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segunda-feira, 28 de julho de 2008

HASTES TELESCOPADAS NA OSTEOGENESIS IMPERFECTA



1- Como funcionam as hastes telescópicas?

Par de hastes que são fixadas em cada extremidade do osso longo e que funcionam como uma antena de automóvel. A parte proximal é fixada através de uma rosca de maior diâmetro, é a chamada haste fêmea, porque ela recobre a haste denominada macho, que tem sua fixação distal no osso, seja através de ponta rosqueada ou um bloqueio por um fio de kirshner.



2- Existe o tamanho de haste apropiado para cada caso?

Existem hastes feitas apropiadamente para cada osso longo: o fêmur, a tibia e o umero. Além disso são confeccionadas em diâmetros variados, e o exame radiológico prévio é de fundamental importância. As hastes fêmeas são de comprimento único e devem ser cortadas previamente a cirurgia ou ter em mãos um motor apropiado para o seu corte.



3- Elas acompanham todo o crescimento do osso?

Depende da idade em que são implantadas. Quando a criança ainda apresenta um grande potencial de cresciemnto existe a possibilidade da necessidade de sua troca. Além disso o fator grau de comprometimento do paciente também influencia na decisão, graus de maior acometimento ósseo apresentam uma menor taxa de crescimento final.



6 meses após a fixação, observar a consolidação óssea e o crescimento da haste.




4- Quando devo operar ?

Quanto mais precoce menores são as deformidades e menores os traumas das múltiplas fraturas, tanto para a criança quanto para os pais. O uso da medicação tornou muito menos freqüente as fraturas na vida dessas crianças. Mas deformidades pré existentes ou mesmo após uma fratura inicial devem ser avaliadas pelo médico responsável devido a estas deformidades poderem favorecer do ponto de visto mecânico a uma fratura.

3 anos com 03 cirurgias ósseas realizadas.



5- São cirurgias que não envolvem riscos?

São cirurgias de grande porte, que normalmente envolvem a necessiade de reposição sanguínea durante o ato cirúrgico ou mesmo após. São realizados múltiplos cortes no osso operado e um grande acesso cirúrgico é necessário. Apenas defomidades menores podem ser realizadas por pequenas incisões e cortes ósseos percutâneos.

6- Existem complicações?

Como em todo procedimento cirúrgico, mesmo executado por médicos bem treinados, existe a possibilidade de uma complicação. Esta vai desde uma infecção, seja ela superficial ou profunda, até intercorrências na fixação da haste. As hastes telescopadas mais modernas apresentam riscos menores de complicações, mas principalmente as solturas dos pontos de apoio proximal e distal não são infrequentes de acontecerem.

Soltura da rosca proximal

domingo, 27 de julho de 2008

CUIDADOS COM SEU APARELHO GESSADO

Dicas do Especialista nos cuidados que se deve ter com seu aparelho gessado:




1- Esperar o gesso secar, se possível, ao sol e mantê-lo descoberto até que esteja completamente seco (24 - 48 horas).

O aparelho gessado parece inicialmente seco, mas estará em sua forma mais resistente apenas após 48 hs, por isso não apóie em nenhum local duro antes de completar este tempo porque poderá danificar o gesso e comprimir o membro imobilizado.

2- Manter o membro imobilizado na posição orientada pelo médico.
As imobilizações ao nível do membro superior devem iniciamente estarem em uma tipóia para evitar um edema ao nível dos dedos. Nos membro inferiores as primeiras 48 hs
são importantes devido ao edema que se faz após o trauma inicial, por isso mantenha as pernas elevadas.

3 - Ao tomar banho, proteger o gesso de forma que o mesmo não entre em contato com a água (não molhar).
O gesso em contato com a água acaba amolecendo e se tornando quebradiço, por isso pode se tornar ineficaz e também prejudicar o tratamento ortopédico.


4- Não colocar nenhum objeto dentro do gesso, como por exemplo: caneta, lápis, régua e outros objetos pontiagudos.
Os objetos perdidos dentro do gesso provocam dores e com o passar do tempo podem causar uma ferida ou até uma úlcera.


5- Não apoiar sobre nenhum local rígido o membro imobilizado, se não for autorizado pelo seu médico.
Como dito anteriormante, o aparelho gessado danificado pode provocar compressão e causar uma lesão na pele ou mesmo em casos mais graves uma síndroma compartimental.

