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segunda-feira, 4 de janeiro de 2010

Pé doloroso na infância

autores:
Aline Teixeira Ribeiro de Oliveira
Médica do Centro de Cirurgia de Pé e Tornozelo do INTO
Sergio Vianna
Chefe do Centro de Pé e Tornozelo do INTO


O atendimento de crianças com dor no pé é uma
eventualidade comum. Existem entidades bem definidas
que devem ser consideradas quando examinamos
uma criança com pé doloroso. É muito importante
localizar o sítio da dor tão acuradamente quanto
possível, desde que certas condições ocorram em locais
específicos.

Dor no calcanhar

Com frequência, crianças de 7 a 13 anos queixam-se
de dor no aspecto posterior do calcanhar, particularmente
após atividade física. Existe dor à pressão sobre
a apófise do calcâneo e, por vezes, claudicação. Em
60% dos pacientes, a queixa é bilateral. Esse quadro
foi, durante anos, atribuído a uma hipotética osteonecrose
da epífise do calcâneo, descrita por Haglund, em
1902, e por Sever em 1912. A expressão radiográfica
da doença de Sever foi, por muito tempo, o aumento
da densidade e a fragmentação da apófise do calcâneo.

Ferguson e Gingrich, em 1957, analisaram as radiografias
de cem crianças. Verificaram que a apófise do calcâneo
aparece, em média, nos meninos aos 7,9 anos e nas
meninas aos 5,6 anos. E mais, que durante dois a três anos
após o aparecimento, pode permanecer com ossificação
irregular, sem aumento da densidade. Uma vez que ocupe
mais do que a metade da superfície posterior do calcâneo,
torna-se mais densa que o osso adjacente. Fendas
podem dividir a apófise em dois ou três segmentos. Em
torno dos 16 anos, a epífise incorpora-se à tuberosidade.
A apofisite do calcâneo passou a ser enquadrada
como síndrome de overuse – semelhante à doença de
Osgood-Schlatter, decorrente da tensão reiterada do
tendão-de-aquiles sobre a apófise do calcâneo.
No diagnóstico diferencial, cabe chamar
atenção para a bursite retrocalcaneana, geralmente observada
nos meninos abaixo dos 10 anos de idade. A dor
no calcanhar pode ocorrer após salto de altura, com contusão
do coxim gorduroso e, às vezes, penetração inadvertida
de corpo estranho.
Vale lembrar que a osteomielite de calcâneo, embora
rara, está relatada, podendo gerar confusão com a apofisite
até que surja a lesão osteolítica.
O osteoma osteoide deve ser sempre considerado
quando investigamos a causa de dor persistente e
intrigante.
A apofisite regride em média após 10 semanas, requerendo
restrição de atividades físicas e exercícios de
alongamento do tríceps, quando necessário, elevação do
calcanhar e, excepcionalmente nos casos de sintomatolo-


Coalizão tarsal

A dor relacionada com as coalizões tarsais tem início
usualmente insidioso, podendo entretanto ser precipitado
pelo trauma.
Parece que os sintomas ocorrem após a ossificação,
que na barra calcaneonavicular ocorre entre 8 e 12 anos e,
na barra talocalcaneana, entre 12 e 16 anos.
Na maioria dos pacientes, existe restrição na mobilidade
da subtalar. A retração dos fibulares também pode ser observada.
As coalizões não são necessariamente acompanhadas
de pé plano. Persiste ainda uma questão: por que um pé
torna-se sintomático e outro não?
A radiografia simples, incluindo a incidência oblíqua, é
suficiente para o diagnóstico da barra calcaneonavicular,
mas a tomografia computadorizada (TC) é imprescindível
no planejamento terapêutico.

