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segunda-feira, 3 de novembro de 2008

O que você deve saber sobre Pé Plano ( pé chato )



Pais normalmente são preocupados com o desenvolvimento dos pés planos em crianças e adolescentes. Sapatos especiais, palmilhas, cunhas ou exercicios não desenvolvem o arco longitudinal no pé da criança que possua pé plano flexível.

Você sabia que uma em cada 5 crianças nunca irão desenvolver o arco plantar!

A maioría dos adultos que possuem pés planos não apresentam dor!

Normalmente as crianças menores que 4 anos que não tenham desenvolvido o arco longitudinal sua deformidade esta relacionado a frouxidão ligamentar, que é constitucional na infância. Por isso quando estão de pé o arco é achatado ou plano, e quando estão na ponta dos pés ocorre a formação normal do arco.



Você sabia que o uso de palmilhas embaixo do arco de um pé palno flexível pode levar a um desconforto e mesmo dor, além de ser um desperdicio de dinheiro.



Os médicos estão mais preocupados no pé plano quando existe dor, rigidez ou grande deformidade.

A preocupação é maior quando o arco é muito elevado pois nesse caso a dor futura é mais provável.

sábado, 1 de novembro de 2008

Mucopolissacaridoses

As Mucopolissacaridoses ( MPS ) são um grupo de doenças genéticas e hereditárias, clinicamente heterogêneo, causadas por erros inatos do metabolismo. Dentre os vários tipos, apenas o tipo II – Síndrome de Hunter – tem padrão de herança ligado ao X enquanto as demais são autossômicas recessivas. A incidência média de portadores de MPS é de uma nova criança para cada 25.000 nascimentos.
Nas MPS ocorre a deficiência ou a ausência completa de enzimas que digerem as substâncias também chamadas Glicosaminoglicanos (GAGS), antigamente conhecidas como mucopolissacarídeos, e que deram origem então ao nome da doença. O termo mucopolissacaridose foi introduzido em 1952 por Brante, o qual verificou, no fígado de pacientes falecidos e com doença de Hurler, grande quantidade de material contendo hexosamina, ácido úrico e sulfato. As enzimas ausentes têm como função a degradação dos mucopolissacarídeos no lisossomo da célula.
Os GAGS são moléculas formadas por açúcares, que se ligam a uma proteína central, absorvem grande quantidade de água, e adquirem uma consistência mucóide, viscosa, o que garante a essa estrutura uma função lubrificante e de união entre os tecidos, permitindo por exemplo o movimento das articulações do corpo. Quando os GAGS não são digeridos corretamente, devido à deficiência de alguma enzima, eles ficam depositados no interior dos lisossomos e acabam por serem eliminados pela urina.
As manifestações clínicas das MPS variam de acordo com a enzima que está em falta no portador da doença e pelo tipo de substância que é acumulada pelo organismo.

Diagnóstico
O diagnóstico das mucopolissacaridoses deve ser baseado em testes urinários e hematológicos. A urina normal contém pequena quantidade de mucopolissacarídeos (3 a 15 mg em 24 horas).
Existem várias técnicas de se isolar os GAGS na urina do paciente. Métodos eletroforéticos estão entre os mais utilizados na identificação qualitativa dos mucopolissacarídeos urinários. Heparan sulfatase, dermatan sulfatase e keratan sulfatase são os mucopolissacarídeos que se acumulam e são excretados através da urina.
Também são feitos cultivos enzimáticos de células de tecidos, método que teve início em 1965 com Danes & Bearn. Eles constataram que o cultivo de fibroblastos de pacientes com síndrome de Hurler e Hunter poderiam ser diferenciados dos demais, através do desenvolvimento de grânulos metacromáticos róseos, se corados com azul-de-toluidina. Mais sensível que o teste da metacromasia, é o teste da dosagem de mucopolissacarídeos sulfatados, com o sulfato marcado com enxofre radioativo. Pacientes com a Síndrome de Hurler e Hunter acumulam radioatividade em maior quantidade do que células normais.
O diagnóstico pré-natal também pode ser realizado através do cultivo de células do líquido amniótico ou pelo estudo das vilosidades coriônicas através da amniocentese.

