o, com resultados clínicos e radiográficos bons e excelentes em 76% dos pacientes.

autores - LEANDRO ALBUQUERQUE LEMGRUBER KROPF, CELSO BELFORT TIZZI JÚNIOR, BRUNO TAVARES RABELLO, FERNANDO PINA CABRAL, JORGE PENEDO, EMÍLIO FREITAS, MARCO BERNARDO CURY FERNANDES, EDUARDO REGADO RINALDI





sexta-feira, 13 de janeiro de 2017

Osteoma Osteóide - Tumor benigno

O osteoma osteoide é a terceira neoplasia óssea benigna mais comum, ocorrendo predominantemente em pacientes jovens do sexo masculino(1). Na maioria das vezes, os pacientes referem dor de característica inflamatória, que piora à noite e é aliviada com o uso de anti-inflamatórios não esteroides.




O osteoma osteoide é classicamente caracterizado na radiografia convencional ou na tomografia computadorizada por uma área lítica com limites bem definidos representando o nidus central vascularizado, circundado por esclerose e espessamento cortical(2–4). A tomografia computadorizada é um excelente método de imagem para a identificação do nidus central do tumor, podendo também ser utilizada para o tratamento, guiando a remoção percutânea do nidus, como demonstrado no artigo desenvolvido por Petrilli et al.(5), publicado neste número da Radiologia Brasileira.

Os autores avaliaram a ressecção percutânea do nidus guiada por tomografia computadorizada em 18 casos de osteoma osteoide e demonstraram que esta é uma alternativa segura e eficaz para a ressecção cirúrgica da lesão, reduzindo o tempo de internação hospitalar e a dor no pósoperatório.

Vale a pena ressaltar que em alguns casos o nidus do osteoma osteoide não é bem individualizado por métodos convencionais, como a radiografia e a tomografia computadorizada, dificultando o diagnóstico(6–8). Nestes casos, a ressonância magnética, que vem sendo discutida em recentes estudos na literatura nacional(9–12), pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico diferencial, especialmente as sequências em fase e fora de fase e o estudo perfusional da lesão.

Como a maioria dos tumores tende a substituir os componentes de gordura e de medula hematopoiética, o nidus do osteoma osteoide pode apresentar persistência da intensidade do sinal nas sequências fora de fase quando comparadas com as imagens em fase(13). Por outro lado, a redução da intensidade do sinal nas sequências fora de fase em comparação com as imagens em fase indicaria a presença de gordura e água na medula óssea, tornando menos provável a presença de uma neoplasia(13).

O estudo perfusional do tumor também tem auxiliado bastante na identificação do nidus do osteoma osteoide e no diagnóstico dotumor. A maioria dos osteomas osteoides apresenta realce intenso e precoce pelo gadolínio, com curva de captação tipo wash-out (tipo IV), resultado da hipervascularização do nidus(9,10).

Concluindo, alguns métodos de imagem podem ser utilizados na avaliação do osteoma osteoide. A tomografia computadorizada tem papel fundamental na identificação do nidus da lesão e na remoção percutânea do nidus, como demonstrado didaticamente por Petrilli et al.(5). Em alguns casos em que o nidus da lesão não é bem identificado, tornando o diagnóstico diferencial mais complicado, a ressonância magnética pode ser utilizada como ferramenta útil, especialmente o estudo perfusional e as sequências em fase e fora de fase.



REFERÊNCIAS
1. Greenspan A. Benign bone-forming lesions: osteoma, osteoid osteoma, and osteoblastoma. Clinical, imaging, pathologic, and differential considerations. Skeletal Radiol. 1993;22:485–500. 2. Woods ER, Martel W, Mandell SH, et al. Reactive soft-tissue mass associated with osteoid osteoma: correlation of MR imaging features with pathologic findings. Radiology. 1993;186:221–5. 3. Goldman AB, Schneider R, Pavlov H. Osteoid osteomas of the femoral neck: report of four cases evaluated with isotopic bone scanning, CT, and MR imaging. Radiology. 1993;186:227–32. 4. Assoun J, Richardi G, Railhac JJ, et al. Osteoid osteoma: MR imaging versus CT. Radiology. 1994;191:217–23. 5. Petrilli M, Senerchia AA, Petrilli AS, et al. Computed tomography-guided percutaneous trephine removal of the nidus in osteoide osteoma patients: experience of a single center in Brazil. Radiol Bras. 2015;48:211–5. 6. Biebuyck JC, Katz LD, McCauley T. Soft tissue edema in osteoid osteoma. Skeletal Radiol. 1993;22:37–41. 7. Ehara S, Rosenthal DI, Aoki J, et al. Peritumoral edema in osteoid osteoma on magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol. 1999;28:265–70. 8. Costa FM, Canella C, Gasparetto E. Advanced magnetic resonance imaging techniques in the evaluation of musculoskeletal tumors. Radiol Clin North Am. 2011;49:1325–58. 9. Nakamura SA, Lorenzato MM, Engel EE, et al. Incidental enchondromas at knee magnetic resonance imaging: intraobserver and interobserver agreement and prevalence of imaging findings. Radiol Bras. 2013;46:129–33. 10. Souza CG, Gasparetto EL, Marchiori E, et al. Pyogenic and tuberculous discitis: magnetic resonance imaging findings for differential diagnosis. Radiol Bras. 2013;46:173–7. 11. Machado BB, Lima CMAO, Junqueira FP, et al. Magnetic resonance imaging in intersection syndrome of the forearm: iconographic essay. Radiol Bras. 2013;46: 117–21. 12. Terazaki CRT, Trippia CR, Trippia CH, et al. Synovial chondromatosis of the shoulder: imaging findings. Radiol Bras. 2014;47:38–42. 13. Zajick DC Jr, Morrison WB, Schweitzer ME, et al. Benign and malignant processes: normal values and differentiation with chemical shift MR imaging in vertebral marrow. Radiology. 2005;237:590–6.