Doença de Köhler

A doença de Köhler é uma síndrome clínica com dor,
edema na área do navicular e, às vezes, claudicação durante
o período em que o navicular está se ossificando.
Dos estudos de Karp, sabemos que, quando o núcleo
de ossificação do navicular aparece tardiamente, o seu
contorno é irregular, achatado ou fragmentado e com
densidade aumentada.
Dessa forma, o quadro radiográfico só tem a expressão
de necrose acompanhado dos comemorativos clínicos.
O tratamento é feito com bota gessada até que o
paciente se torne assintomático. A evolução é sempre
satisfatória; nos pacientes seguidos por mais de 10 anos, a
recuperação radiográfica foi completa.
Navicular acessório
O navicular acessório desenvolve-se durante o segundo
mês de vida fetal, ossificando-se entre 9 e 11 anos de
idade.
Existem três tipos: o tipo I é o tipo ervilha, que se encontra
dentro da substância do tendão tibial posterior, o
tipo II é conectado à tuberosidade por tecido fibroso ou
cartilaginoso e o tipo III tem a tuberosidade proeminente,
podendo corresponder à evolução do tipo II após fusão.
O paciente refere dor no aspecto medial do pé, sobre
o navicular (proeminente).
Nos casos que resistem às medidas conservadoras,
pode estar indicado o tratamento cirúrgico. Existe discussão
na literatura entre os que indicam o procedimento
de Kidner, que, além de excisar o navicular acessório,
promove o retencionamento do tibial posterior, e os que
preconizam a ressecção simples do osso acessório.

Doença de Freiberg

A osteonecrose da cabeça do segundo metatarsiano
pode ocorrer e é, provavelmente, uma infração da
cabeça do metatarsiano. É mais comum no sexo feminino
e ocorre geralmente em pessoas acima dos 13
anos.

Hálux rígido

Frequentemente, o hálux rígido decorre de traumatismo
no hálux. Segundo Lambrinudi, pode estar associado à
elevação do primeiro metatarso.
Pode ser de difícil tratamento. Se o tratamento conservador
falha, a osteotomia de extensão da base da falange
proximal dá bons resultado.

Metatarsalgia

Para finalizar, lembramos que a metatarsalgia é incomum
nas crianças, a menos que exista garra intensa
dos dedos, quando se indica uma palmilha ou até mesmo cirurgia.

sábado, 2 de janeiro de 2010

O que é a Artrite Idiopática Juvenil?

O que é a Artrite Idiopática Juvenil?

A Artrite Idiopática Juvenil, também denominada Artrite Reumatóide Juvenil, é uma doença inflamatória crônica que acomete as articulações e outros órgãos, como a pele, os olhos e o coração. A principal manifestação clínica é a artrite, caracterizada por dor, aumento de volume e de temperatura de uma ou mais articulações. Cabe ressaltar que em algumas crianças a dor é mínima ou até mesmo inexistente. Caracteristicamente ela inicia sempre antes dos 17 anos de idade.



É uma doença freqüente?

A incidência da Artrite Idiopática Juvenil é desconhecida em nosso país, mas dados provenientes de países da América do Norte e da Europa indicam que cerca de 0,1 a 1 em cada 1.000 crianças têm essa doença.

O que causa a Artrite Idiopática Juvenil?

A causa exata da Artrite Idiopática Juvenil ainda não é conhecida. Fatores imunológicos, genéticos e infecciosos estão envolvidos. Estudos recentes mostram que existe uma certa tendência familiar e que alguns fatores externos, como certas infecções virais e bacterianas, o estresse emocional e os traumatismos articulares podem atuar como desencadeantes da doença.
A artrite não é uma doença infecto-contagiosa e os pacientes podem (e devem) freqüentar normalmente creches, escolas, clubes e piscinas.

Como se diagnostica a doença?

O diagnóstico da Artrite Idiopática Juvenil é clínico e baseia-se na presença de artrite em uma ou mais articulações com duração igual ou maior a 6 semanas. Várias doenças, como por exemplo, as infecções, devem ser pesquisadas e descartadas, uma vez que a artrite é manifestação comum em várias doenças não reumáticas. Além da dor e da inflamação articular pode ser observada uma certa dificuldade na movimentação ao acordar (rigidez matinal), fraqueza ou incapacidade na mobilização das articulações, além de febre alta diária (> 39º C) por períodos maiores do que 2 semanas. Não existem exames laboratoriais específicos para esta doença. Nos casos de dúvida diagnóstica a opinião de um especialista pode ser de grande auxílio.

