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terça-feira, 12 de março de 2013

Incidência da torção tibial interna em crianças de cinco a dez anos de idade. "Pés para dentro"

ANTÔNIO VITOR DE ABREU, FERNANDO JOSÉ DE PAIVA COELHO
RBO , Vol 31 . nº3 - Março 1996
 
 
Em todos os momentos das fases de crescimento e desenvolvimento, os pais estão com as atenções voltadas para seus filhos. Qualquer alteração observada gera preocupações e será motivo de incertezas, formando um quadro de ansiedade, nos pais, do possível aspecto dos seus filhos na fase adulta.
Dentre os motivos de consulta ao ortopedista estão os desvios torcionais dos membros inferiores (torção femoral e torção tibial), visto que estes interferem na marcha das crianças.

A torção tibial interna (TTI) tem sido apontada como a causa mais comum da marcha com os pés para dentro (intoeing) ou marcha de “periquito”(1,5) até os dois anos de idade, quando ocorreria a resolução espontânea dessa alteração.

Hutter & Scott (1949)(9) observaram que as crianças em idade pré-escolar tinham menos torção lateral que adultos e que 10% dos meninos e 8% das meninas entre 5 e 7,5 anos de idade mostravam torção tibial interna.

Kite (1954)(12) classificou as torções internas dos membros inferiores como congênitas ou adquiridas. A torção interna congênita da tíbia estaria relacionada com a posição fetal no útero, enquanto que a adquirida resultaria dos hábitos de sen-tar e de dormir.

Staheli & Engel (1972)(17) encontraram média de 5º de torção lateral no primeiro ano de vida, 10º aos cinco anos de idade e 14º em torno dos 11 anos.

Staheli (1989)(15) citou que a TTI grave é rara, porém, quando presente, é necessária correção cirúrgica (osteotomia rotacional da tíbia), cujas indicações seriam: a) crianças acima de oito anos de idade; b) incapacidade funcional e/ou deformidade cosmética; c) ângulo coxa-pé maior que 15º.

Staheli (1992)(14) referiu que 99% das crianças até oito anos de idade sofrem correção espontânea da TTI, existindo pequena fração que necessitará de tratamento devido à dificuldade que esta torção causaria na deambulação.

A pequena quantidade de trabalhos na literatura nacional a respeito do tema nos levou à realização desta pesquisa. Assim, o objetivo da presente publicação foi mostrar a incidência da TTI, através de exame clínico, sem se preocupar com a medida angular deste desvio torcional dos membros inferiores, em crianças de cinco a dez anos de idade, relacionando os achados com as variáveis sexo, idade e frouxidão ligamentar generalizada.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram examinadas clinicamente 300 crianças sadias, de ambos os sexos, de cinco a dez anos de idade, pertencentes a escolas públicas, particulares e creches do Estado do Rio de Janeiro.

Para melhor análise dos resultados, as crianças foram divididas em seis grupos com 50 componentes, sendo 25 do sexo masculino e 25 do feminino.

A torção tibial (interna ou externa) foi avaliada através do ângulo coxa-pé, segundo as descrições de Staheli & col. (1985)(16) e Amatuzzi (1992)(1). A criança foi mantida em decúbito ventral na mesa de exame, com os joelhos fletidos em 90º; através de observação de cima e perpendicular ao plano da mesa, obteve-se o ângulo através da inserção de duas linhas imaginárias: uma ao longo do eixo longitudinal da face posterior da coxa e outra ao longo do eixo longitudinal do pé (fig. 1).

Devido à dificuldade na mensuração desse ângulo, optouse apenas por indicar se a criança tinha ou não TTI; quando esta estivesse presente, se a criança referia ou não dificuldade na deambulação e/ou corrida.

A variável frouxidão ligamentar generalizada foi investigada através do teste clínico descrito por Carter & Wilkinson (1964)(6), modificado posteriormente por Beighton & Horan (1969)(3), segundo a capacidade da criança de realizar: a) hiperextensão passiva do 5º dedo da mão acima de 90º; b) aposição passiva do polegar à face anterior do antebraço; c) hiperextensão ativa dos cotovelos acima de 10º; d) hiperextensão ativa dos joelhos acima de 10º; e) flexão do tronco com aposição das mãos ao solo sem fletir os joelhos.

