Fatores de não utilização da ortese em crianças com Pé Torto

Factors predicting brace noncompliance among idiopathic clubfoot patiens treated with the Ponseti method.

• Ayman H. Jawadi, FRCSI^, ,
• Essam M. Al-Abbasi, MBBS,
• Hani A. Tamim, PhD.

Journal of Taibah University Medical Sciences

O método de Ponseti é hoje o mais popular método de tratamento de pé torto congênito. O uso da órtese após a correção inicial é fundamental para evitar uma recidiva. Inicialmente deve ser utilizada por 23 hs dia nos primeiros 3 meses seguido de uso noturno por 3 a 4 anos. Isso requer um significante cuidado familiar.

Vários autores sugerem que baixo nível socio econômico poderia estar relacionado a não utilização correta da órtese, dentre ele Dobbs. Entretanto isso não foi conclusivo nesse estudo. Outro fator poderia ser o numero de filhos na família, mas durante o estudo isso também não se mostrou significante.

Um fator interessante é o choro, entre todas as crianças que não aderiram ao uso da órtese,  o percentual de abandono chega a 25%. Por isso os autores acreditam que o ensinamento apropriado do uso da órtese e seu manejo seja fundamental. Além disso a correção completa do pé e o entendimento completo da família são fundamentais para a manutenção correto do uso da órtese.

Nos casos unilaterais a estatística  demonstra uma maior incidência de recidivas pelo não uso  correto da órtese. São quase o dobro de  numero casos quando comparados aos bilaterais. Apesar  de não haver uma explicação clara, o pé não afetado tem um papel fundamental na retirada da órtese durante o período de uso.

A dificuldade para apenas um dos pais em vestir a órtese é outro fator fundamental para a permanência do uso da órtese. Durante a revisão clinica foi percebida que 66% dos que não mantiveram o uso da órtese tinham  a colocação isolada  da órtese  por apenas um dos pais.

Alguns autores acreditam que o uso de órteses dinâmicas ( tipo Dobbs ) favorecem e aumentam a persistência do uso dessas órteses quando comparadas a de Dennis Brown , entretanto isso não é compartilhado por outros. Além disso, não há uma evidência cientifica neste aspecto.

O que se sabe é que as órteses unilaterais tem uma maior chance de recidiva quando comparadas as órteses em dupla abdução.

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Pectus carinatum

A incidência desta deformidade varia de 0,6 a 0,97:1000, e é mais freqüente em homens. Na maioria das séries publicadas, há nítida predominância do PE sobre o PC, variando de 3:1 a 13:1.
A deformidade é, na maioria das vezes, de crescimento progressivo, e pode ou não ser acompanhada de sintomas cardio-respiratórios. São relatadas palpitações, dispnéia, e sibilos, que se acentuam com o exercício, e desaparecem com a cirurgia, na ausência de doença associada.Estes pacientes evitam piscinas, praias, bem como atividades que exponham o tórax e, mesmo quando o tórax está coberto, curvam o tórax para diante, com os ombros caídos, para minimizar a visualização do defeito estético. As doenças associadas mais comumente encontradas, e responsáveis por sintomas brônquicos e pulmonares, são a asma e a bronquite crônica, que ocorrem em 16,4% dos pacientes. A cifose está presente, em maior ou menor grau, em quase todos os pacientes.

Classificação
A) Pectus Carinatum inferior
Também conhecido como Chicken Breast, Pigeon Breast ou Peito de Pombo, é a deformidade clássica, constituída pela proeminência do esterno, principalmente na sua porção média e inferior,  acompanhada, quase sempre, de depressão costal bilateral inferior, causada pelo encurvamento para baixo das cartilagens costais e das extremidades das costelas .
A radiografia do tórax em perfil mostra protusão anterior do esterno e da sincondrose manúbrio-gladiolar, bem como a divisão evidente do esterno em manúbrio, corpo ou gladíolo, e apêndice xifóide. Dependendo da idade, observam-se os núcleos de ossificação esternais. Esta deformidade pode estar presente ao nascimento, de forma discreta, e em pequeno número de pacientes, tornando-se mais visível na puberdade, quando se acentua o seu crescimento. O PC é subdividido em PC simétrico, ou clássico, e PC assimétrico, ou PC lateral . Nos casos de PC lateral a tomografia computadorizada do tórax evidencia a obliqüidade do esterno em relação ao eixo do corpo, importante no planejamento cirúrgico.
B) Pectus Carinatum superior
Também conhecido por Pouter Pigeon, protusão condro-manubrial com depressão condro-gladiolar ou Síndrome de Currarino-Silverman. É constituído de protusão superior do manúbrio e proximal do corpo ou gladíolo e pseudo-depressão inferior. Há protusão associada da segunda à quinta cartilagem costal, bilateralmente. O PC superior tem sido confundido com o PE, por cirurgiões inexperientes. O PC superior é subdividido em: PC superior sem depressão mesoesternal e PC superior com depressão mesoesternal.⁽²⁰⁾ Para alguns, quando com pseudo-depressão, seria forma mixta de PE/PC, afirmação não compartilhada por outros autores.

Tratamento conservador
No Brasil, é usado, desde 1979 o compressor dinâmico do tórax (CDT), que faz compressão seletiva sobre o esterno, utilizando como contrapressão a coluna vertebral. A associação de CDT a exercícios físicos controlados é denominada de remodelagem da parede torácica. O CDT é uma órtese simples e leve, feita de hastes de alumínio, almofadas de plástico e espuma e parafusos de metal, que permitem uma compressão gradual exclusivamente sobre as áreas protusas da parede torácica anterior. O paciente deve colocar o CDT, após orientação adequada do médico, apoiando a parte posterior da órtese e do tórax à uma parede, e apertar os parafusos, até que fique firme no corpo.
As faixas e cintos fazem compressão sobre toda a caixa torácica, com prejuízos óbvios para a ventilação. O CDT exerce pressão seletiva sobre a área determinada, exercendo pouca influência sobre a respiração. O principal inconveniente da sua utilização é a necessidade do uso diário e prolongado. O paciente deve usar o aparelho durante todo o dia, só o retirando para banho e, eventualmente, no exercício físico e na fisioterapia, nos primeiros seis meses, sendo que o tratamento completo pode chegar a dois anos. A indicação do tratamento ortopédico depende da flexibilidade da parede torácica anterior, do tipo de deformidade, e da idade do paciente.
A sua melhor indicação é na adolescência, quando a deformidade é flexível e redutível. Os índices de resultados excelentes e bons, dos pacientes que completaram o tratamento, foram de 68 e 24% para PC inferior, de 47 e 39% no PC lateral, e de 9 e 21% no PC superior. Os familiares devem ser avisados e orientados quanto aos maus resultados no PC superior.

Tratamento cirúrgico
Indicação
Os pais e os pacientes, equivocadamente, têm sido avisados que a esternocondroplastia para correção do PC não produz benefícios, e tem muitas complicações.  Sem dúvidas, o benefício será estético, com melhora da auto-estima, da auto-confiança, do comportamento, da prática dos esportes e do convívio social próprio para a idade.  O índice de complicações é baixo. A dor tem sido prevenida com analgesia peridural por quarenta e oito horas, por cateter instalado no ato cirúrgico.
A maioria dos autores indica a cirurgia, desde que a deformidade seja evidente ou acentuada. Trata-se de uma cirurgia estética e, como tal, deve-se exaustivamente informar os pais sobre os resultados e presença de cicatriz na face anterior do tórax que, nas mulheres, é praticamente imperceptível, em virtude de a incisão ser efetuada no sulco inframamário. De modo geral, alguns autores preferem operar após os dez anos de idade mas, em casos de deformidade acentuada, nos pacientes alterados psicologicamente pela presença da deformidade com crescimento marcante, a correção pode ser feita abaixo dos 10 anos.Embora outros autores tenham utilizado técnica que denominam menos invasiva, abaixo dos 10 anos, em 87% seus pacientes,
as crianças que não estejam com sintomas de ordem psicológica acentuados, devido à deformidade, devem ser deixadas livres para brincar, e estimuladas para a prática de esportes, em especial a natação. Os pais são orientados a não dar demasiada atenção ao defeito, tentando minimizar a sua percepção e importância pela criança, até que idade mais apropriada para a sua correção seja atingida.

Down - Instabilidade Atlanto Axial

1- O que é Instabilidade Atlanto Axial (IAA)
Aumento da flexibilidade entre a primeira e a segunda vertebra cervical. A maioria dos pacientes com Sind de Down apresentam o quo se se chama de Frouxidão Ligamentar o que afeta todas as articulações.
O maior risco na IAA é o dano secundário a medula espinhal pós traumático.

2- Que frequência é encontrada a IAA

A busca deve ser feita através do exame clinico e RX. Os exames radiológicos da cabeça e coluna cervical devem ser feitos em três posições - lateral em neutro, flexão e extensão.
Avalia-se então a distancia entre o odontóide e o corpo de C1. Espaço maior que 5 mm pode ser considerado sugestivo de instabilidade.

