Botas Ortopédicas - Porque não são mais utilizadas.

Apesar de toda a modernidade na medicina nos dias atuais, ainda é muito frequente o questionamento de pais no consultório sobre as famigeradas botas ortopédicas. Até porque, muitos deles ainda a utilizaram na sua própia infância e supostamente com sucesso.

Então vem a pergunta, por que não utilizar?

A resposta é simples. Porque não tem nenhuma utilidade.

Como assim???

As deformidades ortopédicas mais comuns na infância correspondem a fases que a criança passa. Quero dizer, elas se corrigem de forma expontanea com a ajuda ou sem a ajuda de botas, palmilhas e ou outros aparelhos. Isso soa um pouco radical, mas não existe nenhuma comprovação cientifica que conteste essa afirmação.

É claro que nem toda deformidade é de correção expontanea por isso permanece a necessidade de uma avaliação médica especializada caso seja algo fora do padrão.
Não cabe aqui dizer o que é ou não é normal, o objetivo é de desmitificar o uso dessas botas horrorosas que nos trouxeram muitas mas lembranças.

Dor de Crescimento. Existe sim!

No consultório dos ortopedista pediátrico é comum chegarem crianças , com idade entre 3 e 6 anos, com queixa de dores nas pernas, especialmente à noite ou até mesmo na madrugada . O relato das mães é quase sempre o mesmo: durante o dia a criança brinca normalmente, corre, joga futebol, vai à escola. E à noite surge aquela dor inexplicável, que a criança não consegue nem mesmo dar a localização exata.

Na maior parte das vezes a dor ocorre na face anterior da perna, por isso é chamada pelos americanos de Shin Pain. Mas nem sempre, característica importante é que ã dor ocorre sempre em locais diferentes, um dia na perna direita, outro dia na esquerda, tornozelo, quadril....sem uma localização fixa. Isso é muito importante na decisão de se pesquisar ou não a origem da dor.

Outra característica importante é que essa dor não vem com sinais associados, como edema, vermelhidão e ou calor. Claudicação pode ocorrer mas sempre passageira como a dor noturna.


Não há uma explicação totalmente comprovada da causa dessa dor. Teorias são a fadiga muscular ou a grande atividade de impacto que provoca dor próxima as áreas de crescimento. O perfil da criança normalmente são de crianças uma pouco mais agitadas, mas não existe correlação com a hiperatividade.


O problema pode ter ainda um componente emocional. "A criança realmente sente dor. Não é manha. Mas os fatores psicológicos podem predispor a criança a sentir essa dor". É o caso da entrada ou mudança de escola, ou mesmo o nascimento de um novo irmãozinho.


Normalmente não se faz necessário estabelecer um tratamento para essas dores. "Massagens e compressas quentes são indicadas para aliviar essas dores, assim como a prática de exercícios regulares", lembrando que se a situação for constante e a dor muito intensa, um médico deve ser procurado para aprofundar a investigação e garantir o crescimento saudável da criança.




Surge mais à noite, nas pernas, na região das coxas e panturrilhas. É uma dor difusa, freqüente ou esporádica. As vezes a criança pode acordar com a dor. No outro dia ela está totalmente normal. Além da queixa não existem outros sinais, como febre, edema, perda do apetite, manchas na pele etc.







Alguns acreditam que trata-se de um desequilíbrio no ritmo de crescimento dos ossos, tendões e músculos. Um pode se desenvolver de forma mais acelerada que outro. Quando se igualam, a dor pára. Ou mesmo ser uma dor de fadiga muscular. A atividade mais intensa relaciona-se com a dor. Componentes emocionais podem fazer parte do quadro

Genu Valgo do Adolescente - Hemiepifisiodese Femural Medial

Deformidade em valgo do joelho, bastante frequente no adolescente  é acompanhado de uma marcha anserína, dificuldade para correr, dor na face anterior do joelho e instabilidade patelo femural. .Nem sempre a avaliação clinica é simples, em muitos casos atuais a obesidade associada nesses pacientes dificulta o exame. O exame detalhado com os membros inferiores desnudos e o correto posicionamento do adolescente é fundamental.

O exame na maca também é importante, tentando determinar o ângulo Q e a Distancia Intermaleolar.

No exame radiológico panorâmico o eixo mecânico do membro inferior é sempre desviado lateralmente. É intuitivo que o grau de deformidade esteja relacionado a gravidade dos sintomas. Por isso vários autores recomendam a hemiepifisiodese distal do femur como forma de tratamento em casos onde a deformidade está acima do esperado para a idade.

