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domingo, 19 de outubro de 2008

Alongamento do Calcâneo para Tratamento do Pé Plano Valgo Neurológico

O arco longitudinal normal se desenvolve na maioria das crianças entre os três e os cinco anos de idade, mas em 4% da população o pé plano persiste até os 10 anos(10,17).
Esta diminuição da altura do arco longitudinal plantar é genericamente chamada de pé plano. Se a depressão do arco é acompanhada de eversão do retropé e abdução do antepé, denomina-se de pé planovalgo(10).
O pé plano valgo adquirido de origem neurológica é mais comumente encontrado nos casos de Paralisia Cerebral do tipo Diplegia espástica. Na Mielomeningocele também podemos encontrar com frequência pacientes com esta deformidade(20).
O trabalho com maior seguimento de bons resultados para o tratamento do pé plano valgo foi escrito por Evans(6), utilizando como técnica a osteotomia de alongamento da coluna lateral do pé. Entretanto, Evans(6) acreditava que não conseguiria os mesmos bons resultados em pacientes com desequilíbrio muscular, por isso contraindicava este procedimento cirúrgico para pacientes com Paralisia Cerebral (PC) e Mielomeningocele.
Foi apenas após o trabalho escrito por Mosca em 1995(12), que esta técnica se popularizou e se difundiu entre os ortopedistas.



As indicações parar osteotomia de alongamento do calcâneo, ou para qualquer procedimento corretivo nos pés planos valgos, devem ser limitadas aos pacientes que não obtiveram melhora com tratamento conservador e aos que apresentam dor, calosidades e/ou ulcerações sob o tálus que esteja fixo em flexão plantar. Deve se ter em mente, que estes pacientes também podem apresentar contratura associada do tendão de Aquiles, os quais devem ser alongados de forma simultânea(13).
A osteotomia posterior de deslizamento medial do calcâneo pode melhorar a aparência clínica do valgo do retropé, mas não corrige a deformidade do complexo articular subtalar(13).
Andreacchio(2), defende a técnica de osteotomia de alongamento em relação à artrodese subtalar quando a deformidade é moderada e flexível, pois preserva a mobilidade do pé. A presevação da mobilidade da articulação subtalar, segundo os autores, reduz a progressão futura para uma artrose degenerativa. Os autores advogam a técnica cirúrgica de artrodese para os casos de pacientes não deambuladores, com deformidade severa e com deformidades anatômicas associadas.




REFERÊNCIAS

1. Alman B.A., Craig C.L., Zimbler S. Subtalar arthrodesis for stabilization of valgus hindfoot in patients with cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 13: 634-641,1993.
2. Andreacchio A., Orellana C.A., Miller F., et al. Lateral column lengthening as treatment for planovalgus foot deformity in ambulatory children with spastic cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 20 (4): 501-05, 2000.
3. Bordelon R.L. Flat foot in children and young adults. In: Mann RA, Coughlin MI. Surgery of the foot and ankle. St. Louis: Mosby: 717-41, 1993.
4. Bosmajian J.V., Stecko G. The role of muscles in arch support of the foot: An electromyography assessment study. J Bone and Joint Surg; 45(A): 1184-90, 1963.
5. Danko A.M., Allen B.J., Pugh L.B.S., et al. Early graft failure in lateral column lengthening. J Pediatric Orthop; 24(6): 716-720, 2004.
6. Evans D., Wales B. Calcaneo-valgus deformity. J Bone and Joint Surg [Br]; 57(B): 270-278,1975.
7. Faria J, Galvão S., Ramos P., et al. O tratamento cirúrgico do pé valgo pela técnica do alongamento do calcâneo. Rev Bras Ortop; 36(6): 201-204, 2001.
8. Galvão S: “Pé plano valgo”. In Ortopedia e traumatologia: Princípios e prática. São Paulo, Artmed, 521-530, 2003.
9. Jeray K.J., Rentz J., Ferguson R.L. Local boné-graft technique of subtalar extraarticular arthrodesis in cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 18: 75-80, 1998.
10. Lima A.L., Araújo C., Lima C.L.A. Pé plano valgo e navicular acessória. Clínica ortopédica; 4(3): 541-550, 2003.
11. Miranda R.M., Peres A.E., Torres J.M. Tratamento cirúrgico do pé plano valgo: técnica pessoal. Rev Bras Ortop; 28(6):417-421, 1993.
12. Mosca V.S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot: Results in children who had severe symptomaticflat foot and skewfoot. J Bone and Joint Surg [Am]; 77: 500-512, 1995.
13. Mosca V.S., Fucs P.M.M.B.: “Pé plano flexível e coalizão tarsal”. In: Atualização em conhecimentos ortopédicos: pediatria. São Paulo, ed. Atheneu, 245-251, 2002.
14. Ragab A.A., Stewart S.L., Cooperman D.R. Implications of subtalar joint anatomic variation in calcaneal lengthening osteotomy. J Pediatric Orthop; 23(1), 79-83, 2003.
15. Saltzman C.L., Fehrle M.J., Cooper R.R., et al. Triple arthrodesis: Twenty-five and fourty-four year average follow-up of the same patients. J Bone and Joint Surg [Am];
81(A), 1391-1402, 1999.
16. Schnepp J. Pied plat valgus statique. In: Encyclopédie medico-chirurgicale 14110 A. Paris, Editions Techniques, 1986.
17. Staheli L.T., Chew D.E., Corbett M. The longitudinal arch: A survey of eighty hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J Bone and Joint Surg [Am]; 69A: 426-8, 1987.
18. Sullivan J.A. Pediatric flat foot: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg;
44:53, 1999.
19. Tachdjian M.O. Flexible pes planovalgus (flat foot). In: The child’s foot. Philadelphia, WB Saunders, 556-97, 1985.
20. Tachdjian M.O. “Sistema neuromuscular: O pé e o tornozelo”. In: Ortopedia pediátrica. São Paulo, Manole, p.1693,1995.
21. Tenuta J., Shelton Y.A., Miller F.: Longterm follow-up of triple arthrodesis inpatients with cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 13: 713-716, 1993.
22. Theologis T.N., Gordon C., Benson M.K. Heel seats and shoe wear. J Pediatric Orthop; 14: 760-762, 1994.