MPS tipo I

A Síndrome de Hurler é uma doença caracterizada pela deficiência de alfa-L-iduronidase, que é transmitida de forma autossômica recessiva. Não existe uma predominância de sexo. Os aspectos clínicos encontrados no paciente dependerão do percentual de deficiência enzimática, variam desde uma forma leve - Síndrome de Scheie, passando por uma forma intermediária - Síndrome de Hurler-Scheie e indo até uma forma grave – Síndrome de Hurler.
A análise dos glicosaminoglicanos (heparan sulfato e dermatan sulfato) na urina foi o primeiro método disponível para diagnosticar MPS I; esse método continua útil como teste de pesquisa preliminar. No entanto, agora o diagnóstico definitivo é estabelecido por testes enzimáticos que utilizam substratos fluorescentes específicos para a alfa-L-iduronidase (Hall e outros, 1978; Kresse e outros, 1982; revisão feita por Neufeld e Muenzer, 1995, 2001). Em geral usam-se fibroblastos cultivados, leucócitos ou plasma.
As manifestações clínicas não são evidentes ao nascimento em decorrência de que apenas após o acúmulo de mucopolissacarídeos surgem as alterações patológicas. A idade média do diagnóstico é de aproximadamente nove meses de vida. O defeito enzimático provoca o acúmulo de dermatan e heparan sulfato, sendo esse último em menor quantidade .
Inicialmente surgem as deformidades na face e o alargamento do crânio. Os dentes são mal formados e distantes entre si. A língua é grande e a boca fica entreaberta. A respiração bucal é sempre presente devido ao estreitamento nasofaríngeo provocada pelas adenóides alargadas. A apnéia do sono pode levar a morte por obstrução das vias aéreas.
A opacificação da córnea associada a uma progressiva degeneração da retina leva a cegueira.
A caixa torácica é deformada, e o abdome é protuso, devido principalmente a hepatoesplenomegalia. Cifose toracolombar pode ser visualizada antes dos 6 meses e ser um dos primeiros sinais de doença.
As contraturas em flexão e o genu valgo são observados nos membros inferiores associados normalmente à baixa estatura Às mãos são pequenas e largas.
O retardo mental é consistente com a doença e progressivo. A disfunção valvular do miocárdio pode acarretar uma falência múltipla progressiva.
As deformidades vertebrais se iniciam nos primeiros meses de vida. Entre um e dois anos a cifose toracolombar se torna bem pronunciada. No exame radiológico se observa um “bico” na região antero-inferior do corpo vertebral, que é diferente da projeção central em forma de língua visualizada na Síndrome de Mórquio. Hipoplasia do odontóide e instabilidade atlantoaxial podem ser vistas na Síndrome de Hurler.
A pélvis apresenta acetábulos displásicos podendo estar associados à luxação do quadril. A ossificação epifisária do fêmur proximal é atrasada. Ossos longos são largos em sua porção diafisária. O úmero é pequeno e espesso, os metacarpos são afilados proximalmente e as falanges curtas e largas.


MPS tipo II

A Síndrome de Hunter é uma rara doença de transmissão ligada ao sexo de forma recessiva. Causada pela deficiência da enzima Iduoinato sulfatase. Todos os portadores são do sexo masculino. Várias mutações já foram descritas na Síndrome de Hunter o que acarreta uma grande variabilidade fenótica.
Portadores de MPS tipo II excretam grandes quantidades de heparan sulfato e menores quantidades de dermatan sulfato na urina.
As diferenças clínicas são a ausência de opacificação da córnea e a ausência de cifose toracolombar. O retardo mental se inicia tardiamente e de uma forma mais lenta que na Síndrome de Hurler.
As alterações radiológicas são semelhantes a da Síndrome de Hurler mas menos severas.

MPS tipo III

A Síndrome de Sanfilippo é um grupo de quatro deficiências enzimáticas de transmissão autossômica recessiva. Todas levam a incapacidade de metabolizar heparan sulfato.
Exames de rotina podem falhar apesar da grande quantidade de heparan sulfato excretado na urina do paciente. O acúmulo de heparan sulfato nos lisossomos leva a grave degeneração do sistema nervoso central.
É manifestada por progressivo retardo mental combinado com hiperatividade e comportamento agressivo. Os sintomas iniciais em 56% dos casos esta ligada ao atraso ou regressão da linguagem.
Opacificação da córnea e cadiomiopatia são raras. Hepatoesplenomegalia, deformidades esqueléticas e baixa estatura são mais leves que na Síndrome de Hurler.

MPS tipo IV

A Síndrome de Morquio é de transmissão autossômica recessiva causada pela deficiência da enzima N-acetilgalactosamina-6-sulfatase, que é responsável pela degradação de keratan sulfato e condroitina-6-sulfato. A incidência de novos casos é de um para 76.000 nascimentos.
O diagnóstico é feito através da positividade do teste na urina para keratan sulfato. Existem formas leves que podem ser negativas ao exame de urina e terem seu diagnóstico atrasado, neste caso o diagnóstico diferencial com Displasia Espôndilo Epifisária é muito difícil.
Normalmente são crianças normais ao nascimento mas de pequena estatura. O diagnóstico é feito em média entre os 12 a 18 meses de vida. Não afeta o intelecto, diferente de outras Mucopolissacaridoses.
Dentre as alterações ortopédicas, a cifose toracolombar pode ser a primeira deformidade notada pelos pais. A criança também apresenta nanismo e genu valgo. O pescoço é curto. O abdome pode ser protuso mas não as custa da hepatoesplenomegalia.
Frouxidão ligamentar é uma alteração comum na Síndrome de Morquio, diferente das outras Mucopolissacaridoses, onde a rigidez articular é regra. Pés planos e tornozelos valgos podem estar presentes.

