Autores - Bernardo Barcellos Terra , Eduardo Antônio de Figueiredo , Morena Pretti Espindula de Oliveira Lima Terra , Carlos Vicente Andreoli , Benno Ejnisman
Introdução
Uma maior conscientização dos maus tratos infantis tem contribuído para um melhor entendimento desse complexo problema. Estima-se que a incidência anual de maus-tratos seja de 15 a 40 casos por 1.000 crianças, que aproximadamente um milhão de crianças são vítimas a cada ano e que mais de 1.200 são mortas em decorrência dos maus-tratos.1 
Apesar da gravidade, temos uma alta prevalência do problema. Kemp et al.,2,3 numa revisão sistemática de 32 estudos, concluíram que fraturas, resultantes de maus-tratos eram mais comuns em crianças menores de 3 anos, assim como múltiplas fraturas também eram mais comuns no grupo de crianças que sofreram maus-tratos.
No Brasil, não temos dados estabelecidos sobre a incidência, mas segundo Ruaro et al.4 estudos recentes mostram que a cada 1.000 crianças 10 são vítimas de maus-tratos e que dessas 2% a 3% morrem, com uma incidência de mortalidade similar à da leucemia. A literatura é escassa quando se trata de maus-tratos em recém-nascidos e há poucos estudos em crianças menores de um 1 ano de idade.As fraturas são a segunda forma mais comum de apresentação dessa condição e muitas vezes é o ortopedista o primeiro médico a avaliar essas crianças.5 O objetivo do trabalho é fazer uma revisão da literatura sobre o tema e relatar um caso raro, nunca antes relatado na literatura, de um recém- nascido com 27 dias de vida vítima de maus-tratos, com fratura femural subtrocantérica bilateral e fratura umeral unilateral, e fazer um revisão da literatura sobre o tema.
Em 1946, Caffey6,7 descreveu a associação de hematomas subdurais com fraturas de ossos longos em lactentes. Num futuro relato, confirmou que esse processo era devido a maus-tratos físicos. Em 1961 a Academia Americana de Pediatria estabeleceu a expressão battered child, cuja definição seria qualquer criança que sofra lesão não acidental como resultante de atitudes ou omissões por parte de seus pais ou responsáveis.8 Sob o aspecto legal, considera-se criança a pessoa até 12 anos incompletos e adolescente aquela entre 12 e 18 anos.9
Maus-tratos em crianças podem ser definidos como toda ação ou omissão, por parte do adulto cuidador ou adolescente de mais idade, que possa resultar em dano ao desenvolvimento físico, emocional, intelectual, moral ou social da criança ou adolescente. Podem ser classificados em quatro tipos: físicos, emocionais (psicológicos), sexuais e de negligência (omissão ou abandono).10 Em 2001 o Ministério da Saúde do Brasil determinou a notificação compulsória, por parte de todos os profissionais da saúde, de qualquer forma de violência contra crianças e adolescentes, sendo que sua omissão submete o profissional de saúde a uma multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.9 Cabe ressaltar que nesses casos não há que se falar em violação do dever de sigilo decorrente do exercício da profissão, trata-se de comunicação exigida por lei.4
As fraturas são a segunda forma de apresentação depois das lesões de pele e aproximadamente um terço dessas apresentações será visto pelo ortopedista no atendimento inicial.11 O padrão de lesões não acidentais são principalmente lesões metafisárias, múltiplas fraturas em diferentes estágios de consolidação, fraturas dos arcos costais posteriores e fraturas de ossos longos em crianças menores de 2 anos.12 As fraturas dos ossos longos em crianças de pouca idade podem representar uma das principais evidências de maus-tratos físicos,13 sendo que a fratura do fêmur está associada à Síndrome de Maus-Tratos (SMT) em 60% dos casos que acometem crianças menores de 3 anos11 e em até 85% em crianças com menos de 1 ano.14,15 Bergamaschi et al.16 estudaram 35 casos de crianças menores de 3 anos que sofreram fratura diafisária de fêmur. Em 50% das crianças reavaliadas havia indícios de maus-tratos físicos e negligência como desencadeante da fratura de fêmur. Anderson relatou um índice de 79% e 83% de suspeita de SMT em crianças com menos de 2 anos e menos de 13 meses, respectivamente, quando há fratura de fêmur.17 No presente caso, o menor tinha 27 dias de vida quando foi admitido no hospital, o que nos levou a ter um alto grau de suspeição e a uma certeza diagnóstica próximo de 100%.
Os sinais sugestivos de abuso infantil incluem a presença de múltiplas lesões agudas (equimose, hematoma, escoriações, mordidas, queimaduras e edemas de partes moles), história prévia de abuso, hematoma subdural, alteração comportamental, presença de múltiplas fraturas (principalmente fêmur, tíbia e úmero) e/ou fraturas em vários estágios de cicatrização; entretanto, fraturas isoladas ocorrem frequentemente.18 No caso relatado, o recém-nascido apresentava múltiplas fraturas, porém todas na fase aguda e sem lesões de pele ou hematomas subdurais.
Segundo Pfeiffer, uma história clínica ou exame físico demonstrando sinais de lesões frequentes ditas acidentais e um inexplicável atraso entre o "acidente" e a procura de atendimento médico são sinais sugestivos gerais de maus-tratos físicos.19 No nosso caso, a mãe só procurou atendimento médico em decorrência do quadro de insuficiência respiratória e febre que a criança apresentava, o que nos leva a crer que o trauma tenha ocorrido alguns dias antes do momento da admissão hospitalar.