3- Qual a frequência de ocorrência de IAA
85 % dos pacientes não tem evidencia de IAA, 13 a 14 % tem sinais radiológicos mas sem sinais clínicos. Apenas 1% necessitam de tratamento, os que tem sinais e sintomas.
São esses - Torcicolo, fraqueza, alterações padrão de marcha, perda da continência urinária, alteração da sensibilidade nas mãos e pés.

4- O que deve ser feito
Exames devem ser feitos em idade pré escolar, mas não muito cedo pois antes dos 3 anos o diagnóstico pode não ser preciso.
Nos pacientes com IAA, mas sem sinais clínicos, afastamento de atividades de contato, tipo futebol, saltos de trampolim, natação tipo borboleta...
Naquele grupo sintomático o tratamento é cirúrgico, devendo ser realizado por cirurgião ortopédico experiente na patologia e ou neurocirurgião.

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Maus-tratos infantis. Revisão da literatura

Rev. bras. ortop. vol.48 no.1 São Paulo Feb. 2013

Autores - Bernardo Barcellos Terra     , Eduardo Antônio de Figueiredo     , Morena Pretti Espindula de Oliveira Lima Terra     , Carlos Vicente Andreoli     , Benno Ejnisman    

Introdução

Uma maior conscientização dos maus tratos infantis tem contribuído para um melhor entendimento desse complexo problema. Estima-se que a incidência anual de maus-tratos seja de 15 a 40 casos por 1.000 crianças, que aproximadamente um milhão de crianças são vítimas a cada ano e que mais de 1.200 são mortas em decorrência dos maus-tratos.¹

  

Apesar da gravidade, temos uma alta prevalência do problema. Kemp et al.,^2,3 numa revisão sistemática de 32 estudos, concluíram que fraturas, resultantes de maus-tratos eram mais comuns em crianças menores de 3 anos, assim como múltiplas fraturas também eram mais comuns no grupo de crianças que sofreram maus-tratos.

No Brasil, não temos dados estabelecidos sobre a incidência, mas segundo Ruaro et al.⁴ estudos recentes mostram que a cada 1.000 crianças 10 são vítimas de maus-tratos e que dessas 2% a 3% morrem, com uma incidência de mortalidade similar à da leucemia. A literatura é escassa quando se trata de maus-tratos em recém-nascidos e há poucos estudos em crianças menores de um 1 ano de idade.
As fraturas são a segunda forma mais comum de apresentação dessa condição e muitas vezes é o ortopedista o primeiro médico a avaliar essas crianças.⁵ O objetivo do trabalho é fazer uma revisão da literatura sobre o tema e relatar um caso raro, nunca antes relatado na literatura, de um recém- nascido com 27 dias de vida vítima de maus-tratos, com fratura femural subtrocantérica bilateral e fratura umeral unilateral, e fazer um revisão da literatura sobre o tema.

Discussão

Em 1946, Caffey^6,7 descreveu a associação de hematomas subdurais com fraturas de ossos longos em lactentes. Num futuro relato, confirmou que esse processo era devido a maus-tratos físicos. Em 1961 a Academia Americana de Pediatria estabeleceu a expressão battered child, cuja definição seria qualquer criança que sofra lesão não acidental como resultante de atitudes ou omissões por parte de seus pais ou responsáveis.⁸ Sob o aspecto legal, considera-se criança a pessoa até 12 anos incompletos e adolescente aquela entre 12 e 18 anos.⁹
Maus-tratos em crianças podem ser definidos como toda ação ou omissão, por parte do adulto cuidador ou adolescente de mais idade, que possa resultar em dano ao desenvolvimento físico, emocional, intelectual, moral ou social da criança ou adolescente. Podem ser classificados em quatro tipos: físicos, emocionais (psicológicos), sexuais e de negligência (omissão ou abandono).¹⁰ Em 2001 o Ministério da Saúde do Brasil determinou a notificação compulsória, por parte de todos os profissionais da saúde, de qualquer forma de violência contra crianças e adolescentes, sendo que sua omissão submete o profissional de saúde a uma multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.⁹ Cabe ressaltar que nesses casos não há que se falar em violação do dever de sigilo decorrente do exercício da profissão, trata-se de comunicação exigida por lei.⁴
As fraturas são a segunda forma de apresentação depois das lesões de pele e aproximadamente um terço dessas apresentações será visto pelo ortopedista no atendimento inicial.¹¹ O padrão de lesões não acidentais são principalmente lesões metafisárias, múltiplas fraturas em diferentes estágios de consolidação, fraturas dos arcos costais posteriores e fraturas de ossos longos em crianças menores de 2 anos.¹² As fraturas dos ossos longos em crianças de pouca idade podem representar uma das principais evidências de maus-tratos físicos,¹³ sendo que a fratura do fêmur está associada à Síndrome de Maus-Tratos (SMT) em 60% dos casos que acometem crianças menores de 3 anos¹¹ e em até 85% em crianças com menos de 1 ano.^14,15 Bergamaschi et al.¹⁶ estudaram 35 casos de crianças menores de 3 anos que sofreram fratura diafisária de fêmur. Em 50% das crianças reavaliadas havia indícios de maus-tratos físicos e negligência como desencadeante da fratura de fêmur. Anderson relatou um índice de 79% e 83% de suspeita de SMT em crianças com menos de 2 anos e menos de 13 meses, respectivamente, quando há fratura de fêmur.¹⁷ No presente caso, o menor tinha 27 dias de vida quando foi admitido no hospital, o que nos levou a ter um alto grau de suspeição e a uma certeza diagnóstica próximo de 100%.
Os sinais sugestivos de abuso infantil incluem a presença de múltiplas lesões agudas (equimose, hematoma, escoriações, mordidas, queimaduras e edemas de partes moles), história prévia de abuso, hematoma subdural, alteração comportamental, presença de múltiplas fraturas (principalmente fêmur, tíbia e úmero) e/ou fraturas em vários estágios de cicatrização; entretanto, fraturas isoladas ocorrem frequentemente.¹⁸ No caso relatado, o recém-nascido apresentava múltiplas fraturas, porém todas na fase aguda e sem lesões de pele ou hematomas subdurais.
Segundo Pfeiffer, uma história clínica ou exame físico demonstrando sinais de lesões frequentes ditas acidentais e um inexplicável atraso entre o "acidente" e a procura de atendimento médico são sinais sugestivos gerais de maus-tratos físicos.¹⁹ No nosso caso, a mãe só procurou atendimento médico em decorrência do quadro de insuficiência respiratória e febre que a criança apresentava, o que nos leva a crer que o trauma tenha ocorrido alguns dias antes do momento da admissão hospitalar.
Dalton et al.¹¹ mostraram que o ortopedista é o principal investigador (em número absoluto) de maus-tratos físicos em crianças com fratura de fêmur, seguido pelo pediatra. No presente caso, o recém-nascido foi atendido inicialmente pelo pediatra em decorrência do quadro respiratório e em um segundo momento pelo ortopedista, que diagnosticou as fraturas que levaram à suspeita de maus-tratos.
Pandya et al.^5,10 estudaram 1.485 crianças vitimas de maus-tratos ou traumas acidentais. Chegaram à conclusão de que pacientes abaixo de 18 meses que apresentavam fratura de costela, tíbia, úmero ou fêmur eram mais propensos a ter sofrido maus-tratos, enquanto os acima de 18 meses com fraturas de ossos longos (fêmur e úmero) tinham mais probabilidade de terem sofrido traumas acidentais. Lane et al.²⁰relataram que crianças negras tiveram maiores taxas de lesões não acidentais do que crianças brancas da mesma faixa etária, mas relatou também que aquelas crianças foram mais propensas a ser avaliadas e registradas por suspeita de maus-tratos, mostrando que diferenças étnicas existem na avaliação e comunicação das fraturas pediátricas por abuso de crianças.²⁰ No caso apresentado, a mãe e o recém-nascido não eram negros.
Kemp et al.,²¹ em uma revisão sistemática de 32 estudos, concluíram que fraturas resultantes de maus-tratos eram mais comuns em crianças menores de 3 anos, assim como múltiplas fraturas também eram mais comuns no grupo de crianças que sofreram maus-tratos. Relataram também que fratura de costela era a mais provável de ser resultante de abuso de crianças (0,71, com IC de 95% entre 0,42 e 0,91), assim como a probabilidade da fratura de úmero ser em decorrência de maus-tratos foi de 0,54 (0,20 a 0,88). A de fêmur foi de 0,43 (0,32 a 0,54). Chegaram à conclusão de que durante a avaliação de fraturas individuais, o local, o tipo de fratura e o estágio de desenvolvimento da criança podem ajudar no diagnóstico de maus tratos.
Gholve et al.,²² em seu trabalho, relataram um raro caso de fratura do colo do fêmur em uma menina de 3 anos e que essas fraturas representam 46% das fraturas de fêmur proximal, mas que essas fraturas representam apenas 1% das fraturas em crianças. Jones et al.¹² relataram dois casos de lesão fisária do fêmur proximal em crianças vítimas de maus- tratos e alertaram para se pensar na possibilidade de essas lesões serem consequência de maus-tratos, apesar da dificuldade do diagnóstico, haja vista que o centro de ossificação da cabeça femural aparece com quatro meses. Portanto, esse tipo de fratura nessa faixa etária deve nos alertar para uma lesão não acidental, como no caso em questão.
O médico, no diagnóstico da síndrome da criança espancada, deve ser cauteloso e fazer o diagnóstico diferencial principalmente com as seguintes patologias: osteogênese imperfeita, insensibilidade congênita a dor, escorbuto, lues congênita, doença de Caffey, múltiplas fraturas no raquitismo grave, hipofosfatemia, leucemia, neuroblastoma metatársico, sequelas de osteomielite e artrite séptica.^3,18,23-25 No caso em questão, foram excluídas todas as possibilidades acima citadas.
Prasad et al.²⁶ demonstraram que crianças vítimas de abuso apresentavam uma pior função cognitiva e um déficit para habilidades motoras, de expressão e de recepção de linguagem durante seu crescimento. Profissionais da saúde têm, portanto, um compromisso social com a detecção e devem notificar casos suspeitos de SMT e estar preparados para identificá-los. O caso apresentado tem apenas 18 meses de evolução, porém aparentemente não apresenta nenhum déficit do desenvolvimento.
A psicose puerperal é um quadro delirante, frequentemente alucinatório, grave e agudo que aparece do segundo dia a 3 meses depois do parto, ocorre na frequência de um ou dois partos para cada 1.000 e acomete mais mães primíparas e solteiras. Não há relação dessa psicose com a idade da mãe nem com sua cor.²⁷ No presente caso, a mãe se encontrava no período de ocorrência da psicose puerperal, além de ser o primeiro filho e o pai não estar presente. A mãe foi encaminhada ao departamento de psiquiatria do hospital para investigação e possível tratamento.
Sabemos que aproximadamente 50% das crianças vítimas de abuso físico que retornam ao lar voltam a ser espancadas e, dessas, 20% acabam evoluindo para a morte. Portanto, deve-se ter um alto grau de suspeição no atendimento a crianças com fraturas ou lesões de pele pouco explicadas pelo mecanismo de trauma, como o relato do caso em questão, uma vez que não existe uma fratura patognomônica de maus-tratos em crianças.²⁰ O médico, diante de uma suspeita de maus-tratos, deve imediatamente comunicar a um destes três órgãos: Conselho Tutelar, delegacia de polícia ou Ministério Público. Todas essas instituições têm a incumbência de zelar pela defesa dos direitos da população infanto-juvenil.