Persistente deformidade em valgo é mais do que apenas um problema cosmético. No estudo da marcha em pacientes com genu valgo, a cinética do movimento do joelho, assim como do quadril, é completamente alterado. O mal alinhamento pode provocar lesões ligamentares e cartilaginosas ao longo dos anos.

Os benefícios da normalização do eixo mecânico e do redirecionamento das forças de reação ao solo são normalizadas após a correção da deformidade. Por isso o "time" correto para a realização da cirurgia é essencial. Ao invés de esperar arbritrariamente até o final do crescimento para ver se "um milagre" corrigi a deformidade. Por isso a hemiepifisiodese deve ser indicada durante a fase final de crescimento.

Remodelação Óssea na Criança Pós Fratura

Conceitos básicos
Consolidação muito mais rápida que o adulto, e grande capacidade de remodelação.

Predomina o tratamento conservador pelo aparelho gessado.

Trauma esquelético corresponde a 10% - 15% de todas as lesões na criança.

Região anatômica: as fraturas predominam no rádio e, de uma maneira decrescente, úmero, tíbia, clavícula e fêmur.

Traumas em ambiente domiciliar correspondem a cerca de 37% das fraturas, quedas na escola perfazem 20% .

Características do Osso na criança
Mais elástico e resistente a força de torção e angulação.

As lesões na placa de crescimento correspondem a cerca de 15% das lesões esqueléticas na criança.

O periósteo reveste as diáfises, é bastante espesso e responsável pela remodelação do calo primário da fratura.

A consolidação óssea primária se inicia no hematoma fraturário que sofre invasão celular, células cartilaginosas, calcificação e ossificação do tipo endocondral.

 

Remodelação

A capacidade de remodelar um segmento ósseo fraturado é uma propriedade excepcional do esqueleto em crescimento. Quanto menor a criança (abaixo de 10 anos) maior o poder de correção. Conseqüentemente, quanto menor a criança maiores desvios angulares permitidos e aceitos em uma fratura.

As fraturas metafisárias, nas extremidades dos ossos, por estarem próximas a placa de crescimento, remodelam com uma maior facilidade permitindo desvios de até 30°. As diafisárias, no centro do osso, permitem  deslocamentos até 10°.

 

Pé Torto - Resultado comparativo na Atrofia da Panturrilha entre método de Ponseti e a cirurgia clássica

Calf Circumference Discrepancies in Patients With Unilateral Clubfoot: Ponseti Versus Surgical Release

Fulton, Zachary BS^*; Briggs, Dustin MD^†; Silva, Selina MD^‡; Szalay, Elizabeth A. MD^‡

Abstract

Background: Talipes equinovarus is the most common congenital lower limb abnormality. Decreased calf size has been found to have negative impacts on patients’ subjective appraisals of long-term outcomes. This study compares calf circumference ratios in 2 groups of patients with unilateral clubfoot, those treated according to the Ponseti method and those treated with extensive surgery, to determine whether the current standard of care achieves better anatomic outcomes.

Methods: Patients >1 year after treatment for unilateral clubfoot were recruited during normal follow-up appointments and both calves were measured using a standardized protocol. A questionnaire concerning their treatment history was also completed. Data were analyzed by comparing calf circumference ratios between treatment modalities.

Results: Thirty-five patients with unilateral clubfoot were recruited after satisfying inclusion criteria. Twenty-four (69%) were included in the Ponseti-managed group, and 11 (31%) were in the extensive surgery group. The affected legs were on average 3% to 10% smaller than the control legs across all groups. The surgery group’s average calf ratio was significantly less at 90.8%±3.5% compared with 94.4%±3.3% in the Ponseti group.

Conclusions: The calf circumference of limbs affected by clubfoot is significantly smaller in those treated with extensive surgery as compared with those treated with the Ponseti method alone, with or without percutaneous tenotomy. This supports the Ponseti method as the standard of care for achieving the most favorable anatomic outcome.

Este trabalho conclui que ao final do tratamento, o método de Ponseti é menos danoso a criança que o tratamento cirúrgico convencional no quesito Atrofia de Pantuurrilha.


 

Joanete / Halux Valgus Juvenil

Halux valgus Juvenil (HVJ) é descrito com uma deformidade em varo do primeiro metatarso associado a desvio em valgo da falange do "dedão" do pé em jovens ainda com crescimento ósseo. Sua incidência, etiologia, fatores de risco e a história natural ainda não foram bem esclarecidos.

fig 1. deformidade clinica



Normalmente se indica aguardar a maturidade esquelética para uma correção através de osteotomia associada ou/não a correção de partes moles com ojetivo de se evitar uma recidiva.