Dalton et al.11 mostraram que o ortopedista é o principal investigador (em número absoluto) de maus-tratos físicos em crianças com fratura de fêmur, seguido pelo pediatra. No presente caso, o recém-nascido foi atendido inicialmente pelo pediatra em decorrência do quadro respiratório e em um segundo momento pelo ortopedista, que diagnosticou as fraturas que levaram à suspeita de maus-tratos.
Pandya et al.5,10 estudaram 1.485 crianças vitimas de maus-tratos ou traumas acidentais. Chegaram à conclusão de que pacientes abaixo de 18 meses que apresentavam fratura de costela, tíbia, úmero ou fêmur eram mais propensos a ter sofrido maus-tratos, enquanto os acima de 18 meses com fraturas de ossos longos (fêmur e úmero) tinham mais probabilidade de terem sofrido traumas acidentais. Lane et al.20relataram que crianças negras tiveram maiores taxas de lesões não acidentais do que crianças brancas da mesma faixa etária, mas relatou também que aquelas crianças foram mais propensas a ser avaliadas e registradas por suspeita de maus-tratos, mostrando que diferenças étnicas existem na avaliação e comunicação das fraturas pediátricas por abuso de crianças.20 No caso apresentado, a mãe e o recém-nascido não eram negros.
Kemp et al.,21 em uma revisão sistemática de 32 estudos, concluíram que fraturas resultantes de maus-tratos eram mais comuns em crianças menores de 3 anos, assim como múltiplas fraturas também eram mais comuns no grupo de crianças que sofreram maus-tratos. Relataram também que fratura de costela era a mais provável de ser resultante de abuso de crianças (0,71, com IC de 95% entre 0,42 e 0,91), assim como a probabilidade da fratura de úmero ser em decorrência de maus-tratos foi de 0,54 (0,20 a 0,88). A de fêmur foi de 0,43 (0,32 a 0,54). Chegaram à conclusão de que durante a avaliação de fraturas individuais, o local, o tipo de fratura e o estágio de desenvolvimento da criança podem ajudar no diagnóstico de maus tratos.
Gholve et al.,22 em seu trabalho, relataram um raro caso de fratura do colo do fêmur em uma menina de 3 anos e que essas fraturas representam 46% das fraturas de fêmur proximal, mas que essas fraturas representam apenas 1% das fraturas em crianças. Jones et al.12 relataram dois casos de lesão fisária do fêmur proximal em crianças vítimas de maus- tratos e alertaram para se pensar na possibilidade de essas lesões serem consequência de maus-tratos, apesar da dificuldade do diagnóstico, haja vista que o centro de ossificação da cabeça femural aparece com quatro meses. Portanto, esse tipo de fratura nessa faixa etária deve nos alertar para uma lesão não acidental, como no caso em questão.
O médico, no diagnóstico da síndrome da criança espancada, deve ser cauteloso e fazer o diagnóstico diferencial principalmente com as seguintes patologias: osteogênese imperfeita, insensibilidade congênita a dor, escorbuto, lues congênita, doença de Caffey, múltiplas fraturas no raquitismo grave, hipofosfatemia, leucemia, neuroblastoma metatársico, sequelas de osteomielite e artrite séptica.3,18,23-25 No caso em questão, foram excluídas todas as possibilidades acima citadas.
Prasad et al.26 demonstraram que crianças vítimas de abuso apresentavam uma pior função cognitiva e um déficit para habilidades motoras, de expressão e de recepção de linguagem durante seu crescimento. Profissionais da saúde têm, portanto, um compromisso social com a detecção e devem notificar casos suspeitos de SMT e estar preparados para identificá-los. O caso apresentado tem apenas 18 meses de evolução, porém aparentemente não apresenta nenhum déficit do desenvolvimento.
A psicose puerperal é um quadro delirante, frequentemente alucinatório, grave e agudo que aparece do segundo dia a 3 meses depois do parto, ocorre na frequência de um ou dois partos para cada 1.000 e acomete mais mães primíparas e solteiras. Não há relação dessa psicose com a idade da mãe nem com sua cor.27 No presente caso, a mãe se encontrava no período de ocorrência da psicose puerperal, além de ser o primeiro filho e o pai não estar presente. A mãe foi encaminhada ao departamento de psiquiatria do hospital para investigação e possível tratamento.
Sabemos que aproximadamente 50% das crianças vítimas de abuso físico que retornam ao lar voltam a ser espancadas e, dessas, 20% acabam evoluindo para a morte. Portanto, deve-se ter um alto grau de suspeição no atendimento a crianças com fraturas ou lesões de pele pouco explicadas pelo mecanismo de trauma, como o relato do caso em questão, uma vez que não existe uma fratura patognomônica de maus-tratos em crianças.20 O médico, diante de uma suspeita de maus-tratos, deve imediatamente comunicar a um destes três órgãos: Conselho Tutelar, delegacia de polícia ou Ministério Público. Todas essas instituições têm a incumbência de zelar pela defesa dos direitos da população infanto-juvenil.
Conclusão
Deve-se sempre pensar na ocorrência de maus-tratos como diagnóstico diferencial em crianças que apresentam fraturas pouco explicadas pelo mecanismo de trauma, principalmente fraturas do fêmur em crianças não deambuladoras. O presente artigo relatou uma apresentação rara dessa condição, que em torno de 30% dos casos apresenta-se para o ortopedista no atendimento inicial e que deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar em decorrência do alto risco de reincidência e possível morte dessas crianças.