Fig 1: paciente portadora de Sind. de Morquio



As alterações radiológicas na Síndrome de Morquio são bem distintas. Os corpos vertebrais em região torácica e lombar são ovóides na infância, mas se tornam achatados com o desenvolvimento. O bico central em forma de língua é bem evidente na transição toracolombar. Hipoplasia ou a ausência de odontóide são característicos.
A Síndrome de Morquio é a mais comum das Mucopolissacaridoses a produzir instabilidade na coluna cervical. Hipoplasia de odontóide é presente em 100% dos pacientes.

MPS tipo VI

A Síndrome de Maroteaux-Lamy é muito rara e ocorre em decorrência da ausência da enzima arilsufatase B. Tem a forma de sua transmissão, como em outras Mucopolissacaridoses, a autossômica recessiva. Ocasiona o acúmulo de dermatan sulfato.
Normalmente os sinais surgem entre os dois a três anos de idade quando deformidades ósseas se tornam aparentes. Dentre elas o encurtamento do tórax e dos membros, genu valgo, cifose lombar e o pectus carinatum. Opacificação da córnea e hepatoesplenomegalia estão presentes.
As deformidades ósseas são semelhantes à Síndrome de Hurler, mas a inteligência é normal.

Fig 2: paciente portador de Maroteaux-Lamy

Avaliação da relação entre o índice de massa corporal elevado - Obesidade, e os maiores graus de Epifisiólise do Quadril pela classificação de Boyer

publicada: Revista Orto&Trauma, jan/2008

Autores
Rodrigo de Farias Cardoso
Médico do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO);
Celso B. Rizzi Jr.
Orientador do INTO;

A epifisiólise é uma das patologias que comumente acomete
o quadril do adolescente, com incidência de 10,8
para cada 100 mil crianças avaliadas nos serviços de
ortopedia dos EUA, sendo mais prevalente nos meninos(1, 3,
4). A etiologia exata do deslizamento permanece desconhecida,
porém parece estar relacionada com traumas, fatores
inflamatórios, distúrbios endócrinos e mecânicos como
obesidade(6).
Estudos em cadáveres sugeriram aumento da força que
atua na fise, levando a maior índice de escorregamentos
em obesos, o que torna a obesidade fator de risco para
epifisiólise em pacientes com peso acima do percentil 90.
Lorder descreveu que 63% das crianças investigadas por ele
estavam acima do percentil 90. Kelsey achou 49% nos seus
estudos; já Brenkel encontrou 73%, mostrando alta taxa de
obesos com escorregamento fisário.
Uma maneira de avaliar obesidade em crianças é usando
o índice de massa corporal (IMC). Esse índice é calculado
pelo peso em quilogramas sobre altura em metros ao quadrado(
4, 7, 8). O IMC é colocado na tabela do National Center
for Health Statistics (NCHS) por idade, para achar o percentil
no qual a criança se encontra.
A epifisiólise pode ser classificada por vários métodos:
pelo tempo de evolução da doença, por ser
estável ou instável, ou pelo grau de escorregamento
da epífise. Southwick foi quem descreveu que o deslizamento
da epífise deve ser medido por intermédio do
ângulo cervico e diafisário no perfil.
Boyer propôs uma classificação que mede a diferença
dos ângulos de Southwick na radiografia
em incidências ântero-posterior (AP) e em perfil entre o
lado doente e o são, para avaliar o grau de deslocamento
epifisário. Esse é classificado em leve, moderado e grave,
sendo importante em relação ao prognóstico da lesão que
evolui para osteoartrose.

Objetivo
Avaliar a relação entre IMC elevado em pacientes com
epifisiólise e o maior grau de escorregamento epifisário do quadril.