quarta-feira, 15 de outubro de 2008

Pseudo-artrose congênita da clavícula: relato de caso



Trabalho publicado na Revista Orto & Trauma
volume 5 - Edição Junho 2008 / INTO
Autores:
1- Celso B. Rizzi Jr.
Coordenador do Centro da Criança e do Adolescente do Instituto Nacional de
Traumatologia e Ortopedia (INTO)
2- Romildo Merçon Amorim
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP)
3- Tatiana Araújo Cócaro
Acadêmica do quinto ano da Escola de Medicina da Fundação Técnico-EducacionalSouza Marques (FTESM)

A pseudartrose congênita da clavícula (PCC), caracterizada
por ausência de tecido ósseo no
terço médio desse osso, foi descrita pela primeira
vez por Fitzwilliams, em 1910.
O acometimento bilateral é extremamente raro. Em
1990, Russo e Mafulli publicaram provavelmente o sétimo
caso; em 1999, o oitavo foi relatado por Padua et al.(8). Recentemente,
em 2001, Molto et al.(6) publicaram o nono.
Assim, pode-se eventualmente considerar que este estudo
provavelmente inclui-se entre os 10 pioneiros referentes
a essa afecção.
A PCC é o resultado da falha no desenvolvimento
embrionário da clavícula. Sabe-se que a clavícula é o primeiro
osso longo a se ossificar. Surge durante a quinta e
a sexta semana embrionária, no mesênquima condensado
(ossificação intramembranácea), a partir de dois centros
primários, destinados ao corpo e à extremidade acromial.
O centro secundário, de origem cartilaginosa, surge do
meio da extremidade esternal da clavícula e faz sua aparição
até os 24 anos de idade. A deformidade resulta de
uma interrupção do processo de ossificação e da falta
de formação de uma ponte óssea entre os dois centros
primários dessa ossificação.
Existem muitas teorias sobre a etiologia da afecção,
portanto a sua origem ainda é considerada obscura. Entre
as teorias destaca-se a falha na coalescência dos centros
de ossificação e na posição intra-uterina do feto. Outra
que merece destaque é a teoria de Lloyd-Roberts et al.(5),
que versa sobre a relação entre a pulsação da artéria subclávia
e o desenvolvimento do corpo da clavícula.
A deformidade é primariamente estética, pois, durante
o desenvolvimento, aparece um aumento do relevo no
nível da PCC. Alguns pacientes podem relatar disfunção
do ombro e dor de pequena intensidade. Nenhuma doendoença
sistêmica é, aparentemente, associada a essa condição,
embora existam relatos isolados da presença de coxa
vara infantil e de uma deformidade análoga produzida na
disostose cleidocranial.
O diagnóstico é fundamentado nas análises clínica e
radiográfica. Ele se dá em diferentes idades da primeira
infância, dependendo do momento em que se apresenta o
aumento do relevo ósseo, cuja expectativa é de evolução
com a faixa etária. O diagnóstico radiográfico é feito a
partir de análises de incidências próprias para o estudo
da clavícula, em que se identifica a ausência na continuidade
óssea do corpo desse osso.
O presente trabalho descreve um caso de PCC diagnosticado,
bilateralmente, em uma criança de 3 anos de idade.