Antes da decisão cirurgica, exames radiológicos devem ser realizados e medições feitas através do ângulo intermetatarsiano, ângulo de halux valgus, ângulo da superficie articular do primeiro meta-cuneiforme e a proporção de comprimento entre o primeiro e segundo meta.

fig 2. ângulo intermetatarsiano, ângulo de halux valgus, ângulo da superficie articular do primeiro meta-cuneiforme



fig 3. proporção de comprimento entre o primeiro e segundo meta



Estudos demonstram que acima de 40% dos adultos com halux valgus ja apresentavam queixas na juventude. A incidência acima de 85% em meninas e a presença de história familiar sugere um componente hereditário na etiologia do HVJ.

A associação de HVJ com pés planos, encurtamentos de gastrocnêmio, hipermobilidade do primeiro raio e frouxidão ligamentar generalizada sugerem também que sua causa pode estar associada a uma carga anormal durante o ciclo da marcha.

Apesar da falta de estudos que comprovem é largamente aceito que HVJ é progressivo, pricipalmente durante os anos de crescimento.

Uma estratégia de tratamento durante o crescimento é a hemiepifisiodese do primeiro metatarso, cirugia minimamente invasiva que não altera a mobilidade articular. A idade ideal é entre os 09 aos 11 anos na menina.

fig 4. pós op imediato a hemiepifisiodese do primeiro meta.



fig 5. resultado final.



A correção através de partes moles e osteotomias para a correção do HVJ é reservada para casos após a parada de crescimento ou em casos de deformidade residual após a hemiepifisiodese.

fig 6 e 7. técnica de correção através de osteotomia distal do primeiro meta.

Pé Plano - Tratamento.

Pés Planos flexíveis podem ser complexos para o tratamento ortopedico. Nas formas mais graves podem levar a uma ineficiência no padrão e desenvoltura da marcha. Uma das formas cirúrgicas para a correção desta deformidade é a Artrorize.

fig 2: grau de deformidade nos pés planos.

 A Artrorize é um método de bloqueio articular sem a própia destruição da articulação. Com isso, após a retirada do bloqueio mecânico há o possível retorno do movimento. Esse bloqueio pode ser feito de várias formas, a mais atual é através de um implante.

fig 3: bloqueio da subtalar ( articulação entre calcâneo e o tálus )

A maioría desses implantes são parcialmente ou totalmente rosqueados. Muitos são feitos de titânio, cobertos de polietileno ( similar ao plástico resistente )  de peso molecular elevado. São atualmente o método mais rápido e fácil de se realizar a correção.

fig 4: implante subtalar.

Grande vantagem da Artrorise é que este métode restringe a pronação excessiva sem levar uma grande restrição da supinação e de forma temporária e não permanente. Durante o final do crescimento as estruturas ósseas se desenvovem de forma mais normal assim como as estruturas ao redor mantém a correção. Outra vantagem é a reversibilidade do procedimento, se o paciente se queixa de algum incômodo podemos retirá-lo, principalmente após o final do crescimento.

fig 5: mínimo acesso para a implantação.

O efeito psicosocial também deve ser levado em consideração, a correção é imediata e instantânea. No pós operatório existe a necessidade de uma imobilização inicial para o repouso e adaptação das estruturas, tempo aproximado de 4 a 6 semanas.

fig 6: localização do implante.

Em algumas ocasiões procedimentos cirúrgicos como o Alongamento do tendão de Aquiles devem ser associados, pois é bastante comum a existência de um encurtamento tendinoso nos pacientes portadores de pés planos hiperpronados.

fonte:  

Assessing The Pros And Cons Of Subtalar Implant

 VOLUME: 19 PUBLICATION DATE: May 01 2006 Sidebars_in_article: Issue Number: 5

Author(s): By Donald Green, DPM, Mitzi Williams, DPM, and Chul Kim, PMS IV

Mensagem de Agradecimento

Olá, Dr. Celso. Tudo bem?

Como vai?

Talvez não lembre de mim, porém, como meu nome é bem diferente, possa ser que sua memória dê algum estalo (rs). Bom, há 10 anos atrás você me operou quando eu sofria de uma doença chamada Legg Perthers! Na época, pela minha idade, não pude lhe agradecer e nem entendia o que realmente estava acontecendo.

