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sábado, 1 de novembro de 2008

Avaliação da relação entre o índice de massa corporal elevado - Obesidade, e os maiores graus de Epifisiólise do Quadril pela classificação de Boyer

publicada: Revista Orto&Trauma, jan/2008

Autores
Rodrigo de Farias Cardoso
Médico do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO);
Celso B. Rizzi Jr.
Orientador do INTO;

A epifisiólise é uma das patologias que comumente acomete
o quadril do adolescente, com incidência de 10,8
para cada 100 mil crianças avaliadas nos serviços de
ortopedia dos EUA, sendo mais prevalente nos meninos(1, 3,
4). A etiologia exata do deslizamento permanece desconhecida,
porém parece estar relacionada com traumas, fatores
inflamatórios, distúrbios endócrinos e mecânicos como
obesidade(6).
Estudos em cadáveres sugeriram aumento da força que
atua na fise, levando a maior índice de escorregamentos
em obesos, o que torna a obesidade fator de risco para
epifisiólise em pacientes com peso acima do percentil 90.
Lorder descreveu que 63% das crianças investigadas por ele
estavam acima do percentil 90. Kelsey achou 49% nos seus
estudos; já Brenkel encontrou 73%, mostrando alta taxa de
obesos com escorregamento fisário.
Uma maneira de avaliar obesidade em crianças é usando
o índice de massa corporal (IMC). Esse índice é calculado
pelo peso em quilogramas sobre altura em metros ao quadrado(
4, 7, 8). O IMC é colocado na tabela do National Center
for Health Statistics (NCHS) por idade, para achar o percentil
no qual a criança se encontra.
A epifisiólise pode ser classificada por vários métodos:
pelo tempo de evolução da doença, por ser
estável ou instável, ou pelo grau de escorregamento
da epífise. Southwick foi quem descreveu que o deslizamento
da epífise deve ser medido por intermédio do
ângulo cervico e diafisário no perfil.
Boyer propôs uma classificação que mede a diferença
dos ângulos de Southwick na radiografia
em incidências ântero-posterior (AP) e em perfil entre o
lado doente e o são, para avaliar o grau de deslocamento
epifisário. Esse é classificado em leve, moderado e grave,
sendo importante em relação ao prognóstico da lesão que
evolui para osteoartrose.

Objetivo
Avaliar a relação entre IMC elevado em pacientes com
epifisiólise e o maior grau de escorregamento epifisário do quadril.

Fig 1. Obesidade

Material e métodos
O trabalho consiste em um estudo retrospectivo com
pacientes do ambulatório de ortopedia infantil do INTO
entre 2002 e 2007. Foram analisados os prontuários e as
radiografias dos portadores de epifisiólise. Todos os pacientes
foram medidos, pesados e tiveram seu IMC calculado,
sendo avaliados segundo os gráficos do NCHS por idade.
Foram depois estratificados em quatro grupos de acordo com seus percentis: um grupo com percentil < 5, que é o
subpeso para idade; outro grupo do percentil 5 a 85, que é
o normal; outro que vai do percentil 85 ao 95, que são os
com sobrepeso; e o grupo acima do percentil 95, considerados
obesos.
Todas as radiografias pré-operatórias foram analisadas
pelo método de avaliação do ângulo de Southwick(10) e depois
distribuídas pela classificação de Boyer(11). Essa classificação
leva em consideração a diferença da medida dos
ângulos de Southwick(10) em AP e o perfil entre o quadril
afetado e o normal. Assim, uma diferença de 30° ou menos
é classificada como deslizamento leve; de 30° a 50°, como
deslizamento moderado; e diferença > 50°, como deslizamento
grave. Depois de terem suas radiografias analisadas,
os pacientes serão encaixados nos grupos em relação ao
IMC no percentil para sua idade.
Todos os pacientes do INTO foram tratados cirurgicamente,
com fixação in situ ou com osteotomias. O critério
de inclusão para o trabalho foi ser portador de lesão unilateral
no quadril, para que a classificação de Boyer pudesse
ser empregada, já que ela compara o quadril doente com
o são. Foram excluídos os indivíduos que já apresentaram
lesão bilateral na primeira consulta do ambulatório.

Resultado
De 60 pacientes analisados, 43 foram incluídos no estudo.
Os 17 excluídos possuíam epifisiólise
bilateral já na primeira consulta, não sendo possível
determinar o desvio da cabeça pela classificação de Boyer.
Foram avaliados 25 meninos e 18 meninas, com maior
incidência na faixa etária entre 12 e 13 anos, como mostra
a Figura 3. O quadril esquerdo foi o mais acometido, com
28 casos (65,1%), e o direito com 15 (34,9%). Do total de
pacientes, 26 (60,4%) eram obesos; 12 (28%) apresentavam
sobrepeso; cinco (12%), peso normal; e nenhum, subpeso.
Em relação ao grau de desvio epifisário segundo Boyer, 17
(40%) apresentaram desvio leve; 13 (30%), moderado e 13
(30%), grave. Dos pacientes com desvio grave apenas oito
(18,6%) eram obesos; dois (5%) apresentavam sobrepeso e
três (7%) estavam dentro da faixa de normalidade.

