DR. CELSO RIZZI

Dicas para ser um bom pedestre - Criança segura

2012-01-16T11:54:00.000-02:00

1. Crianças menores de 10 anos devem

atravessar a rua acompanhadas de um
adulto.

2.Na faixa de travessia de pedestres,
olhe para os dois lados e em seguida
atravesse a rua em linha reta.

3. Procure o lugar mais seguro para atravessar

a rua, como por exemplo, longe dos

cruzamentos ou em uma passarela.

4. Ao atravessar a rua, procure olhar para o motorista e ter a

certeza de que ele também está vendo você.

5. Brinque em áreas seguras como parques, quintais e
jardins.

6. Ao desembarcar do ônibus, espere que o veículo pare.

7. Nunca atravesse a rua por trás de ônibus,

carros, árvores e postes, pois os motoristas dos
veículos podem não ver você.

8. Sempre que estiver com um grupo de

pessoas, caminhe em fila única.

9. Caminhe sempre na calçada e o mais distante

possível da rua. Em estradas ou vias sem
calçadas, siga no sentido contrário aos veículos.

10. Em dias chuvosos e à noite, use roupas

claras para que os motoristas vejam você.
totalmente e aguarde que ele se afaste, para
atravessar a rua.

Dificuldade na relação com Planos de saúde.

2011-11-12T09:44:00.000-02:00

O INTERESSE DO CONSUMIDOR PREVALECE SOBRE O DO PLANO DE SAÚDE.
Segundo dados fornecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde), hoje 50 milhões de pessoas utilizam os serviços prestados pelos planos e seguros saúde, este número elevado representa o pavor das pessoas perante o precário sistema de saúde público que é enfrentado em nosso país.

Porém, o que presenciamos ao longo dos tempos, é que os planos e seguros de saúde ao invés de assegurarem a tranqüilidade buscada pelos consumidores no inicio da contratação, vem causando sérios desconfortos aos seus usuários, que em diversos momentos, observam os seus direitos de consumidores serem violados por cláusulas contratuais abusivas.
Hoje, com o grande número de usuários de planos e seguros de saúde, o setor de assistência privada a saúde, vem apresentando um número exorbitante de reclamações e demandas judiciais, que dentre elas podemos citar como assuntos principais, os reajustes abusivos nas mensalidades dos usuários, exclusões contratuais ilegais, prazos de carência em situações de emergência e por fim a mais preocupante, as negativas de fornecimento de guias para exames e internações e cirurgias.
Ocorre, que felizmente os citados abusos cometidos pelos planos de saúde, tem sido devidamente sanados através das mais diversas demandas judiciais, que ao final tem colocado consumidores e planos e seguros de saúde (fornecedores de serviço), em nítido equilíbrio contratual.
Nesse sentido, se posicionou o Tribunal de Justiça de SP, em decisão proferida pelo Desembargador Donegá Morandini, na apelação nº990102362302, que declarou nula a cláusula contratual que excluía o tratamento de transplante de medula óssea a uma pessoa portadora de Leucemia, dando assim clara prevalência ao direito à saúde do consumidor perante o interesse financeiro do plano de saúde.
Para colaborar com a propagação da informação para população peço especial atenção nos abusos que sofremos todos os dias junto aos Planos de Saúde e façam valer seus direitos. Não se deixem levar pelas informações divulgadas na mídia a respeito da justiça brasileira. O caso em questão nesse tipo de ações é a VIDA.