6 - Movimentar os dedos das mãos ou dos pés e demais articulações ("juntas"), não-imobilizadas, em todas as direções, várias vezes ao dia.
Esta movimentação tem duas finalidades: primeiro melhorar a circulação de retorno e evitar o edema de extremidade e segundo manter o tônus muscular e facilitar a reabilitação caso haja necessidade após a retirada do gesso.


7 - Procure atendimento médico urgente se:
- o gesso estiver apertado, com inchaço e palidez nos dedos;
- o gesso estiver amolecido quebrado;
- sentir dor forte e contínua, com dormência ou formigamento;
- apresentar febre.


8- Não retirar a imobilização (gesso) sem recomendação médica.


Folhetos Informativos do INTO - http://www.into.saude.gov.br/

MIELOMENINGOCELE

Mielomeningocele - Problemas Associados em perguntas mais frequentes.


1 - Porque a lesão na medula provoca tantos problemas?

As manifestações clínicas mais freqüentes na mielomeningocele são: paralisia de membros inferiores, distúrbios da sensibilidade cutânea, úlceras de pele por pressão, ausência de controle urinário e fecal e deformidades músculo-esqueléticas. Nos outros tipos de espinha bífida as manifestações são variáveis dependendo do grau e do nível de envolvimento das estruturas nervosas.

2 - Porque meu filho não controla a urina?

Crianças com bexiga neurogênica costumam apresentar perdas constantes de urina e muitas vezes não conseguem esvaziar todo o conteúdo da bexiga. O acúmulo de urina facilita o aparecimento e a multiplicação de bactérias. Se as defesas naturais da bexiga são quebradas, a criança pode desenvolver infecção urinária. Algumas crianças com bexiga neurogênica apresentam refluxo de urina da bexiga para os rins, e, infecções repetidas associadas a refluxo podem, com o tempo, levar a sérios problemas renais.A bexiga pode ser espástica e pequena ou flácida e grande dependendo do nível de envolvimento medular . Exames de imagem e o estudo urodinâmico auxiliam o diagnóstico. O tratamento da bexiga neurogênica visa basicamente a continência urinária, evitar infecções e preservar a função renal melhorando o prognóstico e favorecendo a integração social.

3- Porque meu filho tem que fazer cateterismo?

O esvaziamento adequado da bexiga constitui a principal arma contra as complicações e o método mais utilizado para esvaziamento é o cateterismo intermitente. A técnica é simples e pode ser ensinada aos pais ou à própria criança dependendo da idade e do nível cognitivo. O cateterismo é um procedimento no qual é introduzido um catéter (tubo) limpo através da uretra, para esvaziar a bexiga, a cada 3 ou 4 horas durante o dia. Se mesmo com o cateterismo realizado adequadamente continua havendo perdas, existem medicações que interferem na contração ou no relaxamento da bexiga ou da uretra, que associadas ao cateterismo vão permitir melhores condições de armazenamento e esvaziamento. Estas medicações podem ser administradas por via oral ou às vezes dentro da bexiga com bastante segurança. Quando não há boa resposta ao tratamento clínico recorre-se a procedimentos cirúrgicos que auxiliam a continência da bexiga.


4- Meu filho não elimina as fezes de forma regular, porque?


Em outras palavras, as crianças dependentes de cadeira de rodas são mais propensas à constipação crônica e as com paralisia apenas dos pés a eliminação acidental de fezes. Estas disfunções devem ser tratadas adequadamente, mas as condutas variam de acordo com o tipo de envolvimento (Tabela 6). Constipação é o acúmulo de fezes no colo (segmento do intestino grosso). A constipação grave pode evoluir para impactação que é o acúmulo de fezes endurecidas no colo causando obstrução. Esta condição manifesta-se clinicamente por vômitos, dor e distensão abdominal. Além das alterações de esfíncteres, outros fatores, como por exemplo pequena ingestão de líquidos, alto consumo de leite ou produtos de leite e pouca atividade física podem contribuir para o desenvolvimento de constipação na criança com espinha bífida.


5 - Qual o melhor tratamento para a constipação intestinal?


