Correção do pé torto congênito inveterado e recidivado pelo método de Ilizarov

O pé torto congênito inveterado ainda é uma deformidade relativamente comum em nosso meio e constitui um dos reflexos dos problemas socioeconômicos na saúde da população dos países em desenvolvimento. Os métodos convencionais de tratamento cirúrgico dessa grave deformidade envolvem osteotomias corretivas, artrodese tríplice modelante ou talectomia. Essas cirurgias são tecnicamente difíceis devido ao fato de a deformidade do pé torto congênito ser multidirecional.
 
Diversos autores relatam ter obtido sucesso na correção do pé torto congênito inveterado e/ou recidivado empregando distração lenta e progressiva para correção gradual das deformidades com o fixador externo de Ilizarov. Os adeptos desse método relatam que ele é mais seguro do que os métodos tradicionais, além de propiciar resultados mais previsíveis e satisfatórios.  
 

 
O período necessário para a correção da deformidade varia de oito a 12 semanas. O tempo total da manutenção do fixador externo varia de 12 a 16 semanas. Após a remoção do aparelho os pacientes são imobilizados com bota gessada durante quatro semanas e encorajados a caminhar com carga total sobre o membro operado. 
 
A principal dificuldade relaciona-se à correção abrupta de to-das as deformidades sem causar problemas vasculonervosos e cutâneos num pé cujo feixe se encontra encurtado e a pele pouco elástica. Esse fato faz com que qualquer tentativa de correção aguda dessas deformidades se torne procedimento de alto risco.  
 
 
A distração progressiva realizada com o fixador externo de Ilizarov permite a correção simultânea de todos os componentes da deformidade do pé torto. O método é seguro, pois emprega uma técnica minimamente invasiva, com pouca ou nenhuma dissecção óssea. Durante o processo de correção ocorre alongamento gradual dos vasos sanguíneos, dos nervos, dos músculos, do tecido conectivo e da pele, reduzindo os riscos de lesão vasculonervosa, de necrose da pele e de infecção secundária. 

 
Outra vantagem associada ao método de Ilizarov envolve a possibilidade de preservar o máximo possível do comprimento do pé, evitando dessa forma o encurtamento final observado com o tratamento convencional. Existe ainda a possibilidade de alongar um pé significativamente curto ou mesmo promover a equalização de comprimento dos membros inferiores estendendo-se a montagem do aparelho mais proximalmente na perna e realizando osteotomias para alongamento progressivo.   

Suplemento de Vitamina D não aumenta densidade óssea em crianças saudáveis.

Através de uma revisão da literatura foi determinado que suplementos de Vitamina D não aumentam a densidade óssea em crianças saudáveis.


Tania Winzenberg, do Menzies Research Institute da Australia, pesquisou várias publicações médicas incluindo o do Cochrane Central Register of Controlled Trials, e identificou 6 trabalhos randomizados com 541 crianças com idades variando de 1 mês a 19 anos recebendo vitamina D e 343 recebendo apenas placebo po pleo menos 3 meses. Todos os pacientes foram avaliados através de exames de sangue e de densitometria.

Os pesquisadores encontraram que a Vitamina D não amentou a densidade óssea (quadril e antebraço),    apenas um sugestivo acréscimo nos estudos da coluna lombar.

Não foram evidenciadas diferenças significativas após o uso de suplementos de Vitamina D. Os autores concluem que é dificil relacionar riscos menores de fratura com amento da densidade óssea, principalmente em cianças, mas é possível que haja umamelhora naquelas crianças que tenham um baixo aporte sanguíneo de vitamina D.

Genu Valgo do Adolescente - tratamento pela Hemiepifisiodese

Deformidade em valgo do joelho  é acompanhado de uma marcha anserína, dificuldade para correr, dor na face anterior do joelho e instabilidade patelo femural. No exame radiológico panorâmico o eixo mecânico do membro inferior é desviado lateralmente. É intuitivo que o grau de deformidade esteja relacionado a gravidade dos sintomas. Por isso vários autores recomendam a hemiepifisiodese distal do femur como forma de tratamento.

 fig 1. eixo mecânico corrigido pela hemiepifisodese.