Relato do caso
D. N. T., 3 anos de idade, sexo feminino, branca, compareceu
à consulta médica, em fevereiro de 2006, acompanhada
do responsável, que referiu aumento do relevo
no terço médio correspondente às clavículas da menor, o
qual foi notado há aproximadamente dois meses. Na ocasião
não houve menção à ocorrência de trauma local.
No exame físico identificou-se pequeno aumento
do relevo referente às clavículas. Em nenhum momento
do exame a criança relatou dor ou qualquer manifestação
que evidenciasse a presença desse sintoma. Não
se verificaram crepitações, e todos os movimentos dos
ombros estavam íntegros e com amplitude dentro dos
valores normais. A força muscular estava preservada,
sem qualquer evidência de diminuição nos dois lados.
Foram solicitadas radiografias das clavículas,
quando então ficou clara a descontinuidade óssea bilateral.





Considerando a ausência de sintomas, exceto a pequena
alteração no relevo cutâneo, optou-se pela conduta
expectante. Os familiares foram orientados quanto à
necessidade de avaliações periódicas, quando então os diversos
parâmetros do exame físico seriam reanalisados.

Comentários

A PCC é uma condição incomum, sendo o envolvimento
bilateral extremamente raro. Acomete principalmente
o sexo masculino, com poucos casos registrados
na literatura mundial. Em geral incide apenas no lado direito,
mas eventualmente pode ser bilateral.
Existem algumas teorias acerca da ocorrência da
pseudartrose da clavícula e a causa pela qual o lado
esquerdo nunca é afetado isoladamente. A teoria vascular,proposta por Lloyd-Roberts et al.(5), explicaria os
casos que acometem o lado direito devido ao posicionamento
da artéria subclávia demasiadamente alta e
em íntimo contato com o corpo imaturo da clavícula.
As condições bilaterais poderiam ser elucidadas pela
publicação de Hirata et al.(4) que refere o desenvolvimento
de dois centros primários de ossificação para
a clavícula, fato enfatizado por Moore(7). No entanto
continua sendo consenso na literatura que a etiologia
é um enigma.
Outro aspecto controverso nessa discussão é a
forma ideal de tratamento da afecção. Operar ou não
operar? A esse respeito cabe lembrar que a fusão espontânea
dos centros de ossificação nunca ocorre, e
que a única forma para reconstituir a continuidade
anatômica da clavícula é a cirúrgica.
Autores como Hirata et al.(4), Cadilhac et al.(1) e Gomez-
Brouchet et al.(2), entre outros, todos com publicações
de casos relativos à clavícula direita, defendem
o tratamento cirúrgico. Outros são contra essa modalidade
de tratamento, sobretudo na forma bilateral, a
menos que sintomas como dor e disfunção do ombro
ocorram. Embora não se possa dizer que a técnica
operatória disponibilizada seja complexa, as possíveis
complicações que lhe são inerentes reforçam o ponto
de vista de autores conservadores como Toledo e MacEwen, em 1979. Acrescenta-se a essa percepção, sob
o nosso ponto de vista, a relevância da manutenção
da simetria entre os ombros em todos os aspectos da
função e da anatomia.
A solução cirúrgica visa possibilitar a realização de
esforços físicos com os membros superiores acometidos
no decorrer da vida, além de atenuar a dor, caso
esteja presente. Recomenda-se que a cirurgia seja realizada
entre os 3 e os 6 anos de idade, com o objetivo
de obter uma aparência mais simétrica durante o desenvolvimento
do cíngulo peitoral. A técnica cirúrgica
preconizada é a da redução aberta com enxerto autólogo
do ilíaco e fixação metálica interna. A consolidação
pode ser obtida em um curto período de tempo,
conforme demonstraram Molto et al.(6).
Considerando a bilateralidade e a ausência de sintomas
objetivos, para casos como o da nossa paciente
adotamos a conduta expectante, incluindo avaliações
periódicas, e, caso houvesse dor, alteração da força ou
do arco de movimentos isolados ou concomitantes,
reavaliaríamos uma possível mudança na abordagem
terapêutica.
Conclusão
Tendo-se em conta a extrema raridade da apresentação
bilateral da PCC, entendemos que a abordagem
expectante é a conduta adequada, no presente momento,
para o caso apresentado.