Conclusão

Deve-se sempre pensar na ocorrência de maus-tratos como diagnóstico diferencial em crianças que apresentam fraturas pouco explicadas pelo mecanismo de trauma, principalmente fraturas do fêmur em crianças não deambuladoras. O presente artigo relatou uma apresentação rara dessa condição, que em torno de 30% dos casos apresenta-se para o ortopedista no atendimento inicial e que deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar em decorrência do alto risco de reincidência e possível morte dessas crianças.

Doença de Osgood Schlatter

Osteocondrite da Tuberiosidade Anterior da Tíbia O que é a doença de Osgood-Schlatter? A perna é composta por 2 ossos: a tíbia, que fica na parte de dentro da perna e a fíbula, que fica do lado de fora.  Na tíbia existe uma área chamada tuberosidade anterior da tibia, que está localizada aproximadamente 2 cm abaixo da patela e é, exatamente, neste ponto onde o tendão patelar se insere. A enfermidade de Osgood-schlatter é um aumento doloroso da tuberosidade da tíbia,e  é mais freqüente em meninos, entre 12 e 15 anos de idade, principalmente os praticantes de atividades físicas, sobretudo, volei, ,, basquete e futebol e, normalmente, apresenta-se no período de crescimento rápido. Quais são os sintomas? Dor e edema na saliência abaixo, chamada de TAT. Como é diagnosticada? O médico fará um exame físico do joelho e revisará os sintomas. No exame radiológico  é possível verificar uma tuberosidade tibial aumentada e fragmentos ósseos irregulares ou soltos da tuberosidade da tíbia. Como é tratada? O tratamento pode incluir: • Repouso ou atividades que não causem dor, • Compressas de gelo sobre a área afetada por 8 minutos, retirar o gelo por 3 minutos, repetir até completar 30 minutos, por 3 ou 4 dias ou até que a dor desapareça, • Uso de tiras ou bandas elásticas sub-patelares, para diminuir a tração do tendão patelar sobre a inserção na tíbia, • Fisioterapia. Quando retornar ao esporte ou atividade? O objetivo da reabilitação é que o retorno do paciente ao esporte ou à atividade aconteça o mais breve e seguramente possível. O retorno precoce poderá agravar a lesão, o que pode levar a um dano permanente. Todos se recuperam de lesões em velocidades diferentes e, por isso, para retornar ao esporte ou à atividade, não existe um tempo exato, mas quanto antes o médico for consultado, melhor. O retorno ao esporte ou à atividade acontecerá, com segurança, quando os itens listados abaixo acontecerem, progressivamente: • A tuberosidade tibial não estiver sensível, • Poder dobrar e esticar totalmente o joelho, sem sentir dor, • O joelho e a perna recuperarem a força normal, em comparação ao joelho e perna não lesionados, • O joelho não estiver edemaciado, • Correr em linha reta, sem sentir dor ou mancar, • Correr em linha reta, a toda velocidade, sem sentir dor ou mancar, • Fazer viradas bruscas, a 45º, • Fazer viradas bruscas, a 90º, • Correr, desenhando, no chão um "8", inicialmente, a meia velocidade e, posteriormente, a toda velocidade, • Pular com ambas as pernas e, depois, apenas com a perna lesionada, sem sentir dor. Exercícios de reabilitação para a enfermidade de Osgood-schlatter: Os exercícios a seguir são apenas um guia de tratamento básico, por isso o paciente deve fazer a reabilitação acompanhado de um fisioterapeuta, para que o programa seja personalizado. A fisioterapia conta com muitas técnicas e aparelhos para atingir objetivos como analgesia, fortalecimento muscular, manutenção ou ganho da amplitude de movimento de uma articulação, etc, e por isso, o tratamento não deve ser feito em casa e sem a supervisão de um profissional. Os exercícios 1 e 2 podem ter início imediato. Quando a dor já não for intensa, os demais exercícios podem ser iniciados.   1 - Alongamento de Isquiotibiais na Parede: Deitar de costas no chão, com as nádegas próximas ao batente de uma porta aberta, de forma que a perna sã fique totalmente estendida através dela. A perna lesionada deve estar levantada e encostada contra a parede, de modo que o calcanhar descanse contra o batente. Um alongamento muito forte será sentido, na parte posterior da coxa. Manter por 60 segundos e repetir 3 vezes. 2 - Alongamento em Pé da Panturrilha: Ficar de pé, com os braços estendidos para frente e as mãos espalmadas e apoiadas em uma parede na altura do peito. A perna do lado lesionado deve estar, aproximadamente, 40 cm atrás da perna do lado são. Manter o lado lesionado estendido, com o calcanhar no chão, e inclinar-se contra a parede. Flexionar o joelho da frente até sentir o alongamento da parte de trás do músculo da panturrilha, do lado lesionado. Manter essa posição de 30 a 60 segundos e repetir 3 vezes. 3 - Alongamento do Quadriceps: Em pé, de cabeça erguida, manter o lado são do corpo junto a uma parede e apoiar a mão contra ela. Com a outra mão, segurar o tornozelo da perna lesionada e levar o calcanhar para cima, em direção à nádega, sem arquear a coluna. Manter a posição por 30 a 60 segundos e repetir 3 vezes. 4 - Elevação Com a Perna Estendida Deitar com a perna do lado lesionado estendida e a sã dobrada, com o pé apoiado no chão.  Puxar os dedos do pé da perna lesionada em direção ao tronco, o máximo que puder. Contrair os músculos da parte de cima da coxa e levantar a perna estendida, de 10 a 15 centímetros do chão. Manter a posição de 3 a 5 segundos e, lentamente, abaixar a perna. Repetir 10 vezes e fazer 3 séries. 5 - Extensão do Quadril de Bruços: Deitar sobre a barriga e contrair as nádegas, uma contra a outra, e elevar a perna lesionada, aproximadamente 10 centímetros do solo. Com a coluna reta, manter a perna elevada por 5 segundos e relaxar. Fazer 3 séries de 10.

Apofisite do Calcaneo - Doença de Sever

A doença de Sever, também conhecida como apofisite do calcâneo, trata-se de uma inflamação na apófise do calcâneo que acomete crianças e adolescentes, não existe uma relação direta com as crianças que praticam atividade física.