Persistente deformidade em valgo é mais do que apenas um problema cosmético. No estudo da marcha em pacientes com genu valgo, a cinética do movimento do jeolho, assim como do quadril, é completamente alterado. O mal alinhamento pode provocar lesões ligamentares e cartilaginosas ao longo dos anos. Esses problemas são insidosos mais acumulativos.

fig 2. Hemiepifisodese através da placa em "8".

Os benefícios da normalização do eixo mecânico e do redirecionamento das forças de reação ao solo são normalizadas após a correção da deformidade. Por isso o "time" correto para a realização da cirurgia é essencial. Ao invés de esperar arbritrariamente até o final do crescimento para ver se "um milagre" corrigi a deformidade. Por isso a hemiepifisiodese deve ser indicada durante a fase final de crescimento.

referência: Gait Analysis of Stapling for Genu Valgum.Peter M. Stevens, MD,* Bruce MacWilliams, PhD,† and R. Alexander Mohr, MD , J Pediatr Orthop • Volume 24, Number 1, January/February 2004

Tamanho menor do Pé e da Perna no Tratamento do Pé Torto Congênito

Nas crianças com pé torto unilateral, o pé e a perna do lado involvido serão aproximadamente 10% menores que o lado não involvido, e essa percentagem não difere significativamente com o crescimento e o desenvolvimento.

James G. Gamble, MD, PhD, apresentou esse estudo no "2010 Meeting of the Combined Orthopaedic Associations".

O objetivo do estudo do Dr Gamble era responder algumas questões como essa. Tinham o interesse em saber o quanto se tornaría menor o membro acometido e se essa defazagem aumentaría com o passar do tempo e se o tipo de tratamento também podería influenciar nos seus resultados.

Incluíram 87 pacientes, apenas casos unilaterais, excluindo casos que se resolveram apenas com gesso ou manipulações, aqueles com envolvimento neuromuscular ou síndromes genéticas, e aqueles que haviam sidos tratados inicialmente em outro serviço.

Foram divididos de acordo com o tipo de tratamento: 64 - liberação cirúgica convencional - período de 1987 a 2001, 23 pacientes - método de Ponseti - período de 2001 a 2008. Média de acompanhamento de 84 meses para o grupo cirurgico e 36 meses para o com o tratamento conservador. ( Ponseti )

O diâmetro da panturrilha e o comprimento do pé foram avaliados e arquivados durante suas avaliações de "follow-up". Nenhuma diferença significativa foi avaliada entre os grupos. Gamble relata 10% de diferença no diâmetro das panturrilhas nos pacientes que tiveram a cirurgia realizada de forma tradicional, e 8% quando foi instituído o tratamento pelo método de Ponseti.

A diferença no comprimento dos pés foi de 8% nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico e de 9% naqueles tratados pelo método de Ponseti. Gamble avalia que não nenhuma diferença significativa entre os grupos. Por isso ele conclui que as diferenças estão relacionadas a doença - Pé Torto Congênito - e não a forma de tratamento realizado.

Reference: * Gamble J, et al. How small is the leg and foot in unilateral clubfoot? Presented at the 2010 Meeting of the Combined Orthopaedic Associations. Sept. 12-17. Glasgow. * This study was performed at Packard Children’s Hospital, Stanford University Medical School, Palo Alto, California, and was funded by the Packard Children’s Hospital Hurley Foundation.

Complicações na retirada de material de síntese em crianças.

Em um estudo realizado no Shriners Hospital de Greenville, coordenado pelo Dr Jon R Davids, evidenciou-se uma taxa de 12,5% de complicações.  O objetivo do estudo foi avaliar a natureza, os riscos e a taxa de complicação com o procedimento.

Ocorreram 100 complicações em 801 pacientes. Foram 48 de grande porte e 52 de menor intensidade.