Fig 1. Obesidade

Material e métodos
O trabalho consiste em um estudo retrospectivo com
pacientes do ambulatório de ortopedia infantil do INTO
entre 2002 e 2007. Foram analisados os prontuários e as
radiografias dos portadores de epifisiólise. Todos os pacientes
foram medidos, pesados e tiveram seu IMC calculado,
sendo avaliados segundo os gráficos do NCHS por idade.
Foram depois estratificados em quatro grupos de acordo com seus percentis: um grupo com percentil < 5, que é o
subpeso para idade; outro grupo do percentil 5 a 85, que é
o normal; outro que vai do percentil 85 ao 95, que são os
com sobrepeso; e o grupo acima do percentil 95, considerados
obesos.
Todas as radiografias pré-operatórias foram analisadas
pelo método de avaliação do ângulo de Southwick(10) e depois
distribuídas pela classificação de Boyer(11). Essa classificação
leva em consideração a diferença da medida dos
ângulos de Southwick(10) em AP e o perfil entre o quadril
afetado e o normal. Assim, uma diferença de 30° ou menos
é classificada como deslizamento leve; de 30° a 50°, como
deslizamento moderado; e diferença > 50°, como deslizamento
grave. Depois de terem suas radiografias analisadas,
os pacientes serão encaixados nos grupos em relação ao
IMC no percentil para sua idade.
Todos os pacientes do INTO foram tratados cirurgicamente,
com fixação in situ ou com osteotomias. O critério
de inclusão para o trabalho foi ser portador de lesão unilateral
no quadril, para que a classificação de Boyer pudesse
ser empregada, já que ela compara o quadril doente com
o são. Foram excluídos os indivíduos que já apresentaram
lesão bilateral na primeira consulta do ambulatório.

Resultado
De 60 pacientes analisados, 43 foram incluídos no estudo.
Os 17 excluídos possuíam epifisiólise
bilateral já na primeira consulta, não sendo possível
determinar o desvio da cabeça pela classificação de Boyer.
Foram avaliados 25 meninos e 18 meninas, com maior
incidência na faixa etária entre 12 e 13 anos, como mostra
a Figura 3. O quadril esquerdo foi o mais acometido, com
28 casos (65,1%), e o direito com 15 (34,9%). Do total de
pacientes, 26 (60,4%) eram obesos; 12 (28%) apresentavam
sobrepeso; cinco (12%), peso normal; e nenhum, subpeso.
Em relação ao grau de desvio epifisário segundo Boyer, 17
(40%) apresentaram desvio leve; 13 (30%), moderado e 13
(30%), grave. Dos pacientes com desvio grave apenas oito
(18,6%) eram obesos; dois (5%) apresentavam sobrepeso e
três (7%) estavam dentro da faixa de normalidade.

Fig 2 e 3. Epifisiólise do Quadril Bilateral e o Tratamento cirúrgico.



Discussão
A obesidade infantil vem aumentando gradativamente
no mundo nas últimas duas décadas, principalmente nasáreas urbanas(12). O IMC foi o método escolhido para quantificar
os índices de obesidade no nosso estudo por ser
barato, simples e de fácil reprodução clínica(12, 13), facilitando
a classificação para os percentis em relação à idade das
crianças, segundo a tabela dos Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) (Figuras 3 e 4 e Tabela 1). Freedman
et al. verificaram que 4% das crianças americanas encontram-
se no índice de obesidade extrema(14), com IMC para
idade no percentil ≥ 99 e risco aumentado para patologias
relacionadas com a obesidade. Comprovamos que o IMC
pode ser utilizado com certa acurácia para avaliar obesidade
na população infantil.
Existem controvérsias em relação à utilização do IMC
para avaliação do índice de obesidade em crianças. Pietrobelli
et al. fizeram um estudo comparando o IMC e a absortometria
de raios X de dupla energia, para estimar a massa
gorda total em crianças(3). O estudo mostrou que o IMC
possui uma grande variável quando utilizado para comparar
grupos de diferentes faixas etárias.
Vários estudos demonstraram que IMC elevado é fator
de risco para epifisiólise(6). Em nosso estudo 88% dos pacientes
encontravam-se no grupo com risco para obesidade
ou no de obesos. Os trabalhos de Manoff et al. apresentaram
95,3% dos pacientes no grupo de obesos ou com risco
de obesidade(15), assim como Poussa et al. verificaram que
pacientes com epifisiólise possuem níveis de IMC estatisticamente
elevados(9).
Lorder et al. avaliaram os fatores predisponentes a desvios
graves na epifisiólise, verificando que somente o tempo
de evolução e a idade dos pacientes apresentavam significância e não encontrando nenhuma relação com o alto índice
de IMC(16). Nossos pacientes obesos não tiveram maior
incidência de deslizamentos epifisários graves, apresentado
distribuição equilibrada em relação ao grau de deslizamento.
Como a literatura mundial, nosso estudo mostrou que
obesidade é fator de risco para epifisiólise, independente
do grau de escorregamento.
Conclusão
Concluímos que IMC elevado com percentil > 95 é fator
de risco para epifisiólise, mas não influencia um maior
grau de deslizamento epifisário, segundo a classificação de
Boyer.

Referências
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of slipped capital femoral epiphysis in Connecticut and Southwestern United
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body fatness in children and adolescents: differences by race and gender.
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