O melhor tratamento é uma dieta bem orientada se o colo ainda não estiver dilatado. Alimentos ricos em fibras tais como farinha integral, arroz integral, aveia, amendoim, castanha de cajú, feijão, lentilha, ervilha, milho e manga devem ser recomendados, porque produzem bolo fecal volumoso. Os alimentos constipantes como por exemplo pão branco, arroz branco, leite semi-desnatado, ovo cozido, cenoura cozida, maçã, banana e gelatina devem ser evitados. O volume de líquidos ingeridos nas 24 horas é tão importante quanto a dieta e em muitas situações, esta medida por si é suficiente para eliminar a constipação.



6 - As deformidades ortopédicas devem ser sempre operadas?


As deformidades articulares são decorrentes do desequilíbrio muscular determinado pelas paralisias totais ou parciais. As cirurgias ortopédicas são recomendadas em algumas situações, mas somente devem ser indicadas se o objetivo for melhora da função, como por exemplo, facilitar a deambulação, a posição sentada ou o ajuste de aparelhos ortopédicos. É fundamental a avaliaão frequente do ortopedista em conjunto com as terapeutas.


7 - Meu filho pode desenvolver algum problema com o uso contínuo dos cateteres?


Muitas crianças com espinha bífida desenvolvem alergia ao látex, borracha natural, normalmente encontrada nos balões, luvas para cirurgia e alguns tipos de catéter. Os sintomas são lacrimejamento, coriza, ‘chiado no peito’ e lesões vermelhas na pele. As crianças com alergia ao látex, com freqüência são também alérgicas a banana, abacate, batata, tomate, kiwi e mamão. Usar estes alimentos com precaução e evitar o contato com látex pode prevenir o desenvolvimento de reações graves.


8 - Devo operar os pés do meu filho mesmo que ele não venha a andar?



As graves deformidades em eqüíno varo rígidas não permitem o uso adequado de órteses ou mesmo da colocação de sapatos. Neste caso a correção estética se impõem, pois vai facilitar o manuseio da criança e melhorar sua alto estima futura. As cirurgias realizadas de forma precoce apresentam resultados a longo prazo muito mais significativos, já que quando realizada nos primeiros meses não existe a necessidade de uma correção óssea no pé da criança.


sábado, 26 de julho de 2008

DOENÇA DE LEGG-PERTHES

Atualizações em Legg-Calvé-Perthes











Conceitos de Tratamento
Início: Repouso no leito, imobilização e alívio do peso
Hoje: Conceito da contenção – acetábulo age como
um molde da cabeça femoral – “plasticidade biológica”
“Brace, Gesso Dupla Abdução – Petrie,
Osteotomia Femoral e Osteotomia de Salter”.

Fatores Etiológicos ???
Fluxo sanguíneo arterial.
Drenagem venosa.
Anormalidades no crescimento e desenvolvimento.
Trauma.
Hiperatividade e Síndrome do déficit de atenção.
Fatores hereditários.
Fatores nutricionais.
Sinovites Transitórias.
Fatores da coagulação. - Charles J. Glueck, 1994

Trombofiliatendência a formação de trombos
Hipofibrinólise redução na lise de trombos
Fator V Leiden mutação
Proteína C
Proteína S
Antitrombina III
Lipoproteína
Ativador inibidor-1 do Plasminogênio
Homocisteína

Vascularização Epifisária











Fisiopatologia Teoria Unificada !!!

















Classificação de Herring






























Conclusões do Estudo:

JBJS 86:2103-2134 ( 2004 )
Legg-Calvé-Perthes Disease
Part I: Classification of Radiographs with Use of the Modified Lateral Pillar and Stulberg Classifications
Part II: Prospective Multicenter Study of the Effect of Treatment on Outcome
John A. Herring, MD1, Hui Taek Kim, MD2 and Richard Browne, PhD1

Pilar A: excelente prognóstico, não necessita de tratamento.
Pilar B: inicio da doença antes dos 8 anos – tto apenas sintomático.
Pilar B/C: inicio da doença antes dos 8 anos – prognóstico pior, mas parece que não se beneficiam com tratamento cirúrgico.
Pilar B e B/C: inicio da doença após os 8 anos – melhora significante com Osteotomia de Salter ou O.D.V.
Idade óssea acima 6 anos em Grupo B e B/C - melhora significante Osteotomia de Salter ou O.D.V.
Pilar C – sem evidência de melhora com tratamento !!!!