Os autores encontraram 4 fatores que aumentam o risco de uma complicação maior:

1- complicação após o tratamento inicial de sua implantação,

2- procedimento não eletivo de retirada do implante,

3- doença neuromuscular associada com convulsões,

4- doença neuromuscular em criança não deambuladora.

Crianças que tenham esses 4 fatores são 14,6 vezes mais propensos a terem uma complcação maior, avaiação dos autores.

Esse estudo demonstra o dilema em que pode se encontrar o cirurgião ortopedico. O trabalho demonstra o alto risco desse tipo de procedimento em crianças com doenças neuromusculares.

Referência: Raney EM, Freccero DM, Dolan LA, et al. Evidence-based analysis of removal of orthopaedic implants in the pediatric population. J Pediatr Orthop. 2008;28:701-704.

Esse estudo nos faz acreditar que uma solução futura, caso haja uma melhora progressiva na fabricação dos materiais, das placas e parafusos bioabsorvíveis.

http://celsorizzi.blogspot.com/2010/05/uso-de-material-biodegradavel-em.html

Uso de placa bioabsorvível, resultado após 6 meses, não se vê o material de sintese.

Doença de Scheuermann (Cifose Juvenil)

Scheuermann descreveu pela primeira vez as manifestações radiológicas desta doença em 1920

A patogênese é desconhecida:
a. Genética: tendência familiar, mas não há provas
b. Debilidade do colágeno e ossificação subdesenvolvida da placa terminal vertebral são os mecanismos mais prováveis
c. Osteopenia, nutrição e efeitos endócrinos: aumento da incidência em pacientes com síndrome de Turner, espru não-tropical e fibrose cística
d. Causas mecânicas, inflamatórias e debilidade muscular podem estar envolvidas, mas não há provas
Patologia:
a. Ligamento longitudinal anterior espessado e contraído
b. Formação em cunha da parte anterior dos corpos vertebrais
c. Núcleo pulposo: protrusão anterior para dentro da esponjosa óssea (nodos de Schmorl)

Incidência: 0,4-8,3% da população, mas apenas 1% buscam atenção médica

Manobra de Adams - cifose localizada.

Achados clínicos:

Idade: comum durante 12-14 anos de idade e igual relação entre os sexos ou ligeira preponderância feminina

Sintomas:
    a. A deformidade é a queixa de apresentação mais comum
    b. Dor: cerca de 50% entre os que buscam atenção médica, mas porcentagem mais elevada (78%) se a coluna vertebral lombar estiver envolvida
    c. Alguns pacientes apresentam espondilólise lombar mais tarde

Exame:
   a. Os sinais aumentam na cifose torácica (rígida) e lordose lombar e cervical (compensatória), ombros arredondados e cabeça projetada para a frente
   b. Enrijecimento e contraturas musculares, especialmente dos músculos isquiotibiais
   c. Associação com discreta escoliose: 30%

Achados radiológicos:
   a. Precoces: ossificação endocondral desordenada, placas terminais irregulares, estreitamento de espaço do disco intervertebral e nodos de Schmorl
   b. Intermediários: formação cuneiforme das vértebras e aumento da cifose > 45^o (usualmente > 5^o e > 2 vértebras envolvidas)
   c. Tardios: alterações degenerativas, como osteófitos e hipertrofia das facetas
   d. As incidências lateral de pé e hiperextensão em supinação são úteis na avaliação da rigidez da curva
   e. Alargamento do espaço interpedicular: cisto epidural espinhal

Exame radiológico.

Diagnóstico diferencial

1. Deformidade postural com dorso curvo: cifose modesta (40^o-60^o), flexível e sem alterações radiológicas
2. Inflamação e infecção: discite, osteomielite e espondilite (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, psoríase e doença intestinal inflamatória)
3. Traumatismo: múltiplas fraturas por compressão
4. Tumores: cisto ósseo aneurismático, osteoma osteóide, osteoblastoma, granuloma eosinofílico, tumores da medula espinhal e siringomielia
5. Cifose congênita (tipo 2) e displasia

Tipos

1. Tipo torácico: mais comum
2. Tipos toracolombar ou lombar: associados a dores mais intensas, mas menor deformidade

Tratamento

Colete de Milwaukee com almofadas retangulares posteriores.