Fig 2 e 3. Epifisiólise do Quadril Bilateral e o Tratamento cirúrgico.



Discussão
A obesidade infantil vem aumentando gradativamente
no mundo nas últimas duas décadas, principalmente nasáreas urbanas(12). O IMC foi o método escolhido para quantificar
os índices de obesidade no nosso estudo por ser
barato, simples e de fácil reprodução clínica(12, 13), facilitando
a classificação para os percentis em relação à idade das
crianças, segundo a tabela dos Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) (Figuras 3 e 4 e Tabela 1). Freedman
et al. verificaram que 4% das crianças americanas encontram-
se no índice de obesidade extrema(14), com IMC para
idade no percentil ≥ 99 e risco aumentado para patologias
relacionadas com a obesidade. Comprovamos que o IMC
pode ser utilizado com certa acurácia para avaliar obesidade
na população infantil.
Existem controvérsias em relação à utilização do IMC
para avaliação do índice de obesidade em crianças. Pietrobelli
et al. fizeram um estudo comparando o IMC e a absortometria
de raios X de dupla energia, para estimar a massa
gorda total em crianças(3). O estudo mostrou que o IMC
possui uma grande variável quando utilizado para comparar
grupos de diferentes faixas etárias.
Vários estudos demonstraram que IMC elevado é fator
de risco para epifisiólise(6). Em nosso estudo 88% dos pacientes
encontravam-se no grupo com risco para obesidade
ou no de obesos. Os trabalhos de Manoff et al. apresentaram
95,3% dos pacientes no grupo de obesos ou com risco
de obesidade(15), assim como Poussa et al. verificaram que
pacientes com epifisiólise possuem níveis de IMC estatisticamente
elevados(9).
Lorder et al. avaliaram os fatores predisponentes a desvios
graves na epifisiólise, verificando que somente o tempo
de evolução e a idade dos pacientes apresentavam significância e não encontrando nenhuma relação com o alto índice
de IMC(16). Nossos pacientes obesos não tiveram maior
incidência de deslizamentos epifisários graves, apresentado
distribuição equilibrada em relação ao grau de deslizamento.
Como a literatura mundial, nosso estudo mostrou que
obesidade é fator de risco para epifisiólise, independente
do grau de escorregamento.
Conclusão
Concluímos que IMC elevado com percentil > 95 é fator
de risco para epifisiólise, mas não influencia um maior
grau de deslizamento epifisário, segundo a classificação de
Boyer.

Referências
1. KELSEY, J.L.; KEGGI, K.J.; SOUTHWICK, W.O. The incidence and distribution
of slipped capital femoral epiphysis in Connecticut and Southwestern United
States. J Bone Joint Surg [Am], v. 52, p. 1203-16, 1970.
2. KREBS, N.F.; JACOBSON, M.S. American Academy of Pediatrics Committee
on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics, v.
112, p. 424-30, 2003.
3. PIETROBELLI, A.; FAITH, M.S.; ALLISON, D.B. et al. Body mass index as a
measure of adiposity among children and adolescents: a validation study. J
Pediatr, v. 132, p. 204-10, 1998.
4. STYNE, D.M. Childhood and adolescent obesity: prevalence and significance.
Pediatr Clin North Am, v. 48, p. 823-54, 2001.
5. KUCZMARSKI, R.J.; OGDEN, C.L.; GRUMMER-STRAWN, L.M. et al. CDC
growth charts: United States. Adv Data, v. 8, p. 1-27, 2000.
6. LODER, R.T. The demographics of slipped capital femoral epiphysis. An
international multicenter study. Clin Orthop, v. 322, p. 8-27, 1996.
7. New York City Department of Mental Health and Hygiene. NYC Vital
Signs: Obesity Begins Early. Findings Among Elementary School Children in
New York City. v. 2, p. 1-2, 2003.
8. DANIELS, S.R.; KHOURY, P.R.; MORRISON, J.A. The utility of body mass
index as a measure of body fatness in children and adolescents: differences
by race and gender. Pediatrics, v. 99, p. 804-7, 1997.
9. POUSSA, M.; SCHLENZKA, D.; YRJONEN, T. Body mass index and slipped
capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop B, v. 12, p. 369-71, 2003.
10. SOUTHWICK, W. Osteotomy through the lesser trochanter for slipped
capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am, v. 49, p. 807-35, 1967.
11. BOYER, D.; MICKELSON, M.; PONSETI, T. Slipped capital femoral
epiphysis. J Bone Joint Surg Am, v. 63, p. 85, 1981.
12. ROSNER, B.; PRINEAS, R.; LOGGIE, J. et al. Percentiles for body mass
index in US children 5 to 17 years of age. J Pediatr, v. 132, p. 211-21, 1998.
13. DANIELS, S.R. et al. The utility of body mass index as a measure of
body fatness in children and adolescents: differences by race and gender.
Pediatrics, v. 99, n. 6, p. 804-7, 1997.
14. FREEDMAN, D.S.; DIETZ, W.H.; SRINIVASAN, S.R. et al. Cardiovascular
risk factors and excess adiposity among overweight children and
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15. MANOFF, E.M. et al. Relationship between body mass index and slipped
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16. LORDER, R.T. et al. Demographic predictors of severity of stable
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