Espero que você tenha acesso ainda a este facebook e possa ler meu agradecimento após tanto tempo :)

Hoje, tenho 21 anos e sou um dos jovens empreendedores mais reconhecidos do Brasil! Fui responsável pela idealização e desenvolvimento do primeiro sistema para busca de pessoas desaparecidas da América Latina, que é utilizado pelo Unicef e Governo Federal. Possuo uma empresa focada no seguimento de desenvolvimento de aplicativos B2C.

Acho que sem o seu ótimo trabalho e seu otimismo, eu teria grandes dificuldades físicas e psicológicas para vencer a barreira da pobreza e me tornar protagonista dos negócios digitais no Brasil.

ALONGAMENTO ÓSSEO

1- Qual a indicação do Alongamento ósseo nos membros inferiores?

Normalmente é indicado para pacientes que tenham uma diferença de comprimento de uma perna para a outra acima de 3,0 cm. Essa diferença pode ser causada por: problemas congênitos, traumáticos e ou infecciosos. 

fig 1: Escanometria de fêmur curto congênito a esquerda.



2- Qual a idade ideal para ser realizado?

Não existe uma idade padrão para se iniciar, usualmente após os 8 anos. Entretanto o paciente é participante ativo no alongamento, assim como nos cuidados de higiene diários no aparelho alongador. Por isso é necessário alguma maturidade. Também não existe uma idade limite final.

fig 2: Panorâmica de um fêmur curto congênito.




3- Como é feito esse alongamento?

Em um primeiro momento é realizada a cirurgia para a colocação do fixador externo, que pode ser monolateral ou circular. No mesmo ato cirurgico é realizado um corte no osso, no local onde se iniciará o alongamento. Aguarda-se em trono de 10 dias para se iniciar o alongamento propiamente dito. Normalmente alonga-se em torno de 1 mm ao dia até atingir 0,5 cm acima do limite desejado.

fig 3 e 4: Pós operatório - durante alongamento ósseo.





4- Qual o tempo total de tratamento?

Existe uma regra aproximada que é a seguinte: para cada centímetro alongado será necessário o uso do aparelho por 35 a 40 dias. Como exemplo, para um alongamento de 5 cm será necessário um tempo aproximado de 200 dias.

fig 5: Radiografia durante o alongamento ósseo.



5- Posso fazer minhas atividades regularmente durante o tratamento?

A idéia é esta. Não existe a necessidade de paralizar as atividades escolares, apenas não realizar atividades fisicas regulares. Durante o tratamento existe a necessidade do uso de muletas, mas o paciente pode pisar com o membro operado. A fisioterapia normalmente é necessária durante todo o tratamento, com objetivo de se evitar uma rigidez articular.

fig 6: Marcha durante o alongamento ósseo.



6- Quais os ossos podem ser alongados?

Nos membros inferiores, tanto o fêmur quanto a tibia podem ser alongados. Nos membros superiores, o osso do umero pode ser alongado quando existem diferenças acima de 5 cm. A ulna, um dos ossos do antebraço, também pode ser alongado.

fig 7 e 8: Alongamento ósseo da ulna.

Quando parar o uso do Pamidronato nas crianças e adolescentes com Osteogenese Imperfecta

Artigo comentado pelo Dr. Hamilton Cabral de M. Filho, do Departamento de Metabolismo Ósseo Mineral da SBEM

“Long-bone changes after pamidronate discontinuation in children and adolescents with osteogenesis imperfecta”.
Autores: Frank Rauch, Sylvie Cornibert, Moira Cheung, Francis H. Glorieux.
Revista: Bone 40 (2007) 821-827



Os pacientes com osteogenesis imperfecta grave (tipos III ou IV) têm sido tratados com pamidronato de sódio (PS) de acordo com protocolo estabelecido pelo dr. Glorieux. Neste protocolo o PS é administrado por via endovenosa em ciclos de 3 dias a cada 2, 3 ou 4 meses e na dose de 0,5; 0,75 ou 1,0 mg/kg/dia nos pacientes menores que 2 anos, entre 2 e 3 anos ou com mais de 3 anos, respectivamente. O PS deve ser diluído em SF (10 mL de soro para cada 1 mg de PS), sendo infundido em 4 horas. O PS é um aminobisfosfonato capaz de reduzir a atividade osteoclástica e de aumentar a atividade osteoblástica, além de conferir aos cristais de hidróxiapatita resistência à sua mobilização. Estes efeitos resultam em redução da modelação e da remodelação óssea. As crianças tratadas com PS têm apresentado melhora clínica, com redução das dores ósseas, melhores condições para deambulação e incremento da densitometria óssea. No entanto, não se sabe ainda por quanto tempo o tratamento com PS deve ser mantido, bem como os efeitos adversos do tratamento prolongado, uma vez que os bisfosfonatos podem reduzir a remodelação óssea para valores subnormais, interferindo com um importante mecanismo fisiológico de manutenção da qualidade do tecido ósseo.