Manifestações Clínicas
Sundt – 1920
* Início 18° mês ( 4 à 12 anos).
* Meninos 4:1 meninas.
* Bilateralidade 10 %.
* Claudicação, exarcebada pelo esforço
fisico, melhora ao repouso.
* Diminuição da Abdução e Rotação
Interna do Quadril.



Diagnóstico Diferencial
Bilateralidade !!!
#Hemoglobulinopatias
# Hipotireoidismo
# Displasia Epifisária
# Doença de Morquio







COMO EU TRATO !

























Preocupações
!!!
Falha na remodelação em valgo do colo.
“Coxa vara” funcional.
Persistência da rotação externa.
Sobrecrescimento do Grande Trocanter.
Necessidade da retirada do material de síntese
Encurtamento ???.

sexta-feira, 25 de julho de 2008

OSTEOGENESIS IMPERFECTA

ABOI - Para que serve a cirurgia de colocação de hastes?


Dr. Rizzi - Servem para a fixação do osso na cirurgia de correção das deformidades na OI. A cirurgia é feita por meio de múltiplos cortes - chamados de osteotomias - no osso deformado. A haste é usada para fazer o alinhamento final do osso e sua fixação. As hastes também são utilizadas em cirurgias após fraturas dos ossos longos como o da coxa, o da perna e o do antebraço.



ABOI - Que tipos de hastes existem e quais são usadas em OI?

Dr. Rizzi - Existem as hastes rígidas, as elásticas e as telescópicas.

As hastes rígidas, como a "haste de Rush", são utilizadas quando não se tem as hastes telescópicas à disposição. São bem eficazes no caso das tíbias, uma vez que

estes ossos não apresentam um crescimento tão rápido quanto o fêmur.

Entretanto, necessitam ser trocadas a certos intervalos de tempo, de acordo com o crescimento do osso.

As hastes elásticas são utilizadas principalmente nas fraturas agudas e diafisárias de ossos longos. Quando utilizadas em pares e colocadas em sentidos inversos podem funcionar como hastes telescópicas.

As hastes telescópicas ou telescopáveis (HT) são, na realidade, duas hastes de diâmetros diferentes que "pistonam" entre si. Apresentam uma rosca de fixação em cada extremidade e, à medida que ocorre o crescimento ósseo acontece a "pistonagem" entre as duas hastes que compõem as HT. Literalmente falando, "vai uma para cada lado".


ABOI - O que é a haste telescópica ou telescopável? Quais as suas vantagens e desvantagens?

Dr. Rizzi - Como disse, a HT é um par de hastes: uma chamada de "macho" e a outra de "fêmea", de diâmetros diferentes, que funcionam em conjunto como uma antena elétrica de automóvel. Apresentam uma forma de fixação em cada extremidade da haste para que durante o crescimento ósseo cada uma migre em direção oposta.

Dr. Rizzi - Sua vantagem é a possibilidade de um menor numero de cirurgias para a troca de hastes durante o crescimento e, com isso, uma menor agressão ao portador de OI.

Como desvantagem, apresenta um custo mais elevado que o da haste rígida e a maior dificuldade na realização do procedimento cirúrgico. As complicações, quando ocorrem, também tendem a ser de maior dificuldade de resolução.



ABOI - Os braços também podem receber hastes?

Dr. Rizzi - Todos os ossos longos podem ser corrigidos: braços, antebraços, coxas e pernas. As correções dos braços tendem a ser de maior dificuldade técnica devido ao grande número de estruturas nobres próximas ao osso, mas braços também podem ser corrigidos.


ABOI - As hastes precisam ser retiradas depois de algum tempo?

Dr. Rizzi - As hastes só devem ser retiradas após o final do crescimento, pois protegem o osso como um tutor interno. Findo o crescimento, as hastes podem ou não serem retiradas, de acordo com a avaliação do médico que acompanha o paciente.


ABOI - Por que algumas hastes saem do lugar (migram)?

Dr. Rizzi - As hastes que não apresentam nenhum tipo de fixação - hastes rígidas - decorrido algum tempo da cirurgia, tendem a ficarem "folgadas" dentro do canal medular do osso. Isso ocorre devido ao próprio metabolismo ósseo, que reabsorve o osso ao redor da haste e com isso facilita sua soltura e migração. Caso isso ocorra, a haste deve ser reposicionada ou, após o crescimento, pode ser retirada.