1. Observação: deformidade discreta com sintomas mínimos
2. Colete: formação em cunha vertebral > 5^o e curvas entre 45^o e 65^o, restando ainda 1-2 anos de crescimento
    a. Colete de Milwaukee, se o ápice se encontra ao nível de T9 ou acima
    b. OTLS sob o braço: ápice abaixo de T9 e curvas toracolombares
    c. Correção da curva e melhora da formação em cunha em cerca de 40% podem ser esperadas após 6-12 meses; o suporte deverá ser usado até a maturidade esquelética, mas espera-se perda da correção, após diversos anos
    d. O suporte talvez tenha que ser trocado a cada 4-6 meses, até que seja obtida a correção máxima
    e. Exercícios: corrigir inclinação pélvica, fortalecimento abdominal, flexibilidade espinhal e extensão da coluna vertebral torácica

 Cirurgia
    a. Indicações (raras)
    b. Deformidade grave após o término do crescimento, com uma dor renitente (usualmente > 70^o e > 10^o de formação em cunha; resistente ao uso de suporte durante 6 meses)
    c. Sinais ou sintomas neurológicos

Os riscos do uso de sandálias tipo "crocs" em crianças.

Escalors, Rubber Clogs, and Severe Foot Injuries in Children.

Lim, Kevin Boon Leong FRCS(Eng), FRCSEd(Orth), FAMS; Tey, Inn Kuang MRCS(Ed), MMed(Ortho); Lokino, Elvin Salioc MD; Yap, Robert Tze-Jin MBChB BAO; Tawng, Dingrin Khawn MBBS

Journal of Pediatric Orthopaedics. Volume 30(5) pgs. 413-520 July/August 2010

Segundo estudo recente, lesões em pés de criança em escadas rolantes estão aumentando. Sandálias plásticas coloridas estão relacionadas a um numero significativo desses incidentes na América. Foram revistos, segundo os autores, os prontuários de crianças que tiveram graves lesões nos pés em escadas rolantes e correlacionados ao uso ou não dessa sandálias.

Entre setembro de 2006 a setembro de 2008 foram tratados 17 crianças com traumas relacionadas as escadas rolantes. Eram 10 garotos e 7 meninas, com idades entre 2 a 9 anos ( média 5,5 anos ).

Desses, 13 ( 76,5 % ) estavam usando sandálias deste formato no momento do acidente. Dentre esses, 9 tiveram lesões graves no pé e necessitaram internação hospitalar em regime emergencial. Uma das crianças teve uma amputação do grande dedo, que foi impossível a realização do reimplante. Do grupo que não ultilizava esse tipo de sandália, 3 de 4 apresentaram lesões graves.

Do grupo restante de 4 pacientes que usavam a sandália, foram apenas tratados com curativos e enviados para seu domicilio e acompanhamento ambulatorial.

Os autores concluem que os danos provocados nos pés na criança pela escada rolante podem ser graves e mesmo levar a amputações. O formato alargado do bico da sandália sugere uma falsa impressão de segurança. Por isso todo cuidado deve ser tomado pelos pais no uso deste tipo de calçado.

Andar na ponta dos Pés - "toe walking"

Em recente estudo, a aplicação de toxina botulinica ( TB ) foi avaliada en crianças que apresentam o caminhar na ponta dos pés. Várias recomendações são oferecidas para o tratamento da marcha de ponta do pé, isso em sua forma idiopática ( significa de causa desconhecida ), mas a maioría é questionável.