Este artigo teve como objetivo a avaliação dos efeitos da suspensão do tratamento com PS sobre o rádio e a coluna lombar em pacientes com osteogenesis imperfecta. Foram avaliadas 23 crianças com osteogenesis imperfecta tipos I, III ou IV em tratamento com PS por período mínimo de 3 anos e que foram acompanhadas por pelo menos 18 meses após a suspensão do medicamento. Foram avaliadas a metáfise distal e a diáfise do rádio através de tomografia computadorizada periférica quantitativa, no momento da suspensão do PS e 18 meses após. A densidade mineral óssea lombar foi avaliada através de DEXA, também nos dois momentos.

Os pacientes (12 meninas e 11 meninos, idade média de 13,4 anos) haviam recebido PS em média por 5,8 anos. A suspensão do PS levou à redução significativa do conteúdo mineral ósseo (BMC) lombar, da área de projeção lombar e da densidade mineral óssea (BMD) areal lombar, avaliados através de DEXA. A suspensão do PS levou também à redução significativa do BMC da metáfise e da diáfise do rádio, da BMD volumétrica metafísária trabecular e total do rádio e da espessura cortical da diáfise do rádio, avaliados por meio da tomografia computadorizada periférica quantitativa. Nos pacientes onde a placa de crescimento do rádio distal estava fechada não houve mudança no BMC da metáfise do rádio, ao contrário da evidente redução encontrada nos pacientes com placa de crescimento aberta.



Os autores observaram que a suspensão do PS levou ao rápido declínio da massa óssea e da densidade na metáfise do rádio, nos pacientes ainda em crescimento. As mudanças observadas na metáfise radial foram mais pronunciadas do que as encontradas na diáfise radial ou na coluna lombar. A explicação para estes resultados pode residir no fato de que 18 meses após a suspensão do PS a diáfise ainda contém tecido ósseo formado durante a exposição do organismo ao PS, enquanto que a metáfise contém tecido ósseo formado mais recentemente e portanto sem a influência do PS. Nos pacientes onde o crescimento do rádio já havia se completado, o mesmo tecido ósseo foi avaliado tanto no momento da suspensão do PS quanto 18 meses após, justificando a ausente modificação dos parâmetros avaliados. Estas observações sugerem que, nos pacientes em crescimento, a administração prévia de PS tem pouco efeito sobre o tecido ósseo formado após a última infusão da droga. Portanto, nos ossos longos o efeito da suspensão do tratamento com PS depende intensamente da velocidade de crescimento. O tecido ósseo formado durante a ausência do tratamento com PS é mais frágil do que aquele que sofreu os efeitos do medicamento e com isso pode ser criada na interface metáfise – diáfise zona com maior fragilidade óssea, com predisposição para fraturas nesta região. Os autores acreditam que pode ser útil a manutenção do tratamento com PS até a conclusão do crescimento com a intenção de se evitar a criação de longos segmentos de tecido ósseo “não tratado” nas extremidades dos ossos longos, e sugerem que novos estudos são necessários para que esta questão seja melhor avaliada.



Acredito que este artigo traz grande contribuição a respeito de até quando tratar crianças e adolescentes com osteogenesis imperfecta com PS. Com base neste artigo, e até que outros confirmem ou não estes resultados, parece mais prudente manter o tratamento com PS nos pacientes com osteogenesis imperfecta grave (tipos III e IV) até o estabelecimento da altura final. Segundo discussão realizada em junho de 2007 em Montreal durante a “4th International Conference on Children’s Bone Health” foi sugerido que após quatro anos de uso do PS de acordo com o protocolo estabelecido pelo Dr. Glorieux, o PS pode ser administrado a cada 6 meses na dose de 1mg/kg/dia (3mg/kg/ciclo), até o estabelecimento da altura final.
Posted by admin on maio 21st, 2008 :: Filed under Endocrinologia Pediátrica, Metabolismo Ósseo
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