Segundo esses autores, as crianças capazes de realizar, no mínimo, três dessas manobras seriam consideradas como

RESULTADOS
Das 300 crianças avaliadas, 52 (17,3%) tinham torção tibial interna, havendo predomínio no sexo feminino (n = 37), com uma razão de 2,4:1 em relação ao sexo masculino (n = 15) (fig. 1).

O gráfico 1 mostra os percentuais das crianças com TTI, segundo a faixa etária. Este achado sofreu queda na sua incidência conforme a idade avançava para ambos os sexos, sendo que praticamente a totalidade dos casos foi encontrada até os oito anos de idade. Aos nove anos, apenas um caso (0,3%) foi encontrado e, aos dez anos, a incidência foi nula.

Nenhuma criança com este achado referiu dificuldades para marcha ou corrida.

A frouxidão ligamentar generalizada esteve presente em 36 (12%) crianças, predominando também no sexo feminino (n = 28), com uma razão de 3,5:1 em relação ao sexo masculino (n = 8) (fig. 2).

O gráfico 2 mostra que esta característica clínica também apresentou queda na sua incidência conforme a idade avançava para ambos os sexos. Aos nove anos de idade, apenas um caso (0,3%) do sexo feminino que também tinha TTI foi encontrado.





Das 36 crianças consideradas portadoras de frouxidão ligamentar generalizada, 27 (75%) tinham TTI associada (fig. 3).

DISCUSSÃO
A TTI pode ser avaliada pelo ângulo coxa-pé, pelo ângulo transmaleolar, radiografias e tomografia computadorizada(10,17). Preferiu-se o ângulo coxa-pé devido à sua praticidade.

A avaliação da torção tibial tem sido motivo para muitos estudos(2,8-12). A variedade dos resultados reflete as dificuldades na sua mensuração; por esse motivo, preferiu-se apenas indicar se a criança apresentava ou não este desvio torcional.

Apesar da facilidade de realização do ângulo coxa-pé, as linhas de interseção encontram-se em dois planos, com alturas diferentes, e a exatidão da determinação do ângulo é prejudicada e até de certa forma imprecisa. Além do mais, este método de avaliação merece atenção especial do examinador, visto que o metatarso varo, anormalidade congênita do pé, poderá estar presente, causando interpretações errôneas.



A TTI é encontrada mais comumente entre os seis e 18 meses de idade, havendo variação extremamente ampla do normal. Em condições normais, então, a tíbia roda lateral-mente durante o início dos dois anos de idade, atingindo um máximo de 15º entre 13 e 15 anos de idade(7,14).

Encontramos percentagem baixa (17,3%) na incidência deste desvio torcional, na faixa etária pesquisada, sugerindo que a maioria dos casos já sofreu correção antes dos cinco anos de idade. Porém, conforme citou Staheli(14), os casos que ainda persistem devem ser observados até os oito anos de idade, visto que após esta faixa etária praticamente a totalidade dos casos encontra-se corrigida. Nossos resultados estão de acordo com as descrições deste autor.

Em relação ao sexo, a TTI predominou no sexo feminino. Forlin & col.(7) encontraram predomínio da torção interna dos membros inferiores também neste sexo, porém não mencionaram se esta torção era tibial ou femoral.

Acreditamos que esta torção encontrada em ambos os sexos seja fisiológica e com pequenos graus, visto que houve queda na sua incidência, o que sugere correção espontânea, e também pelo fato de que nenhuma criança tenha referido dificuldade para a marcha ou para a corrida.

Encontramos 12% das crianças com frouxidão ligamentar generalizada, estando esta incidência alta em comparação com os 5% e 7% encontrados nos trabalhos de Carter & Wil-kinson(6) e Wynne-Davies(18), respectivamente, em crianças na idade escolar.

