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quarta-feira, 31 de dezembro de 2008

O que mochilas pesadas podem provocar na coluna da criança!

Em um estudo realizado nos Estados Unidos - 3 meninos e 5 meninas com uma média de idade de 11 anos, que não apresentavam angulação na coluna vertebral - escoliose - apresentaram cuvaturas superiores a 10 graus quando utilizavam suas mochilas com 8 kg.



Alguns autores relatam que até um terço de adolescentes nessa faixa etária apresenta dores lombares, o que pode ter relação direta com uso de mochilas pesadas.

No estudo foram realizadas imagens de ressonãncia magnética que demonstraram a diminuição da altura discal durante o uso de mochilas pesadas.

As imagens foram avaliadas na sequencia T2, medindo a altura dos discos de L1 a S1, deitados e de pé, com cagas de 4 kg, 8 kg e 12 kg na mochila. Essa sobrecaga corresponde a 10%, 20% e 30% em média do peso corporal dessa população.

Usando vários métodos de análise os autores encontraram que quanto maior a carga maior era a compressão submetida nos discos intervetebrais, diminuindo sua altura.



O nível L5-S1 é o sujeito a maior compressão, com perda de até 2,25 mm.

Esses achados sugerem que mochilas pesadas podem levar a deformidades vertebrais, entretanto estudos mais aprofundados devem ser pesquisados para avaliar a relação peso da mochila com dor lombar.

Fonte:
Neuschwander T, Cutrone J, Macias B, et al. Typical school backpack loads significantly compress lumbar discs in children. #69. Presented at the North American Spine Society 23rd Annual Meeting. Oct. 15-18, 2008. Toronto.

Maus-Tratos contra a criança e o adolescente

Fonte: Manual do Enfrentamento dos Maus-tratos contra a criança e o adolescente.
Hospital Pequeno Principe
Autores: Daniela Prestes, Denise Angelo, Edilson Forlin e Ely Carneiro.


1- O que são maus-tratos?

É toda ação ou omissão por parte do adulto cuidador que possa resultar em dano ao desenvolvimento fisico, emocional, intelectual ou social da criança ou do adolescente.



2- Como são classificados?

Violência física, psicológica, sexual ou Negligência.

3- Como diferenciar a violência de um acidente?

Nos traumas não intensionais ou em acidentes, os arranhões, as lacerações ou os hematomas vão surgir com maior probabilidade na parte da frente e descoberta do corpo, ou em areas de extensão e extremidades, como testa, queixo, cotovelos, palmas das mãos, parte anterior das coxas e pernas.

4- Quais os aspectos devem ser observados?

Traumatismos em crianças de baixa idade.
Incompatibilidade história x caracteristica da lesão.
Atraso na procura pelo atendimento medico.
Contradições na história.
Múltiplas fraturas em diferentes estágios de cura.

5- Qual o diagnóstico diferencial deve ser afastado?

Osteogênese Imperfecta.
Raquitismo.
Sífilis congênita.
Osteomielite e tumores.
Leucemias.
Hiperostosecortical ifantil.
Insensibilidade congênita a dor.





6- Quais as areas mais atingidas em casos de maus-tratos?

A pele aparece como a a área mais atingida, com lesões como equimoses, hematomas, arranhões, lacerações e queimaduras, nos seus mais variados níveis de gravidade.

7- Quais as caracteristicas das fraturas?

Estão presentes em cerca de 36% dos pacientes vítimas do abuso físico. Frente a suspeita, a radiografia completa do esqueleto deve ser solicitada, principlamente nas crianças menores de 2 anos, com o objetivo de avaliar lesões antigas, ja que a recorrência dos traumas é frequente.

8- Quando suspeitar de fraturas intencionais?

Fratura múltiplas , bilaterais ou em diferentes estágos de conolidação
Fraturas dos arcos costais abaixo dos dois anos
Fraturas espiralares
Deslocamentos Epifisários
Fraturas de mandíbula sem outras lesões que justifiquem.

9- Quais as carcterisicas da Sindrome do bebe sacudido?