O calcâneo (osso do calcanhar) desenvolve-se sem duas partes. Até que haja a completa calcificação óssea, ocorrida entre os 8 aos 16 anos de idade, ambas as partes são ligadas por uma cartilagem, também chamadas de placas de crescimento.

Esta patologia é decorrente do uso exacerbado do osso e do tendão do calcanhar, o que causa microtraumas nas placas de crescimento do calcanhar ocorridos durante a prática de exercícios físicos, ou mesmo em atividades diárias regulares.

Ocorre com maior frequência entre os 7 aos 12 anos de idade, sendo que a maioria dos casos concentram-se entre os 08 aos 10 anos.

As manifestações clínicas desta doença incluem:

• Dor ou sensibilidade no calcanhar;
• Desconforto no calcanhar ao acordar ou quando o mesmo é pressionado;
• Mancar;
• Presença de dor mais intensa após caminhada ou exercício físico, bem como maior dificuldade de permanecer em pé;
• Dor durante corrida ou ao praticar esportes que tende a diminuir com o repouso.

O diagnóstico é feito com base no histórico e manifestações clínicas apresentadas pela criança. Embora exames radiográficos não possam evidenciar lesões na cartilagem, são úteis em casos de dúvidas, uma vez que podem excluir outras lesões como a causa da dor.

O tratamento para a doença de Sever engloba:

• Uso de almofadas ortopédicas nos calcanhares, objetivando reduzir a pressão sobre os mesmos;
• Alongamento dos muscuos das panturrilhas de 2 a 3 vezes ao dia;
• Repouso, gelo, compressão e elevação dos calcanhares.

• Rx - Apofisite do Calcâneo

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A importância da vitamina D para os ossos

Necessitamos de vitamina para absorver o cálcio de forma eficiente e manter os níveis sanguíneos de cálcio e fosfato normais.
Dr. Maurício Brum, 17 de agosto de 2011

Inúmeros fatores contribuem para a saúde dos ossos. Um dos mais importantes é a ingestão de vitamina D, que ajuda o corpo a absorver o cálcio ingerido e a depositá-lo, juntamente com fosfato, no seu esqueleto. A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel, que aparece de duas formas diferentes, vitamina D2 (ergocalciferol) e vitamina D3 (colecalciferol). Enquanto a vitamina D2 pode ser encontrada em vegetais, a vitamina D3 é fabricada na pele através da luz solar.

Necessitamos de vitamina D para absorver o cálcio de forma eficiente, bem como para manter os níveis sanguíneos de cálcio e fosfato normais, que são ambos necessários para a mineralização dos ossos.

"O cálcio e a vitamina D são nutrientes muito importantes para evitar a osteoporose. Sem a Vitamina D, o corpo não absorve o cálcio, essencial para os ossos", explica o ortopedista Dr. Mauricio Brum, ressaltando que a baixa quantidade da vitamina no organismo gera o raquitismo, que impede o desenvolvimento ósseo da criança. Já em idosos, a deficiência ocasiona osteoporose e osteomalácia, que enfraquece e amolece os ossos e gera fraturas.

Necessidade diária

As crianças de 1-3 anos de idade devem receber 700 miligramas (mg) de cálcio por dia.
Crianças 4-8 anos de idade devem receber 1.000 mg por dia.
Os adolescentes devem receber 1.300 mg de cálcio por dia.
Adultos até 70 anos de idade devem receber 1.000 mg por dia. Mulheres e mais 51 devem receber 1.200 mg / dia.
Mulheres e homens 71 e deve receber mais de 1.200 mg por dia.

Quais alimentos são ricos em vitamina D?

A vitamina D é encontrada em alguns alimentos de origem animal e em produtos industrializados que são enriquecidos com a substância, como leite e derivados, cereais e biscoitos. Conheça:

Peixes gordos - anchova, arenque, atum, cavala, cherne, enguia, espadarte, lampreia, moréia, salmão, sarda e sardinha.

Gema de ovo - valem os ovos de galinha, codorna, pata etc.

Fígado - é uma importante fonte de vitamina D. Mas não é aconselhável comê-lo sempre, porque o fígado, no corpo do animal, é o órgão que metaboliza toxinas, medicamentos e hormônios.

Óleo de fígado de bacalhau - pode ser encontrado à venda na forma de cápsulas. Mas é importante verificar a qualidade do produto antes de tomar.

Importância do sono para o desenvolvimento da criança

O sono é um processo fisiológico dinâmico e ativo, o qual possui grande impacto em vários aspectos da saúde, das funções corporais e do desenvolvimento. No transcorrer dos primeiros anos de vida, ocorrem um grande número de importantes mudanças no crescimento e no desenvolvimento neuromotor.

Dessa forma, a boa saúde do sono é de extrema relevância para as crianças e adolescentes por várias razões, desde o descanso físico e restauração energética até a influência sobre o crescimento e desenvolvimento.

Cuidar do sono de seu bebê, desde o princípio, é bom para ele e para você. Veja dicas de especialistas – pediatras, psicólogos e pais como você – para as noites tranquilas que todos merecem.

A imagem de um anjinho dormindo no berço para muitas mães não dura tanto quanto deveria: descansar suficientemente. Para o recém-nascido, o sono é em geral picotado pelas mamadas, que se repetem a cada duas horas, vai lá, três horas. São exceções felizes as mães cujos filhos logo atravessam a madrugada sem acordar. Superar essa fase cansativa é algo que vem aos poucos, naturalmente em parte, mas com cuidado para que os intervalos da fome noturna comecem a se ampliar até que o bebê durma a madrugada toda – quer dizer, pelo menos as seis horas suficientes para que todos se recomponham e estejam bem para o próximo dia!

Embora o sono seja em parte um instinto natural, para que ele aconteça de uma forma regrada (e dure a noite toda!) é preciso criar uma rotina que garanta ao bebê um sono tranquilo, atenção que será necessária durante toda a infância do seu filho.
Fato: aos 6 meses, a maioria das crianças têm condições de dormir a noite toda – e, se isso não ocorrer, está mais do que na hora de você começar a atuar para que isso aconteça. Em algumas fases do desenvolvimento – como quando começa a andar ou ir à escola – a criança pode ter recaídas, com dificuldade em pegar no sono sozinha ou com acordadas frequentes durante a noite. Mas se os bons hábitos já estiverem implementados, a tendência é que rapidamente retome o padrão habitual.

Entendendo o sono
O sono é dividido em ciclos. Para o bebê, cada ciclo dura 50 minutos (isso do nascimento aos 2 anos), contra os 90 minutos do ciclo do adulto. O que acontece é que, na transição de um ciclo a outro, há um breve despertar antes do ciclo seguinte. Sem saber que isso é natural e que nessa hora seu bebê pode dar uma resmungada e até uma choradinha, muitos pais supõem que ele esteja acordando. Ao serem muito rápidos em atender essa ameaça de choro, acabam fazendo com que a criança realmente desperte, e não consiga retomar o sono tranquilo. Mas, se os Pais se mantêm calmos, vai surgindo uma mútua confiança entre todos, que encoraja o crescimento do bebê e ajuda a construir uma autoestima forte.
Outro aspecto a ser considerado é que a relação entre a mãe e o bebê, que é um grude no começo, deve gradativamente dar lugar a um processo de autonomia do filho. E pegar no sono é, justamente, uma das primeiras coisas que o bebê pode aprender a fazer sozinho. Do lado da mãe, mesmo sem ter consciência, ela pode reagir mal a isso, usando o peito ou mamadeira para a manutenção dessa simbiose por um período maior que o necessário. E, com isso, acabar prejudicando seu filho do ponto de vista psicológico. E a si mesma, com uma rotina que a desgasta demais.

Insônia do bebê, estresse da mãe
A insônia do bebê – sim, pode-se falar em insônia, já que é um problema de falta ou inconstância do sono que se torna repetitivo – em geral é ligada a fatores externos e comportamentais, como não ter passado pelo ritual habitual para o início do sono ou estar excitado. O excesso de estimulação de uma casa movimentada demais ou de Pais que começam a agitar a criança em horário já de dormir também atrapalham. Mas, no polo oposto, a reação à falta de atenção dos Pais ou dos cuidadores pode também dar em noites em claro. Isso tudo costuma ser tratado pelos especialistas com o que eles chamam de higiene do sono – um conjunto de práticas que buscam trabalhar todos esses aspectos e que contribuem para o relaxamento e manutenção do sono. É também possível que uma criança tenha uma insônia que seja consequência de um problema ou doença física, e isso poderá ser investigado por um pediatra se as mudanças de hábitos não derem conta de provocar noites tranquilas na sua casa.