ABOI - É perigoso fazer um exame de ultra-som com uma haste dentro do osso?

Dr. Rizzi - Não é recomendado o tratamento fisioterápico com o ultra-som. Exames diagnósticos podem ser realizados.


ABOI - Existe risco de rejeição das hastes?

Dr. Rizzi - As HT são confeccionadas em titânio, por isso seu alto custo, diminuindo o risco de incompatibilidade entre o osso e a haste. É importante diferenciar quadros de infecção, que podem ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico. Taxas de infecção de 2 a 4% são normais em centros ortopédicos de referência.
Apesar da extensão das cirurgias realizadas em pacientes com OI, não tenho presenciado casos de infecção. Nos últimos dois anos realizamos mais de 50 procedimentos cirúrgicos em pacientes com OI e não tivemos casos de infecção. No entanto, isto é uma constatação de momento e particular do INTO.


ABOI - Qualquer portador de OI pode usar hastes?

Dr. Rizzi - Não existem diferenças entre os portadores quanto ao uso ou não de hastes. Existe, contudo, a necessidade de avaliação prévia do diâmetro e do comprimento do canal medular do osso para a escolha do implante correto.


ABOI - Em que casos e idades as hastes são recomendadas?

Dr. Rizzi - As hastes podem ser utilizadas em qualquer faixa etária, principalmente após o inicio da marcha. Pacientes com deformidades importantes devem ser operados de forma precoce com o objetivo de evitar fraturas de repetição localizadas no ápice destas deformidades.

PE TORTO CONGENITO

Pé Torto Congênito

Qual a causa do Pé Torto Congênito?

Os pais se sentem inicialmente culpados pela deformidade que a criança apresenta nos pés ao nascer. Entretanto, os médicos acreditam que este problema não foi causado por nada que os pais tenham feito ou deixado de fazer durante a gestação materna.

A causa do Pé Torto não é exatamente bem esclarecida pelos médicos. Sabemos que o problema é mais comum em determinadas famílias. A incidência de crianças nascidas com pé torto é de 1 entre 1000 nascimentos. A chance de se ter um segundo filho com mesmo problema é de 1 em 30. Por isso não há necessidade dos pais se sentirem culpados pelo problema que a criança apresenta ao nascer.

Qual o futuro da criança que apresenta Pé Torto?



A criança que é tratada corretamente pelo método desenvolvido pelo Dr. Ponseti, conhecido professor norte-americano, apresenta ótimos resultados funcionais, próximos da normalidade. Entretanto alguns estigmas da doença vão persistir mesmo após o tratamento:

1 - O tamanho final do pé de uma criança com Pé Torto é sempre menor que um pé normal, assim como a panturrilha apresenta também um menor diâmetro. Entretanto, encurtamentos da perna não são significativos.

2 - Estudos a longo prazo, em pacientes tratados pelo método de Ponseti, demonstram que estas crianças não terão dificuldades para participar de atividades físicas regulares no futuro.


Como é realizado o método de Ponseti?



As crianças são submetidas a manipulações suaves e a colocação de aparelhos gessados longos, trocados semanalmente pelo médico assistente. As correções são progressivas e graduais, havendo normalmente a necessidade do uso de 6 à 10 aparelhos gessados. Após este período inicial, a criança é submetida a pequeno procedimento cirúrgico, com o objetivo de realizar o alongamento do tendão de Aquiles.





O que acontece após a cirurgia?


Após 3 semanas o gesso é retirado no ambulatório e os pais são encaminhados para a confecção de uma órtese, que em nosso meio é conhecida como órtese de Dennis-Brown.




Por quanto tempo a órtese vai ser utilizada?

Nos primeiros três meses subsequentes da cirurgia a órtese deve ser utilizada 23 horas por dia. Após este período inicial, a órtese deve ser utilizado apenas no período noturno, até a criança completar 2 anos de idade.

É importante o uso da órtese de Dennis-Brown?

Estudos a longo prazo demonstram que a recidiva da deformidade está intimamente relacionada ao não uso correto da órtese.




Dr. Celso Belfort Rizzi Junior