Foram avalidas as crianças antes e após a aplicação da TB através do estudo de marcha com cameras ligadas a um computador. ( gait lab ). Um grupo de 15 crianças de 5 a 13 anos ) foram avaliadas. Foi utilizada a TB na dose de 6 unit/kg aplicados no músculo da panturrilha ( gastrocnêmios ) associados a fisioterapia.

A analise de marcha foi repetida aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Após 12 meses foi reavaliada a gravidade do quadro residual. Apenas 11 crianças completaram o programa. O estudo da marcha demonstrou uma significante melhora do ângulo de dorso flexão do tornozelo e também a diminuição do ângulo de planti-flexão durante a fase inicial de apoio do pé.

Como critério subjetivo, foi solicitado a opinião dos pais. Destes 11, 03 disseram que havia cessado o pisar nas pontas, em 04 havia diminuído e 04 sem alteração. Através de uma classificação objetiva, realizada pela mensuração de ângulos, determinou-se a melhora em 09 dos 14 pacientes que tinham seus dados previamente coletados.

Em conclusão, a aplicação únicade TB associada a um programa de exercicios pode melhorar o padrão de marcha das crianças que andam na ponta dos pés, mas o objetivo de melhora completa é apenas atingido ocasionalmente.

Does botulinum toxin A improve the walking pattern in children with idiopathic toe-walking? Pähr Engström , Elena M. Gutierrez-Farewik, Åsa Bartonek, Kristina Tedroff, Christina Orefelt and Yvonne Haglund-Åkerlind

Cuidados durante o uso dos Fixadores Externos.

Pé Torto Congênito - Conceitos

 Autor: RIZZI JUNIOR, C. B. . Pe Equino Varo Congenito Idiopatico. In: Sergio Vianna / Veronica Vianna. (Org.). Cirurgia do Pe e Tornozelo. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005, v. 1, p. 379-392.

O Pé Equinovaro Congênito Idiopático ( PEVCI ) está presente ao nascimento e consiste em uma deformidade em eqüino e varo do retropé e uma adução e cavo do mediopé. A deformidade não pode ser corrigida passivamente e não desaparece espontaneamente. O perímetro da panturrilha é menor e o comprimento do pé também, sendo bem definidas tais diferenças nos casos unilaterais. Os pés afetados podem ser mais ou menos rígidos, entretanto são tão similares que dificulta uma classificação em subtipos.

      PEVCI em conjunto com a Displasia do Desenvolvimento do Quadril estão entre os mais intrigantes problemas na área das deformidades congênitas tratados na Ortopedia, com uma prevalência variando entre 0,64 a 6,8% por 1.000 crianças nascidas viva. 
 

Os estudos epidemiológicos e genéticos da população com PEVCI são feitos geralmente de forma retrospectiva, o que, normalmente, dificulta a coleta completa de dados. Não existem estudos prospectivos e randomizados nesta área. Outra dificuldade envolve a análise de amostras com diferenças na nomenclatura, incluindo deformidades posturais, Metatarso Varo Congênito ou Pé Calcâneo Valgo. Existe apenas consenso na diferenciação entre casos sindrômicos e idiopáticos.

A larga faixa de incidência do PEVCI, 0,64 a 6,8% por 1.000 nascimentos, pode refletir a diferença nos critérios de diagnóstico, mas não explicam as diferenças interraciais. Entre caucasianos, a freqüência é de 1,2 por mil, com  uma proporção masculina/feminina de 2:1, e o comprometimento bilateral em 50% dos casos sendo o lado direito o mais comprometido.

Os primeiros relatos de uma correlação entre PEVCI e herança genética vêm da observação de famílias com múltiplas ocorrências. Parentes de primeiro grau com pé torto congênito têm um significativo aumento no risco de apresentarem PEVCI quando comparados com a população em geral. Um futuro irmão de uma criança portadora de PEVCI tem um risco de 2 a 4% de nascer também com a anomalia. Caso ambos os pais tenham PEVCI este risco sobe para 10 à 20%. Quanto mais membros na família tenham, maior é o risco de uma nova ocorrência. Entretanto, diferente de um modelo de herança Mendeliano, o risco diminui drasticamente em parentes de segundo e terceiro graus. 