Métodos de sono ideal
Entrevistamos o pediatra Claudio Len, pai de Francisco, Beatriz e Sílvia, a psicóloga Renata Soifer Kraiser, mãe de Nicole e Laura, e a neurofisiologista Ana Chrystina Crippa, filha de Ana Maria e José para enumerar essas dicas para ajudar seu filho a dormir bem. Junto, os depoimentos de pais que atestam que funcionam!
1 – Diferenciar dia da noite – logo que nasce, um bebê pode passar longos períodos dormindo, o tempo quase todo. A intervalos, mais ou menos regulares, acorda para mamar, pouco se importando se é dia ou noite.
Cabe à mãe colocar um ritmo aos poucos, diferenciando o dia da noite mantendo as janelas abertas, luz natura no quarto do bebê e o barulho cotidiano normal da casa durante o dia. Tudo isso se contrapondo ao escuro e silêncio da noite.
2 – Administração das mamadas – deixar mais livres as mamadas do dia, de forma que o bebê ingira um volume de leite maior e, em contrapartida, diminuir aos poucos as mamadas durante a noite. Isso ajuda a dar uma organização no biorritmo natural. Aos 6 meses, com a introdução das papinhas no esquema de refeições e lanches usuais, isso se consolida e a criança começa a ter mais condições de gradativamente passar a dormir a noite inteira.
A mãe que recomeça a trabalhar fora pode achar boa ideia amamentar durante a madrugada. Pode ser uma cilada, já que, mais do que nunca, ela precisa dormir bem com a jornada dupla! O jeito é buscar uma solução, talvez com uma mamada-ceia por volta da meia-noite e outra bem cedinho, garantindo seis horas de sono ininterruptas para os dois.
Quando a criança completa 1 ano, uma rotina bacana seria jantar, mamar por volta das 20 horas e depois acordar apenas às 6 horas.
3 – Ritual repetido – criar um ritual de atividades que sempre anteceda a hora de ir dormir faz a criança começar a associar esse momento ao sono. O banho, por exemplo, pode ser um marco que separa o dia da noite. É bom que seja seguido de uma massagem, que ajuda a criança a relaxar e a ficar satisfeita com o contato da mãe. Aí começa a terceira etapa, com uma atividade tranquila e que seja oportunidade de estreitar o vínculo entre os Pais e a criança… mas isso a gente explica melhor no próximo item.
4 – A voz dos Pais é o melhor acalanto – a música de ninar, com seus sons repetitivos e simples, pode ser o último passo de uma noite tranquila. Ao perceber que uma canção tem efeito relaxante sobre a criança, não hesite em torna-la a música oficial de nanar – dessas coisas que vão fazer parte de memória afetiva do seu filho a vida toda.
A leitura de livros é indicada a partir dos 2 anos de idade. As historinhas podem até, eventualmente, ajudar a falar um pouco sobre os medos noturnos e a mostrar uma opinião positiva e gostosa da hora de dormir, com um tipo de associação simples do tipo: “Se o meu personagem preferido gosta de dormir, eu também posso gostar”.
Para a criança, ouvir a voz dos Pais – seja cantando ou contando uma história – é algo que transmite a segurança de tê-los por perto e uma confiança gostosa. O efeito pode ser obtido também com uma prece ou com um comentário sobre o dia.
“Quando eram bebezinhos, eu os pegava e ficava passando meu rosto perto do deles, fazendo carinho e cantava baixinho. Depois de um tempo vinha aquele suspiro de alívio e dormiam. Até hoje, já com 4 anos, eles me pedem: mamãe, canta que eu estou com sono!” – Viviane Sasaki, mãe dos gêmeos Marcus Vinicius e João Gabriel.
5 – Meia-luz – a luz pode não afetar o sono do recém-nascido, contudo, mais para frente, quando o bebê começa a ver melhor, pode ser uma fonte de estímulo e afetar a capacidade de adormecer da criança. Dessa forma, caso ela não apresente medos noturnos – quando pode se sentir mais protegida com um ponto de luz leve – deverá dormir num ambiente escuro.
6 – Um travesseirinho ou mascote de pano – quando a criança ainda é pequena, é recomendável (e muito importante para o bom desenvolvimento emocional) que ela se apegue a um paninho, travesseiro ou bichinho. É o chamado objeto transicional. Ele cumpre a função de transição entre a realidade externa e a mente do bebê, fazendo com que, aos poucos, ele vá introjetando um sentimento de proteção e segurança que vem dos Pais e passa para esse objeto escolhido – que deve ser algo macio e seguro para o bebê.
A chupeta, que também pode ser usada para auxiliar a adormecer, pode ter alguma função calmante por diminuir as excitações da fase oral da criança, mas não tem a mesma função do objeto transicional.
“Quando ele não quer dormir imediatamente, pede leite para ganhar um tempo. Dou, então, a mamadeira. Depois, levo ele para a cama e o deixo com seus carrinhos. Em questão de minutos ele pega no sono.” – Thayssa Sarmento, mãe do Ricardo, de 2 anos.
7 – Hora de dormir – o ambiente e a rotina familiar interferem muito no sono das crianças. Num ambiente mais calmo, temos crianças mais calmas, e o contrário também acontece: agitação gera agitação. Esqueça as brincadeiras ou programas excitantes antes de dormir (televisão ligada, inclusive), se quiser que seu filho tenha uma noite de sono reparadora. É preciso ter um horário para dormir. E tentar ao máximo não mudar a rotina, evitando diferenciar dias de semana e finais de semana.
“Mudei logo o ritmo de casa, cortei até a televisão depois das 22 horas. Passei a ler mais à noite, e aproveitar para ficar com o André, meu marido. Faço questão de não ter nada no ambiente que desperte a atenção dela.” – Bruna Andrade, mãe da Alice, hoje com 5 anos.
8 – Hora de dormir 2 – conforme as crianças vão crescendo, começam a pedir e insistir para ficar com os Pais, a se recusar a ir para cama. É hora da “função paterna” contra a relutância em dormir, que pode ser exercida por qualquer pessoa responsável pela criança com a colocação clara de limites. Regras são necessárias para o bem-estar da criança. Com segurança, mas sem a necessidade de gritos e brigas, que terminam por provocar mais.
“Sabemos que a agitação não é ideal para uma boa noite de sono. Mas, quando chegamos do trabalho, bagunçamos com ele. Depois organizamos juntos tudo. Aí, vem banho e cama. Hoje, quando é hora de arrumar as coisas, ele já sabe: “ôpa, hora de baixar a bola.” – Alex Queiroz, pais de Nicolas, 3 anos.

De 0 a 12
De acordo com um levantamento feito pelo Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (SEPIA) da universidade de São Paulo, os distúrbios do sono são diferentes nas diversas fases da infância. A pediatra Sonia Maria Baldini, autora da pesquisa, enumerou para a Pais e Filhos os distúrbios mais comuns em cada faixa etária:
– Bebês de 0 a 3 anos – doenças infantis são causas frequentes de inúmeros distúrbios do sono, como dormir demais, falta de sono, sonolência diurna, sono agitado, apneias, despertares muito frequentes. É que nariz entupido, tosse, febre, coceiras podem ocasionar uma noite mal dormida. As causas alimentares – a falta ou excesso de apetite – também influem no sono. O pediatra costuma checar tudo isso para tratar e orientar a família.
– De 3 a 6 anos – nesta faixa etária ainda são comuns os medos do escuro, de fantasmas, de monstros e, às vezes, de ladrão. Isso porque as crianças ainda têm dificuldade de diferenciar as suas fantasias da realidade. E, nesta idade, é comum que as crianças despertem por causa de sonhos e pesadelos.
– De 5 a 12 anos – nesta fase, pode aparecer o sonambulismo, o terror noturno (quando a criança acorda assustada, mas sem ter pesadelo), sonilóquio (falar dormindo), bruxismo (ranger os dentes), enurese noturna (xixi na cama) e os pesadelos. Essas manifestações não costumam despertar maiores preocupações, se forem leves e esporádicas. Seu pediatra poderá encaminhar para um especialista para esclarecimento diagnóstico, se as manifestações estiverem prejudicando o sono.
Deixar chorando, pode?
Quando os Pais já estão desesperados e exaustos, às vezes experimentam o método de “choro controlado”, muito usado em outras gerações, e que significa deixar o bebê chorar até que durma. Embora já tenha sido bastante usado, muita gente, como a psicóloga especialista em ritmos de sono do bebê e da criança, Teresa Sousa, consideram hoje que esse método afeta a confiança que o bebê desenvolve com os Pais e compromete a sua noção de segurança.