Referências

1. CADILHAC, C. et al. Congenital pseudoarthrosis of clavicle: 25
chidhood cases. JBJS(Br), v. 84 B, suppl. I, p. 24, 2002.
2. GOMEZ, B. A. et al. Congenital pseudoarthrosis of clavicle: a
histopathological study in five patients. JPO B, v. 13, p. 399-401, 2004.
3. HEBERT, S. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. p. 182.
4. HIRATA, S.; MIYA, H.; MIZUNO, K. Congenital pseudoarthrosis of
the clavicle. Histologic examination for the etiology of the disease.
Clin Orthop, v. 315, p. 242-5, 1995.
5. LLOYD, R. G. C; APLEY, A. G.; OWEN, R. Reflections upon the
etiology of congenital pseudoarthrosis of the clavicle. J Bone Joint Surg (Br), v. 57, p. 24-9, 1975.
6. MOLTO, L. et al. Pseudoarthrosis of the clavicle: a proposal for
early surgical treatment. J Pediatr Orthop, v. 21, n. 5, p. 689-93.
7. MOORE, K. L.; DALLY, A. F. Anatomia orientada para clínica. 4. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 593-4.
8. PADUA, R. et al. Bilateral pseudoarthrosis of the clavicle: report
of a case with clinical, radiological and neurophisiological evaluation.
Acta Orthop Belg, v. 65, p. 372-5, 1999.
9. RUSSO, M. T. P; MAFULLI, N. Bilateral pseudoarthrosis of the
clavicle. Arch Orthop Trauma Surg, v. 109, p. 177-8, 1990.
10. TESTUT, L. Traité D`anatomie humaine. Paris: Octave Doin, 1904. p. 264.

terça-feira, 14 de outubro de 2008

Estudo da consolidação óssea de fraturas e osteotomias em crianças com Osteogenesis Imperfecta em uso de Pamidronato.

Camila Bedeschi Rego de Mattos – R1 - INTO

INTRODUÇÃO:
O uso de Pamidronato causa uma diminuição da dor óssea crônica, aumenta a densidade óssea vertebral, a espessura da cortical, o volume do osso trabecular, devido ao maior número (e não espessura) de trabéculas1. Não há consenso atual sobre quanto tempo deve ser administrado, é temido um efeito que diminui a atividade de remodelação óssea durante o crescimento, o que pode acumular resíduos de placa fisária em osso trabecular. Cartilagem calcificada leva a uma maior densidade mineral e por isso contribui para a melhora dos resultados de densitometria, porém o osso pode ficar menos resistente a fraturas do que um osso normal. A menor taxa de remodelação também pode atrasar o restabelecimento do osso após lesões, tais quais as criadas pelas osteotomias. Isto pode levar o aumento da dor no local afetado e procedimentos cirúrgicos extras. Alguns trabalhos recentes sugerem que o pamidronato seja suspenso num período de 4 meses após o procedimento cirúrgico para melhorar a atividade de remodelamento no local da osteotomia1. Porém, esta ainda não é uma conduta tomada nos centros que acompanham crianças quem usam pamidronato no Brasil.

MÉTODO:
Foram analisadas radiografias de 26 crianças e adolescentes (10 meninos e 16 meninas) com Osteogenesis Imperfecta moderada a severa, que são acompanhadas no ambulatório de Ortopedia Pediátrica do INTO/MS do ano de 2003 a 2008. A distribuição dos tipos de OI são tipo I, N=2; tipo III, N=15; tipo IV, N=9.Todos os pacientes em questão faziam uso de pamidronato intravenoso.
Foram analisados 26 pacientes, com um total de 17 osteotomias de Sofield e 13 fraturas de membros.

fig 1:Retardo de consolidação pós fratura com deformidade.



As radiografias foram analisadas restropectivamente em setembro de 2008 pelo co-autor e autora. Foram consideradas consolidadas as fraturas que possuírem pelo menos 3 corticais em duas incidências radiográficas (ântero-posterior e perfil). Atraso na consolidação foi diagnosticado quando havia linha de fratura parcialmente visível 12 meses após o evento. As fraturas foram tratadas com imobilização, uso aparelho gessado ou tratamento cirúrgico.

RESULTADOS:
Das 13 fraturas, 11 (84,6%) consolidaram dentro do tempo considerado no estudo. Houve atraso na consolidação em 2 (15,3%) das fraturas. O retardo na consolidação ocorreu em um menino e uma menina com idades de 5 anos OI tipo III e 11 anos OI tipo IV, respectivamente.
Das 17 osteotomias analisadas, 13 (76,4%) consolidaram dentro do tempo considerado no estudo, enquanto 4 (23,5%) evoluíram com atraso na consolidação. O retardo da consolidação ocorreu em um menino de 9 anos OI tipo III e quatro meninas de 5, 8 e 13 anos OI tipo III, IV e III, respectivamente.

fig 2: Retardo de consolidação pós cirurgico.


A consolidação de fraturas e osteotomias pode ser influenciada pela duração e timing do tratamento com pamidronato, mobilidade do paciente e a supressão de turnover ósseo durante a terapia.

CONCLUSÃO:
O estudo realizado sugere que há maior porcentagem de atraso de consolidação em osteotomias em relação ao tempo de consolidação de fraturas em pacientes com osteogenesis imperfecta em uso de pamidronato, porém análises mais a fundo com um banco de dados maior poderão confirmar esses dados.