A aplicaçãode sacudidas violentas n criança com até 2 anos é uma das forms mais graves de agressão, pelo risco de lesão cerebral. Pode desencadear hemorragias intracerebrais, sem que haja fratura de calota craniana.
Os sintomas vão desde alterções do nível da consciência, irritabilidade ou sonolência, convulsões, déficits motores, problemas respiratórios, hipoventilação, coma e, em muitos casos, morte.

sábado, 6 de dezembro de 2008

Dupla Osteotomia para a correção da deformidade tardia na Doença de Blount Infantil

Trabalho realizado no INTO-RJ
Dr Celso Rizzi
Dr Henrique Cruz

Embora na Doença de Blount, sua etiologia ainda não tenha sido determinada, a justificativa de uma inibição do crescimento da fise tibial medial proximal por aumento da pressão é bem aceita entre os vários autores. Esta inibição geraria um retardo na ossificação da epífise e metáfise tibial medial tendo como conseqüência a deformidade em varo. Uma outra teoria descrita para este retardo seria a ossificação endocondral anormal ou o fechamento prematuro da fise medial.

fig 1: Blount com desabamento do platô medial bilateral





Diante de tantas alternativas em casos avançados, propomos uma nova técnica cirúrgica e o nosso objetivo é de demonstrar seus resultados iniciais . Realizamos a dupla-osteotomia proximal da tíbia, conforme descrito por Langenskiold e Riska, porém a fixação é feita com um fixador externo monolateral AO monotubo, conforme proposto por Gaudinez associada a hemiepifisiodese percutânea do platô lateral da tíbia e da fíbula proximal.

fig 2: planejamento pré-op



Nosso estudo é retrospectivo e inclui 6 pacientes, sendo 2 com envolvimento bilateral, com idade média de 10 anos(8 a 12), todos do sexo feminino. Todos os pacientes foram tratados para doença de Blount infantil, no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), no período compreendido entre 2002 e 2007.

fig 3: pós op a dir e pré operatório a esquerda



Com a técnica descrita no trabalho corrigimos todas as deformidades em apenas um procedimento cirúrgico. Elevamos o platô tibial, corrigimos o varismo e a rotação interna. Apesar da correção do varismo não ter sido tão eficaz como em estudos anteriores, tanto a depressão do platô como o varismo tibial foram corrigidos paraa próximo do valor normal. A correção não completa do varismo se deve muito mais pela correção ineficiente no per operatório, do que pelo método, já que a correção inicial se manteve até o final da consolidação óssea, mostrando que o método de fixação é estável e permite mobilização e carga precoce.

fig 4 e 5: resultado clinico e radiológico final



Quando parar o uso do Pamidronato nas crianças e adolescentes com Osteogenese Imperfecta

Artigo comentado pelo Dr. Hamilton Cabral de M. Filho, do Departamento de Metabolismo Ósseo Mineral da SBEM

“Long-bone changes after pamidronate discontinuation in children and adolescents with osteogenesis imperfecta”.
Autores: Frank Rauch, Sylvie Cornibert, Moira Cheung, Francis H. Glorieux.
Revista: Bone 40 (2007) 821-827

Os pacientes com osteogenesis imperfecta grave (tipos III ou IV) têm sido tratados com pamidronato de sódio (PS) de acordo com protocolo estabelecido pelo dr. Glorieux. Neste protocolo o PS é administrado por via endovenosa em ciclos de 3 dias a cada 2, 3 ou 4 meses e na dose de 0,5; 0,75 ou 1,0 mg/kg/dia nos pacientes menores que 2 anos, entre 2 e 3 anos ou com mais de 3 anos, respectivamente. O PS deve ser diluído em SF (10 mL de soro para cada 1 mg de PS), sendo infundido em 4 horas. O PS é um aminobisfosfonato capaz de reduzir a atividade osteoclástica e de aumentar a atividade osteoblástica, além de conferir aos cristais de hidróxiapatita resistência à sua mobilização. Estes efeitos resultam em redução da modelação e da remodelação óssea. As crianças tratadas com PS têm apresentado melhora clínica, com redução das dores ósseas, melhores condições para deambulação e incremento da densitometria óssea. No entanto, não se sabe ainda por quanto tempo o tratamento com PS deve ser mantido, bem como os efeitos adversos do tratamento prolongado, uma vez que os bisfosfonatos podem reduzir a remodelação óssea para valores subnormais, interferindo com um importante mecanismo fisiológico de manutenção da qualidade do tecido ósseo.