Teresa lembra que é importante considerar as razões do choro – que pode ser fralda molhada, cólicas, sede, roupa apertando, frio ou calor. É necessário que os Pais saibam entender o choro, traduzindo essa linguagem dos bebês, que é um pedido de algo. Outra coisa é quando se trata de um chorinho tipo “reza”, que vai passando até o bebê adormecer – e que nem chega a ser exatamente “chorar”.
Todo esse cuidado e atenção é fundamental para o desenvolvimento da relação de confiança entre a criança e os Pais. “Ou seja, ao deixar o bebê chorando sozinho estamos indo contra a base de um sono saudável – que é sentimento de conforto e segurança”, completa a especialista.
A alternativa é deixar o bebê no berço e manter um contato físico com ele até que se acalme. Aos poucos, você pode passar a se manter no quarto, mais distanciado, e progressivamente, mais e mais, até que ele passe a dar conta de dormir sozinho.
Este é mais um artigo cujo objetivo é orientar e ajudar os Srs. Pais no pleno desenvolvimento dos          pequenos.
Fontes:
A importância do sono para o crescimento
http://www.clinicamonpetit.com.br/blog/a-importancia-do-sono-para-o-crescimento/

Impacto da atividade física e esportes sobre o crescimento e puberdade de crianças e adolescentes

Crésio Alves1, Renata Villas Boas Lima2

Instituição: Serviço de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Upes) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil

1Doutor, professor de Pediatria, coordenador da Residência Médica em Endocrinologia Pediátrica do Hospital Upes da Faculdade de Medicina da UFBA, Salvador, Bahia, Brasil 2Médica residente em Endocrinologia Pediátrica no Hospital Upes da Faculdade de Medicina da UFBA, Salvador, Bahia, Brasil

Objetivo: Apresentar revisão atualizada e crítica sobre o impacto do esporte e da atividade física no crescimento, desenvolvimento puberal e mineralização óssea de crianças e adolescentes.

Vários estudos com crianças e adolescentes têm demonstrado o benefício da atividade física no estímulo ao crescimento e desenvolvimento, prevenção da obesidade, incremento da massa óssea, aumento da sensibilidade à insulina, melhora do perfil lipídico, diminuição da pressão arterial, desenvolvimento da socialização e da capacidade de trabalhar em equipe. Também é conhecido o fato de que a atividade física realizada de forma imprópria, em desacordo com a idade, com o desenvolvimento motor e com o estado de saúde, apresenta riscos de lesões como: trauma, osteocondrose, fratura e disfunção menstrual.

Os mecanismos de carga impostos pelos exercícios aumentam a densidade mineral óssea independentemente do sexo e da idade de quem os pratica(9). Porém, o exercício físico realizado próximo ao pico máximo da velocidade de crescimento, ou seja, no início da puberdade, é mais efetivo para potencializar o ganho de massa óssea(1,9). Os efeitos osteogênicos dos exercícios dependem ainda da magnitude da carga e da freqüência de aplicação que, quando repetidas, resultam em hipertrofia óssea(9). Dessa forma, atividade física regular durante a infância e adolescência pode atuar na prevenção de distúrbios ósseos, como a osteoporose. O treinamento de força com impacto (por exemplo, corrida, ginástica, dança, basquetebol, atletismo) proporciona maior incremento da densidade mineral óssea comparado ao de resistência aeróbica, como ocorre na natação e no pólo aquático. Ambos os tipos de treinamento promovem aumento da densidade mineral óssea em comparação à não realização de qualquer uma dessas atividades.

Enquanto a atividade física moderada estimula o desenvolvimento ósseo, o atraso puberal resultante do treinamento físico vigoroso pode comprometer a aquisição da massa óssea ideal. Em adolescentes do sexo feminino, o excesso de exercício pode causar hipoestrogenismo, com redução do ganho de massa óssea, o que pode ser, em casos graves, irreversível a despeito do retorno da menstruação, da reposição estrogênica e da suplementação com cálcio. A redução da densidade mineral óssea também pode ser observada em adolescentes do sexo masculino submetidos à atividade física extenuante. A menor densidade mineral óssea aumenta o risco de fraturas de estresse e de instabilidade da coluna vertebral, com desenvolvimento de escoliose.

Os efeitos benéficos da atividade física são evidenciados nos mais variados órgãos e sistemas: cardiovascular (aumento do consumo de oxigênio, manutenção de boa freqüência cardíaca e volume de ejeção), respiratório (aumento dos parâmetros ventilatórios funcionais), muscular (aumento de massa, força e resistência), esquelético (aumento do conteúdo de cálcio e mineralização óssea), cartilaginoso (aumento da espessura da cartilagem, com maior proteção articular) e endócrino (aumento da sensibilidade insulínica, melhora do perfil lipídico).

Recomendações para a prática esportiva saudável de crianças e adolescentes
Encorajar crianças a participar de esportes consistentes com suas habilidades e interesses
Orientar atividade física apropriada para crianças e adolescentes com necessidades especiais ou limitações
Acompanhar crescimento (peso, altura) e evolução do desenvolvimento puberal
Assegurar dieta balanceada com aporte calórico, de cálcio e de ferro adequados Prover condições de exercício seguras Ficar atento para complicações físicas (tendinites, apofisites) e emocionais (transtornos alimentares, distúrbios do sono, ansiedade)
Aumentar o tempo de recuperação quando realizar atividades físicas de carga elevada Priorizar as atividades aeróbicas em lugar das anaeróbicas
Evitar situações nas quais sejam necessárias apnéias prolongadas (mergulho, halterofilismo) No treinamento de força, evitar cargas elevadas sobre a coluna
Nas atividades que exijam alta coordenação motora, ter em mente o desenvolvimento psicomotor da criança
Priorizar movimentos e habilidades naturais no lugar de exercícios elaborados

Considerações finais
A atividade física leve a moderada tem efeito benéfico sobre o crescimento estatural e o desenvolvimento ósseo, enquanto a atividade física intensa atenua o crescimento, podendo causar atraso puberal e diminuição da mineralização esquelética. Diferentes modalidades esportivas não têm efeitos específicos no sentido de aumentar ou diminuir a altura final. O que ocorre é um viés de seleção no qual crianças com baixa estatura são recrutadas para alguns esportes (ginástica olímpica) e as de alta estatura para outros (basquete) em função do um possível melhor desempenho na atividade. Embora seja um tema controverso, a prática de musculação por crianças pré-púberes não é recomendada, a não ser sob supervisão especializada. Como não é possível saber se pais, técnicos e professores podem supervisioná-los, a musculação, embora permitida, deve ser recomendada com cautela para pré-adolescentes. As demais atividades físicas aeróbicas serão indicadas a depender da idade, sexo, estágio puberal e estado de saúde da criança.

trabalho na integra em - http://www.scielo.br/pdf/rpp/v26n4/a13v26n4.pdf

Abordagem à Criança Vítima de Trauma

Sulim Abramovici *, Renata Waksman ** * Supervisor do Projeto Socorro Pediátrico do Hospital Santa Marcelina ** Pediatra do Hospital Israelita Albert Einstein ** Membro do Departamento Cientifico de Segurança da Criança e do Adolescente da SBP

 
I - INTRODUÇÃO
Trauma e a doenca do seculo XX e pode ser classificada corretamente como uma epidemia que, se não forem tomadas medidas eficazes para um programa nacional de prevenção, devera se transformar em uma tragédia mais intensa no inicio do novo milênio. As causas externas (acidentes e violências) representam em nosso pais, a principal causa de morte nas crianças e adolescentes na faixa etária de 5 a 19 anos. Contribuem com 57% do total de mortalidade na faixa de O a 19 anos, segundo dados do Ministério da Saúde de 1995, publicados em 1998, sendo que os acidentes de transporte representaram 30% deste total. A região sudeste do pais contribui com o maior numero de mortos devidos a estas causa, seguida da região nordeste. Os principais traumas que levam a morte em nosso pais são os atropelamentos, quedas, afogamentos etc., mas as violências (homicidios, suicidio) na faixa da adolescência assumem importante papel, sobrepondo-se as demais causas. Infelizmente muitas dessas crianças apresentam traumatismo craniano, a despeito de leis recentes que tomam obrigatorio o uso de cintos de seguranca nos automoveis e das campanhas de prevenção de acidentes. As quedas são outra causa comum de traumatismo na infancia e, em geral, ocorrem em criancas menores. A vitimização e outro problema significative que exige atenção dos pediatras que atendem criancas acidentadas no ambiente domestico. O impressionante aumento de crimes violentos nas grandes cidades resultou em um aumento do numero de traumatismos penetrantes em criancas. Atualmente sete em cada dez adolescentes, morrem por causas extemas. A morte por trauma apresenta uma distribuição trimodal: quando o indice de mortalidade e plotado em função do tempo apos lesão, aparecem tres picos:
Primeiro pico - Mortes imediatas que ocorrem na primeira hora e invariavelmente são causadas por lacerações do cerebro, tronco cerebral, medula espinal, coração e grandes vasos.
Segundo pico - Mortes precoces que ocorrem nas primeiras 4 horas e são geralmente causadas por hemorragia intensa resultante das lesões no sistema respiratorio, orgãos abdominais e sistema nervoso central. Quase todas as lesões deste grupo são consideradas trataveis pelos procedimentos medicos disponiveis atualmente. O intervalo entre a lesão e o terapeutico definitive e critico para a recuperação.
Terceiro pico - Mortes tardias representam as pessoas que morrem dias ou semanas apos o trauma. Em quase 80% dos casos, a morte e causada por infecção ou falencia de multiples orgãos.
A regionalização e hierarquização do atendimento medico, associadas a criação de Centros de Trauma são de importancia vital para a redução da morbidade e mortalidade, representando a melhor forma de oferecer tratamento continuo desde o evento ate a reabilitação. No Brasil, com frequencia os principals procedimentos que deveriam ser prestados nos hospitals encaminhadores não foram realizados, como por exempio, intubaâo, venoclise, expansão de volume, drenagem de torax, imobilização de fraturas, tratamento de ferimento e acompanhamento medico. As criancas que morrem logo apos o acidente, tern como principais mecanismos de morte: comprometimento das vias aereas, cheque hipovolemico e lesão do sistema nervoso central. A abordagem das vias aereas e o componente mats critico da reanimação inicial de uma crianca traumatizada. Para o trauma craniencefalico e de suma importancia a ventilação e oxigenação adequadas para minimizar lesões cerebrais. Os coeficientes indicam a existencia de um numero muito alto de acidentes fatais, cujas caracteristicas evidenciam a necessidade de medidas que evitem que as criancas e adolescentes permanecam tão vulneraveis e tambem deixam patente a necessidade de se tentar melhorar a assistencia as vitimas de trauma. 

II - SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
O atendimento inicial da crianca politraumatizada obedece a sequencia "ABCDE", segundo rotina do curso Suporte Avancado de Vida em Pediatria, da American Heart Association. 
A = "airway" = vias aéreas
B = "breathing" = respiração
C = "circulation" = circulação
D = "disability" = avaliação neurológica
E = "exposure" = exposição 
A - VIAS AEREAS
A crianca apresenta diferencas anatomicas quando comparadas ao adulto, que tomam mais dificeis a manutenção das vias aereas permeaveis e a intubação traqueal. 
O estabelecimento de via aerea permeavel com proteção simultanea da coluna cervical e muito dificil na crianca vitima de politraumatismo. As vias aereas são
facilmente obstruidas por corpos estranhos como sangue, muco e fragmentos de dente, e devem ser limpas e aspiradas com cuidado, eventualmente com pincas adequadas. Lesão de coluna cervical e menos comum em crianca, comparandose com os acidentes de adultos, porque a coluna e mais elastica e movel do que a do adulto e as vertebras, menos rigidas, são menos predispostas a fraturas. Apesar disso, o risco e grande, porque as criancas estão sujeitas a maiores forcas inerciais aplicadas ao pescoco durante o processo de aceleração-desaceleração, que ocorre principalmente em acidentes automobilisticos e quedas de altura. O risco aumenta, porque a cabeca da crianca e proporcionalmente maior do que a cabeca do adulto e tern efeito de impulsionar a crianca. Podem ocorrer, então, traumatismo craniano e lesão medular simultaneo. 
A intubação endotraqueal na crianca vftima de politraumatismo pode ser dificil, porque o pescoco deve permanecer em posição neutra e não pode ser hiperestendido durante o procedimento. 
Se a crianca esta adequadamente imobilizada e com colar cervical, a intubação endotraqueal pode ser feita por uma pessoa. Se isso não ocorre, a crianca esta agitada ou se existem duvidas da efetividade da imobilização cervical, uma pessoa deve estabilizar o pescoco e outra deve proceder a intubação. 
Intubação deve sempre ser precedida por ventilação com bolsa-mascara e oxigenação. Se a crianca esta consciente, a administração de bloqueador neuromuscular de ação curta com sedação ou anestesia pode ser necessária, para evitar concomitante aumento de pressão intracraniana. 
Em criancas vitimas de traumatismo, a cricotireoidotomia pode ser necessária na presenca de traumatismo facial grave ou em pacientes com lesão mstavel de coluna cervical. A via aerea deve ser mantida totalmente permeavel, enquanto a coluna cervical e imobilizada em posição neutra. Tração e movimento do pescoco devem ser evitados apos manutenção da via aerea e estabilização da coluna cervical. Um colar semi-rigido deve ser aplicado. As indicacões para intubação endotraqueal da crianca vitima de politraumatismo são: 
- Parada respiratoria  - - Falência respiratoria (hipoventilação, hipoxemia arterial apesar da suplementação de oxigênio e acidose respiratoria)  - Obstrução de vias aereas  - Escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 
Necessidade de suporte ventilatorio prolongado (lesões torácicas ou necessidade de exames diagnósticos). 
B - RESPIRAÇÃO
A efetividade da ventilação e oxigenação deve ser continuamente avaliada, observando-se expansibilidade simetrica e ausencia de cianose. 
A crianca traumatizada deve receber oxigenação suplementar na maior concentração possivel por meio de mascara. Se a respiração não for eficaz instituir ventilação assistida com bolsa-mascara com reservatorio para oferecer oxigênio a 100%. Essa assistencia deve eventualmente ser seguida por intubação endotraqueal. A ventilação da crianca pode estar comprometida por distensão gastrica, diminuindo a mobilidade do diafragma e aumentando o risco de vomitos e aspiração. Uma sonda naso ou orogastrica deve ser introduzida tão logo seja controlada a ventilação. 
C - CIRCULAÇÃO
A manutenção da circulação em criancas vitimas de trauma requer: controle de hemorragias extemas, suporte da função cardiovascular e perfusão sistemica, restauração e manutenção de volume sanguineo adequado. 
Intervenção cirurgica pode ser necessária para resolução de hemorragias intemas, o controle de hemorragias extemas pode ser feito com aplicação de compressas sob pressão diretamente sobre os ferimentos. 
A falta de diagnostico e tratamento de sangramentos mtemos e a principal causa da morte passivel de ser evitada em crianca politraumatizada. 
Sinais de cheque podem ser observados imediatamente ou podem evoluir lentamente seguindo ao traumatismo. Se a hemorragia aguda excede a 15% do volume sanguineo, sinais de falencia circulatoria (taquicardia, diminuição dos pulsos perifericos, aumento do tempo de enchimento capilar e extremidades frias) serão observados. 
Hipotensão não ocorre antes da perda aguda de 25 a 30% ou mais do volume sanguineo. Portanto, observação cuidadosa da perfusão e necessária continuamente e reanimação deve ser iniciada se houver comprometimento na perfusão sistemica. 
Acesso vascular deve ser providenciado rápidamente na crianca politraumatizada. Dots cateteres de grosso calibre devem ser colocados preferencialmente em membros superiores. 
A via intra-ossea e uma forma de acesso vascular em criancas menores de 6 anos, se uma via venosa não pode ser obtida rápidamente. 
Se essas tentativas não forem conseguidas com sucesso, a passagem percutanea de cateteres atraves de veia femoral, subclavia ou jugular, ou a dissecção, devem ser realizadas de acordo com a experiencia da equipe no atendimento. 
Se a perfusão sistemica e inadequada, mas a pressão sangiiinea e normal (cheque compensado), esta ocorrendo hipovolemia leve a moderada. A conduta e
reposição de volume com bolus de 20ml/kg de solução cristaloide (soro fisiologico ou Ringer lactato). Repetição de bolus de 20ml/kg pode ser necessária, se não houver melhora da perfusão. 
Se sinais de cheque persistem apos infusão de dois bolus de solução cristaloide, deve-se indicar transfusão de sangue. 
A presenca de hipotensão (cheque descompensado) indica a perda de 25 a 30% ou mats de volume, com necessidade de reposição de sangue. 
Transfusão urgente tambem e necessária se a crianca não responde a administração de 50ml/kg de solução cristaloide isotonica, podendo ser indicada intervenção cirurgica. 
Sangue deve ser administrado em bolus de lOml/kg de concentrado de hemacias altemados com solução fisiologica a temperatura do corpo. Tambem podem ser administrados bolus de 20ml/kg de sangue total, ate melhora da perfusão sistemica. Se o cheque persiste, apesar do controle de hemorragias extemas e da reposição de volume, e provavel a existencia de hemorragias intemas. 
D - AVALIAÇÃO NEUROLOGICA
Deve-se fazer um exame sumario das pupilas quanto ao tamanho, simetria e resposta a luz. O nivel de consciencia e avaliado atraves da correlação com a escala de coma de Glasgow. Indices iguais ou menores que 8 estão relacionados com mortalidade de 40% e sequelas neurologicas graves. 
E - EXPOSIÇÃO
A retirada da roupa e essencial para permitir um exame completo de todos os segmentos corporeos e facilitar a realização dos procedimentos. 
A crianca, principalmente o lactente, sofre rápida perda de calor por ter uma maior superficie corporea em relação ao peso, exigindo a monitorização da temperatura. A queda da temperatura leva ao aumento do consume do oxigênio e vasoconstrição periferica. Temperatura ambiente adequada e utilização de calor radiante ou cobertores eletricos são importantes durante o atendimento.
 