O quadro clinico do PEVCI é característico: uma deformidade fixa em eqüino da tibiotársica com o pé apontando no sentido plantar e medial. Há sulcos profundos na face posterior da articulação tibiotársica e na face medial e plantar do pé. O mediopé e o antepé estão aduzidos, invertidos e com cavismo associado. A dorsoflexão e eversão estão em graus variados restritas durante a manipulação passiva, acentuando o estiramento dos tendões do tríceps sural e do tibial posterior durante a manobra de correção. O maléolo lateral esta desviado posteriormente em relação ao maléolo medial. Quadro  sempre associado de atrofia da panturrilha de grau variável, com encurtamento do eixo longitudinal do pé afetado. Há necessidade de sempre se avaliar a história familiar pregressa e  pesquisar a presença de doenças neurológicas associadas.

O diagnóstico diferencial inicial deve ser feito com o chamado Pé torto postural. Neste caso a deformidade é flexível e pode ser corrigida até a posição neutra pela manipulação passiva. Acredita-se que a deformidade neste caso esteja relacionada à má postura intra-uterina. As deformidades são brandas, o trofismo na panturrilha é normal e os sulcos cutâneos não são pronunciados. Respondem rapidamente a manipulações passivas e a poucas trocas gessadas são necessárias.

Não existe um consenso para a descrição de resultados finais no PEVCI , tratados de forma conservadora ou cirurgicamente, isto se deve, em parte, a dificuldade em se definir as deformidades ao início do tratamento. Várias  classificações do PEVCI foram descritas na literatura, tendo sido usadas basicamente em escalas funcionais ( Atar, Lehman, Catterall, Laaveg, Ponseti e Magone ). Estas classificações são baseadas em escores que combinam a avaliação da função subjetiva do pé, e a avaliação objetiva clinica e radiológica. Cada parte tem o seu peso e depende da observação própria de cada autor. Para termos uma medida real de nosso resultado terapêutico, devemos poder quantificar de forma objetiva o nosso paciente no pré e pós tratamento. No momento a Classificação de Diméglio é a que mais se aproxima desse objetivo.

Exames radiográficos já foram utilizados anteriormante,  com a finalidade de se tentar definir uma classificação e um prognóstico no PEVCI, Thompsom e Westin em 1982. Entretanto a tendência atual, principalmente após os estudos de Herbsthofer, é que o exame radiológico de rotina, deixe de ser uma ferramenta com este objetivo, mantendo-o apenas como um complemento a avaliação clínica. 

O objetivo do tratamento do PEVCI é obter ao seu término um pé plantígrado, indolor, com boa mobilidade, que não tenha calos e que não necessite de órteses ou sapatos especiais . A maioría dos autores acredita que o tratamento inicial seja não operatório, e o método preferível é a manipulação com trocas gessadas semanais. Alguns métodos não tão favoráveis  já foram tentados antes, como o uso da órtese de Denis Browne, fisioterapia ou estiramentos passivos mantidos com bandagem. Todos esses métodos podem obter sucesso quando aplicados de forma correta, mas comumente desenvolvem correções incompletas ou recidivas freqüentes.

  

O cirurgião ortopédico deve orientar a família o objetivo, a natureza e a evolução do tratamento. O tratamento, neste caso, é longo e se extende até a  próximo da maturidade esquelética. Ponseti acredita que a deformidade do PEVCI tem uma tendência a recorrência até a idade de 6 à 7 anos. Lembrar a família do paciente que uma criança com PEVCI terá sempre consigo estigmas ligados a deformidade inicial, que poderão ser mais ou menos afetados de acordo com o tratamento e suas possíveis complicações. Independente da forma escolhida de tratamento, ocorrerá ao final, atrofia da musculatura da panturrilha, o pé afetado será menor, podendo haver também, desigualdade no comprimento dos membros inferiores.