Este artigo teve como objetivo a avaliação dos efeitos da suspensão do tratamento com PS sobre o rádio e a coluna lombar em pacientes com osteogenesis imperfecta. Foram avaliadas 23 crianças com osteogenesis imperfecta tipos I, III ou IV em tratamento com PS por período mínimo de 3 anos e que foram acompanhadas por pelo menos 18 meses após a suspensão do medicamento. Foram avaliadas a metáfise distal e a diáfise do rádio através de tomografia computadorizada periférica quantitativa, no momento da suspensão do PS e 18 meses após. A densidade mineral óssea lombar foi avaliada através de DEXA, também nos dois momentos.

Os pacientes (12 meninas e 11 meninos, idade média de 13,4 anos) haviam recebido PS em média por 5,8 anos. A suspensão do PS levou à redução significativa do conteúdo mineral ósseo (BMC) lombar, da área de projeção lombar e da densidade mineral óssea (BMD) areal lombar, avaliados através de DEXA. A suspensão do PS levou também à redução significativa do BMC da metáfise e da diáfise do rádio, da BMD volumétrica metafísária trabecular e total do rádio e da espessura cortical da diáfise do rádio, avaliados por meio da tomografia computadorizada periférica quantitativa. Nos pacientes onde a placa de crescimento do rádio distal estava fechada não houve mudança no BMC da metáfise do rádio, ao contrário da evidente redução encontrada nos pacientes com placa de crescimento aberta.

Os autores observaram que a suspensão do PS levou ao rápido declínio da massa óssea e da densidade na metáfise do rádio, nos pacientes ainda em crescimento. As mudanças observadas na metáfise radial foram mais pronunciadas do que as encontradas na diáfise radial ou na coluna lombar. A explicação para estes resultados pode residir no fato de que 18 meses após a suspensão do PS a diáfise ainda contém tecido ósseo formado durante a exposição do organismo ao PS, enquanto que a metáfise contém tecido ósseo formado mais recentemente e portanto sem a influência do PS. Nos pacientes onde o crescimento do rádio já havia se completado, o mesmo tecido ósseo foi avaliado tanto no momento da suspensão do PS quanto 18 meses após, justificando a ausente modificação dos parâmetros avaliados. Estas observações sugerem que, nos pacientes em crescimento, a administração prévia de PS tem pouco efeito sobre o tecido ósseo formado após a última infusão da droga. Portanto, nos ossos longos o efeito da suspensão do tratamento com PS depende intensamente da velocidade de crescimento. O tecido ósseo formado durante a ausência do tratamento com PS é mais frágil do que aquele que sofreu os efeitos do medicamento e com isso pode ser criada na interface metáfise – diáfise zona com maior fragilidade óssea, com predisposição para fraturas nesta região. Os autores acreditam que pode ser útil a manutenção do tratamento com PS até a conclusão do crescimento com a intenção de se evitar a criação de longos segmentos de tecido ósseo “não tratado” nas extremidades dos ossos longos, e sugerem que novos estudos são necessários para que esta questão seja melhor avaliada.

Acredito que este artigo traz grande contribuição a respeito de até quando tratar crianças e adolescentes com osteogenesis imperfecta com PS. Com base neste artigo, e até que outros confirmem ou não estes resultados, parece mais prudente manter o tratamento com PS nos pacientes com osteogenesis imperfecta grave (tipos III e IV) até o estabelecimento da altura final. Segundo discussão realizada em junho de 2007 em Montreal durante a “4th International Conference on Children’s Bone Health” foi sugerido que após quatro anos de uso do PS de acordo com o protocolo estabelecido pelo Dr. Glorieux, o PS pode ser administrado a cada 6 meses na dose de 1mg/kg/dia (3mg/kg/ciclo), até o estabelecimento da altura final.
Posted by admin on maio 21st, 2008 :: Filed under Endocrinologia Pediátrica, Metabolismo Ósseo
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