Quais os tipos mais comuns de Artrite Idiopática Juvenil?

Existem 3 tipos mais comuns: pauciarticular (ou oligoarticular), poliarticular e sistêmico.
No tipo pauciarticular são acometidas até 4 articulações, sendo os joelhos e os tornozelos as mais freqüentes. Crianças com este tipo de doença devem fazer avaliações oftalmológicas freqüentes (a cada 3 ou 4 meses), uma vez que a úvea (o colorido dos olhos) pode estar inflamada sem que haja qualquer sinal visível. No tipo poliarticular 5 ou mais articulações são envolvidas, com destaque para os joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e pequenas articulações das mãos e dos pés. Pode haver febre intermitente e o exame laboratorial Fator Reumatóide está presente em cerca de 10% dos pacientes. O tipo sistêmico tem caráter insidioso e caracteriza-se pela presença de artrite associada à febre alta em um ou dois picos diários (= 39º C), erupção na pele (rash cutâneo), gânglios, serosite (inflamação da pleura e do pericárdio) e aumento de fígado e baço ao exame clínico.
Alguns pacientes, especialmente aqueles com o tipo pauciarticular e com fator antinúcleo (FAN) positivo, podem apresentar uveíte crônica, ou seja, uma inflamação em um ou nos dois olhos. A uveíte é, geralmente, assintomática e podem ser observadas complicações como glaucoma, catarata e até mesmo diminuição da visão, especialmente quando o diagnóstico é tardio. Daí a importância da detecção precoce através de exames oftalmológicos periódicos (biomicroscopia), a cada 3 ou 4 meses. A uveíte pode aparecer antes, simultaneamente ou anos depois da atrite.

Qual o tratamento da Artrite Idiopática Juvenil?

Uma boa relação entre médico, paciente e familiares é fundamental para que o tratamento tenha sucesso, uma vez que a sua duração é prolongada. Deve ser individualizado e envolve educação sobre a doença, controle da inflamação e da dor através do uso de medicamentos e prevenção de deformidades. A reabilitação (fisioterapia) é muito importante desde as fases iniciais da doença e em alguns casos pode ser necessário o acompanhamento psicológico. O início do tratamento deve ser precoce; nos casos de demora pode haver comprometimento da cartilagem articular, acarretando deformidades e limitações físicas irreversíveis.
Cada tipo de Artrite Idiopática Juvenil tem um tratamento específico e o esquema terapêutico pode variar de um paciente para o outro, de acordo com as suas manifestações clínicas. Os medicamentos utilizados inicialmente são os antiinflamatórios não-hormonais (aspirina, naproxeno e ibuprofeno), úteis no alívio da dor.
Outros remédios, chamados drogas de base (ou de segunda linha), são acrescentados gradualmente nos casos de inflamação persistente, ou seja, má resposta aos antiinflamatórios não-hormonais e visam controlar e até mesmo cessar a inflamação. Os mais utilizados são a hidroxicloroquina (ou o difosfato de cloroquina), a sulfassalazina e o metotrexato.
Em muitos pacientes a doença é controlada até o final da adolescência. No entanto, alguns podem apresentar doença crônica com períodos de melhora e piora que persistem até vida adulta. Nestes casos deve ser feita uma transição lenta para o Reumatologista de adultos. Muitos adolescentes são "rebeldes" ao tratamento e devem ser conscientizados quanto à importância do uso contínuo de medicamentos. A responsabilidade, que sempre é dos pais ou responsáveis até os 18 anos de idade, deve ser transferida gradualmente ao paciente de maneira firme e segura.

O que pode acontecer se o tratamento for interrompido?

A interrupção do tratamento sem orientação médica pode ter conseqüências sérias e irreversíveis, como piora da inflamação, deformidades articulares irreversíveis, destruição da cartilagem e piora da capacidade física. Os pais devem checar a ingestão dos medicamentos e conversar com os filhos sobre a doença, reforçando a importância do tratamento, especialmente nos casos de pacientes adolescentes.