III - TRANSPORTE DA CRIANÇA POLITRAUMATIZADA
O objetivo basico do service de transporte e fomecer atendimento medico adequado, dentro do menor tempo possivel, respeitando as condicões de seguranca, assegurar a permeabilidade das vias aereas, acesso venoso apropriado, monitorizar parametros vitais e evitar deterioração clinica do paciente. Portanto deve estar capacitado a reanimar, estabilizar, transportar e preparar o paciente para o tratamento defmitivo. 
Iniciar o atendimento no local do acidente e colocar a vitima em condicões de receber o tratamento definitive e a premissa para reduzir a morbidade e mortalidade dos politraumatizados. Nas criancas, cerca de 40% das mortes que ocorrem no periodo entre o acidente e sua chegada ao hospital, apresentam causas trataveis. Estas mortes seriam evitadas com uma atuação em tempo habil e com particular enfase ãos cuidados com as vias aereas e controle da hemorragia em nivel pre-hospitalar. 
O transporte de pacientes de emergencia e classificado em resgate e remoção inter-hospitalar. O resgate refere-se ao atendimento no local do acidente e o encaminhamento para o hospital, A remoção destina-se as criancas atendidas em hospitals primaries e apos sua avaliação inicial se faz necessária sua transferencia para um hospital terciario, a fim de receber o tratamento definitivo. 

BIBLIOGRAFIA
1. American College of Surgeons. The Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support Course. Chicago, American College of Surgeons, 1993 
2. Birolini, D. Trauma: uma epidemia esquecida ou o Brasil nos tempos do trauma. Rev Ass Med Bras, 1991;37(2):53-54. 
3. Campos, J. A.; Oliveira, J. S. Acidentes na infância in Lima A. - Pediatria essencial - 4a. edição, Editora Atheneu. 1992; 76:715-726. 
4. Cramer, CK; Kingma, J et al. The pediatric polytrauma patient. Clin Orthop Relat Res 1995:318: 125-129 
5. Ferreira, AVS e Abramovici, S Crianca espancada. In: A crianca politraumatizada. Troster, EJ, Abramovici, Pinus, J e Stape, A. Ed. Roca, 1994 
6. Inaba, AS e Seward, P.N. An approach to pediatric trauma: unique anatomic and pathophysiologic aspects of the pediatric patient. Emer Med Clin North Amer, 1991, 9(3):523-548. 
7. Li, G, Tang, N et al. Cardiopulmonary ressuscitation in pediatric trauma patients: survival and functional outcome. J Trauma. 1999,47:1-7 
8. Mello Jorge, MHP. Como morrem os nossos jovens. In: CNPD, jovens acontecendo na trilha das politicas publicas. Brasilia, 1998. 
9. Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association, Dallas, 1997 
10. Rivara FP e Aitken M. Prevention of injuries to children and adolescents. Advances in Pediatrics. 1998; 45:37-72 
11. Souza RL e Fonseca MCM. Politraumatizado. In: Emergencia e terapia intensiva pediatrica.Carvalho W, Souza N, Souza RL. Atheneu, SP, 1997; 561-72. 
12. Utiyama, E.M. e Schvartsman, C. Transporte da crianca politraumatizada. In: A crianca politraumatizada. Troster, EJ, Abramovici, S Pinus, J e Stape, A. Ed. Roca, 1994 
13. Waksman, RD. Caracteristicas epidemiologicas dos acidentes fatais de transporte em menores de quinze anos. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1995 [tese de doutorado]. 

Documento Científico do Departamento de Segurança da Criança e do Adolescente

Microcefalia: conceito, causas, sintomas, diagnóstico, tratamento, prevenções, possíveis complicações

O que é microcefalia¹?
A microcefalia¹ (do grego: mikrós=pequeno; kephalé=cabeça²) é uma condição neurológica rara na qual a cabeça² do feto³ ou da criança é significativamente menor do que a de outros fetos ou crianças do mesmo estágio de desenvolvimento ou do mesmo sexo e idade.
Quais são as causas da microcefalia¹?
A microcefalia¹ pode ser causada por vários fatores genéticos e adquiridos. É o resultado do cérebro não crescer o suficiente durante a gestação ou após o nascimento. Em geral, a microcefalia¹ só é detectada no momento do nascimento, mas usualmente resulta de uma anormalidade do desenvolvimento do cérebro ainda no útero⁴ ou é precocemente adquirida na infância. Outras causas podem incluir a fusão prematura das suturas⁵ entre os ossos do crânio⁶ da criança, anormalidades cromossômicas, como a síndrome de Down⁷ por exemplo, anóxia⁸ cerebral (decréscimo do oxigênio no cérebro fetal), infecções⁹ do feto³ durante a gestação, exposição a substâncias prejudiciais durante o desenvolvimento fetal, desnutrição¹⁰ severa e fenilcetonúria¹¹ não controlada.
Quais são os principais sinais¹² e sintomas¹³ da microcefalia¹?
O sintoma¹⁴ mais típico da microcefalia¹ é o tamanho da cabeça² significantemente menor que o da cabeça² de crianças do mesmo sexo e idade. A microcefalia¹ primária provoca hipertonia¹⁵ muscular generalizada, paralisia¹⁶, crises convulsivas e atraso mental.
As manifestações sintomáticas da microcefalia¹ secundária dependem do tipo e da gravidade da malformação¹⁷. Como as funções cerebrais estão, na grande maioria dos casos, pouco desenvolvidas, esta situação provoca um atraso mental profundo. Caso seja afetado apenas o desenvolvimento de um dos hemisférios cerebrais, ela provoca igualmente um atraso mental, apesar de as perturbações motoras serem unilaterais.
Como o médico diagnostica a microcefalia¹?
O tamanho da cabeça² é medido pela circunferência em torno do seu topo na região mais larga, o chamado perímetro cefálico. Usando padrões bem estabelecidos de crescimento, essas medidas são comparadas ao percentil apurado de crianças normais. Em condições normais, o crânio⁶, no momento do nascimento, tem um perímetro de aproximadamente 33 a 36 centímetros, aumentando de tamanho ao longo dos primeiros anos de vida eacompanhando o crescimento do encéfalo¹⁸. Este crescimento é bastante pronunciado nos primeiros seis meses após o nascimento, entre 7 a 8 centímetros, até alcançar os 46 a 48 centímetros no final do primeiro ano de vida. Nas crianças com microcefalia¹, o tamanho ou o crescimento da cabeça² é significantemente abaixo da média. O médico que atender um paciente com microcefalia¹ tomará uma completa história do pré-natal, nascimento e desenvolvimento da criança e deverá fazer um exame físico detalhado que inclua um exame neurológico. Uma história familiar deverá ser conhecida, especialmente a medida da cabeça² dos pais, para determinar se há histórico de microcefalia¹ na família. Exames de tomografia computadorizada¹⁹, ressonância magnética²⁰ e testes sanguíneos podem ajudar a determinar as causas subjacentes do problema.
Como o médico trata a microcefalia¹?
Como não existe tratamento para a microcefalia¹, a ação terapêutica²¹ se limita aos casos em que a fusão dos ossos cranianos é precocemente detectada, devendo-se realizar uma intervenção cirúrgica, nos primeiros meses de vida, para separar os ossos do crânio⁶, cortar as extremidades unidas e separar as lâminas ósseas, podendo reduzir as sequelas²².
Exceto pela cirurgia para corrigir essa craniosinostose (fusão das suturas⁵ entre os ossos do crânio⁶), não há tratamento que alargue o crânio⁶, nem que reverta as consequências da microcefalia¹. A intervenção precoce pode ajudar a criança a melhorar seu desenvolvimento e sua qualidade de vida, com programas que incluam terapias para a fala e outras terapias físicas e ocupacionais que melhoram as habilidades da criança. Algumas complicações da microcefalia¹, como as convulsões ou a hiperatividade, por exemplo, podem ser tratadas com medicações.
Como prevenir a microcefalia¹?
Se o casal tiver um filho com microcefalia¹ de causa genética, deve consultar um geneticista sobre os riscos de que o problema se repita em futuras gestações.
Quais são as complicações possíveis da microcefalia¹?
Algumas crianças com microcefalia¹ têm inteligência normal, embora suas cabeças permaneçam pequenas para seu sexo e idade. Mas na dependência da sua causa e severidade, a microcefalia¹ pode gerar, entre outras, as seguintes complicações: retardo de alguns aspectos do desenvolvimento, tais como fala e movimentos, dificuldades de coordenação e equilíbrio, pequena estatura, distorções faciais, hiperatividade, retardo mental e convulsões.

ABC.MED.BR, 2015. Microcefalia: conceito, causas, sintomas, diagnóstico, tratamento, prevenções, possíveis complicações. Disponível em: <http://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/747342/microcefalia-conceito-causas-sintomas-diagnostico-tratamento-prevencoes-possiveis-complicacoes.htm>. Acesso em: 1 fev. 2016.