É fato conhecido ser a frouxidão ligamentar generalizada mais freqüente no sexo feminino, sendo citado por diversos autores(4,13,18). Foi encontrada incidência alta deste achado neste sexo: das 36 crianças consideradas positivas, 28 (77,8%) eram do sexo feminino. Nossos resultados também conferem com as citações da literatura mundial. Deve-se diferenciar esta condição clínica, que acreditamos ser fisiológica, daquelas que fazem parte de algumas patologias, como por exemplo as síndromes de Ehlers-Danlos. Segundo nossos resultados, a queda na incidência deste achado é dado importante na sua diferenciação.

Houve associação elevada entre frouxidão ligamentar generalizada e TTI, não sendo encontrado este dado na literatura pesquisada, merecendo estudos posteriores para sua confirmação. É possível que as crianças com frouxidão ligamentar generalizada adotem hábitos de sentar e/ou de dormir, capazes de interferir na correção mais precoce deste desvio torcional. Este resultado pode ser também uma explicação para a maior incidência no sexo feminino da TTI.

O tratamento da TTI é controvertido. Os resultados deste trabalho sugerem ser desnecessária a intervenção na sua correção. Em nossa opinião, o mais importante é que o médico assistente tenha um perfil evolutivo do seu paciente junto com um interrogatório sobre a presença de história familiar, hábitos posturais adotados pela criança e dificuldade para a marcha ou corrida, antes de adotar qualquer medida terapêutica.

CONCLUSÃO

1) A TTI foi mais freqüente no sexo feminino;

2) Sua incidência é baixa (17,3%) após os cinco anos de idade e continua a cair, principalmente até os nove anos de idade;

3) Houve associação importante entre frouxidão ligamentar generalizada e TTI.

REFERÊNCIAS

1. Amatuzzi, M.M.: Desvios torcionais dos membros inferiores. Rev Bras Ortop 27: 197-204, 1992.

2. Badelon, O., Bensahel, H., Folinais, D. & Lassale, B.: Tibio-fibular torsion from the fetal period until birth. J Pediatr Orthop 9: 169-173, 1989.

3. Beighton, P. & Horan, F.T.: Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 51: 444-453, 1969.

4. Beighton, P., Solomon, L. & Soskolne, C.L.: Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis 32: 413-418, 1978.

5. Cafalli, F.A.S.: Pé plano postural. Pediatria Moderna: 26-41, 1969.

6. Carter, C. & Wilkinson, J.: Persistent joint laxity and congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 46: 40-45, 1964.

7. Forlin, E., Andújar, A.L.F. & Alessi, S.: Padrões de normalidade do exame físico dos membros inferiores em crianças na idade escolar. Rev Bras Ortop 29: 601-607, 1994.

8. Heinsinger, R.N.: Rotational problems of the lower extremity. Postgrad Med J 60: 161-167, 1976.

9. Hutter, C.G. & Scott, W.: Tibial torsion. J Bone Joint Surg [Am] 31: 511- 518, 1949.

10. Jakob, R.P, Haertel, M. & Stussi, E.: Tibial torsion calculated by computerised tomography and compared to other methods of measurement. J Bone Joint Surg [Br] 62: 238-242, 1980.

11. Khermosh, O., Lier, G. & Weismann, S.D.: Tibial torsion in children. Clin Orthop 79: 25-31, 1971.

12. Kite, J.H.: Torsion of the lower extremities in small children. J Bone Joint Surg [Am] 36: 411-520, 1954.

13. Sheon, R.P., Farber, S.I., Kirsner, A.B. & Finkel, R.I.: The hipermobility syndrome. Postgrad Med J 71: 199-209, 1982.

14. Staheli, L.T.: “Lower limb”, in Fundamentals of Pediatric Orthopedics, New York, Raven Press, 1992. Cap. 4, p. 4.1-4.24.

15. Staheli, L.T.: Torsion-treatment indications. Clin Orthop 247: 61-66, 1989.

16. Staheli, L.T., Corbett, M., Wyss, C. & King, H.: Lower-extremity rotational problems in children. J Bone Joint Surg [Am] 67: 39-47, 1985.

17. Staheli, L.T. & Engel, G.M.: Tibial torsion. A method of assessment and a survey of normal children. Clin Orthop 86: 183-186, 1972.

18. Wynne-Davies, R: Acetabular dysplasia and familial joint laxity: two etiological factors in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 52: 704-716, 1970.