A ESCOLHA DO TRATAMENTO É DO MÉDICO
São cada vez mais freqüentes os problemas envolvendo médicos e planos de saúde, tudo em decorrência de divergência na escolha do tratamento adequado, e o maior prejudicado neste braço de ferro é o paciente. E conciliar tais conflitos não é nada fácil. Se por um lado os planos de saúde visam o equilíbrio financeiro e o lucro, por outro não se pode olvidar a finalidade social de tal atividade que é a cura e prevenção de doenças, através de medidas que assegurem a integridade física e psíquica do ser humano. É exatamente neste aspecto que o profissional médico tem primordial engajamento, sendo fator norteador da escolha do tratamento mais adequado e que proporcione maiores chances de êxito, portanto, o atendimento oferecido não pode se limitar a simples operações financeiras, pois o que se encontra em jogo é vida e dignidade humana, fundamento de toda a ordem jurídica e fonte de todas as leis. É fundamental divulgar que é o médico quem deve determinar o tratamento a ser feito, o material cirúrgico a serem usados, próteses, exames clínicos, remédios e tudo que for necessário. Essa relação de cumplicidade que o medico tem com seu paciente pode determinar o sucesso do tratamento. O judiciário só fará o Plano de Saúde cumprir promovendo soluções em até 48 horas quando feito de forma preventiva na maior parte dos casos. É necessário ser especialista nessa área jurídica para que o êxito seja obtido.
Tais conflitos são ainda mais acentuados nos casos em que o paciente possui contrato de plano de saúde anterior à janeiro/99, quando entrou em vigor a Lei 9656/98 que regulamenta os planos de saúde privados. Contudo isso é mera burocracia que dependo da necessidade do paciente o objetivo desejado pode ser obtido nas mãos de um profissional do direito especialista na área da saúde.
Ademais, neste aspecto o médico possui particular proteção legal que se encontra nos artigos 8º e 16º da Resolução 1246/88 do CFM, os quais estabelecem que nenhuma instituição, seja pública ou privada, poderá limitar a escolha, por parte do médico, para o estabelecimento do diagnóstico ou para execução do tratamento, o que vem sendo roborado pelas decisões dos Tribunais, citando como exemplo decisão recente do STJ onde o ministro Carlos Alberto Menezes Direito Desembargador relator de caso envolvendo tal temática, assim destacou: “Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de assistência à saúde.”
Se por um lado as leis e as decisões dos Tribunais vem protegendo o paciente e o médico quanto á escolha do tratamento adequado, sabemos que na prática as pressões e negativas continuam acontecendo nos `bastidores´. Logo, percebemos que há muito que avançar neste conflito, o que poderá ocorrer com a união das entidades de classe e das associações e organizações que amparam os pacientes, pois como diz o ditado: “a união faz a força”.. O tempo atual é de agitação, que se constata em todos os setores da saúde. E período próprio de abertura. De liberação de forças que, por terem sido longamente contidas, hoje se revelam conflituosas. O sistema judicial brasileiro precisa acordar para essa realidade. É bom que o faça logo.
CIDADANIA ATIVA e OLHO VIVO esse é propósito desse artigo e em especial uma que abraça a importância de todos nós termos acesso aos nossos Direitos na Área da Saúde. É importante termos em mente que a justiça da na área da saúde é um campo do Direito completamente diferenciado de tudo que todos nós aprendemos ouvindo os constantes noticiários televisivos.
Caso você queira receber mais informações entre em contato através do

Para maiores informações entrar em contato através do e-mail: contato@portalsaude.org – www.saudeejustica.blogspot.com ou pelo telefone: (11) 5044.2433 / 9905.6373

Sindrome de Down - aconselhamento e conhecimentos básicos

2011-10-13T15:21:00.002-03:00

Aconselhamento genético

Pais que têm uma criança com síndrome de Down têm um risco aumentado de ter outra criança com a síndrome em gravidezes futuras. É calculado que o risco de ter outra criança afetada é aproximadamente 1 em 100 na trissomia do 21 e no mosaicismo. Porém, se a criança tem síndrome de Down por translocação e se um dos pais é portador de translocação (o que ocorre em um terço dos casos), então o risco de recorrência aumenta sensivelmente. O risco real depende do tipo de translocação e se o portador da translocação é o pai ou a mãe.

Existe uma grande variação na capacidade mental e no progresso desenvolvimental das crianças com síndrome de Down. O desenvolvimento motor destas crianças também é mais lento. Enquanto as crianças sem síndrome costumam caminhar com 12 a 14 meses de idade, as crianças afetadas geralmente aprendem a andar com 15 a 36 meses. O desenvolvimento da linguagem também é bastante atrasado.

É importante frisar que um ambiente amoroso e estimulante, intervenção precoce e esforços integrados de educação irão sempre influenciar positivamente o desenvolvimento desta criança.

Embora as pessoas com síndrome de Down tenham características físicas específicas, geralmente elas têm mais semelhanças do que diferenças com a população em geral. As características físicas são importantes para o médico fazer o diagnóstico clínico; porém, a sua presença não tem nenhum outro significado. Nem sempre a criança com síndrome de Down apresenta todas as características; algumas podem ter somente umas poucas, enquanto outras podem mostrar a maioria dos sinais da síndrome.

Alguns sinais clínicos:

	achatamento da parte de trás da cabeça,
	inclinação das fendas palpebrais,
	pequenas dobras de pele no canto interno dos olhos,
	língua proeminente,
	ponte nasal achatada,
	orelhas ligeiramente menores,
	boca pequena,
	tônus muscular diminuído,
	ligamentos soltos,
	mãos e pés pequenos,
	pele na nuca em excesso.

Cuidados especiais

As crianças com síndrome de Down necessitam do mesmo tipo de cuidado clínico que qualquer outra criança. Contudo, há situações que exigem alguma atenção especial. Veja abaixo:

Oitenta a noventa por cento das crianças com síndrome de Down têm deficiências de audição. Avaliações audiológicas precoces e exames de seguimento são indicados.
Trinta a quarenta por cento destas crianças têm alguma doença congênita do coração. Muitas destas crianças terão que se submeter a uma cirurgia cardíaca e, freqüentemente precisarão dos cuidados de um cardiologista pediátrico por longo prazo.
Anormalidades intestinais também acontecem com uma freqüência maior em crianças com síndrome de Down. Por exemplo, estenose ou atresia do duodeno, imperfuração anal e doença de Hirschsprung. Estas crianças também podem necessitar de correção cirúrgica imediata destes problemas.
Crianças com síndrome de Down freqüentemente têm mais problemas oculares que outras crianças. Por exemplo, três por cento destas crianças têm catarata. Elas precisam ser tratadas cirurgicamente. Problemas oculares como estrabismo, miopia, e outras condições são freqüentemente observadas em crianças com síndrome de Down.
Outra preocupação relaciona-se aos aspectos nutricionais. Algumas crianças, especialmente as com doença cardíaca severa, têm dificuldade constante em ganhar peso. Por outro lado, obesidade é freqüentemente vista durante a adolescência. Estas condições podem ser prevenidas pelo aconselhamento nutricional apropriado e orientação dietética preventiva.
Deficiências de hormônios tireoideanos são mais comuns em crianças com síndrome de Down do que em crianças normais. Entre 15 e 20 por cento das crianças com a síndrome têm hipotireoidismo. É importante identificar as crianças com síndrome de Down que têm problemas de tireóide, uma vez que o hipotireoidismo pode comprometer o funcionamento normal do sistema nervoso central.
Problemas ortopédicos também são vistos com uma freqüência mais alta em crianças com síndrome de Down. Entre eles incluem-se a subluxação da rótula (deslocamento incompleto ou parcial), luxação de quadril e instabilidade de atlanto-axial. Esta última condição acontece quando os dois primeiros ossos do pescoço não são bem alinhados devido à presença de frouxidão dos ligamentos. Aproximadamente 15% das pessoas com síndrome de Down têm instabilidade atlanto-axial. Porém, a maioria destes indivíduos não tem nenhum sintoma, e só 1 a 2 por cento de indivíduos com esta síndrome têm um problema de pescoço sério o suficiente para requerer intervenção cirúrgica.
Outros aspectos médicos importantes na síndrome de Down incluem problemas imunológicos, leucemia, doença de Alzheimer, convulsões, apnéia do sono e problemas de pele. Todos estes podem requerer a atenção de especialistas.

Fonte: http://www.abcdasaude.com.br/

Informações aos pais para crianças tratadas pelo método de Ponseti - Pé Torto.

2011-09-19T14:33:00.002-03:00

The Ponseti Method for Clubfoot Correction Information for Parents

Como lidar com crianças durante o tratamento do pé torto.
http://www.global-help.org/publications/books/help_cfparents.pdf

CLAUDICAÇÃO NA CRIANÇA - "puxar da perna"

2011-08-20T16:44:00.001-03:00

A claudicação na criança é uma queixa frequente nos consultórios dos pediatras, dos ortopedistas pediátricos e nos pronto-socorros. Diversas são as causas para essa condição e identificá-las torna-se um desafio. Quanto maior a idade do paciente, melhor é a coleta da anamnese e mais completo se torna o exame físico, facilitando o raciocínio médico na busca da origem do distúrbio.

Para facilitar a abordagem, três grupos etários podem e devem ser considerados. No grupo etário infantil, de um aos três anos de idade, os diagnósticos mais prováveis incluem: sinovite transitória, artrite séptica, desordens neurológicas (paralisia cerebral (PC) branda e distrofia muscular), displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), coxa vara, artrite reumatoide juvenil (ARJ) e neoplasias (osteoma osteoide, leucemia); no grupo etário escolar, dos quatro aos 10 anos de idade, além dos diagnósticos acima, doença de Legg-Calvé-Perthes, menisco discoide, discrepâncias de comprimento dos membros inferiores e “dor do crescimento”; nos adolescentes, dos 11 aos 15 anos de idade: epifisiólise, DDQ, condrólise, síndromes de overuse, osteocondrite dissecante e coalizão tarsal.

Em relação à criança, é preciso observar que elas iniciam a deambulação com apoio em torno dos 12 meses e aos 18 meses, em geral, se tornam independentes para a marcha, porém, com movimentos ainda descoordenados, mantendo um padrão imaturo até por volta dos cinco anos de idade e chegam ao padrão adulto aos sete anos.

Muitas vezes, a claudicação está relacionada com a dor e o padrão antálgico da marcha observado é caracterizado por passos rápidos e descarga mínima do peso na extremidade dolorosa, encurtando a fase de apoio. Esse é o tipo mais comum de claudicação^(6,7) e, em geral, é facilmente constatado através do exame físico dinâmico e complementado com a inspeção de sinais de localização como os flogísticos e os pós-traumáticos, muitas vezes presentes, e pela palpação cuidadosa das áreas envolvidas em que a criança acusa a dor.

Outro dado importante e de que não devemos esquecer é que na idade entre 01 e 03 anos, as crianças apresentam um padrão de marcha imaturo, caracterizado pela base alargada, aumento da flexão dos quadris e joelhos e braços ao lado do corpo com o cotovelo estendido, tudo isso para melhorar a fase de balanço, naturalmente desequilibrada. Como não conseguem aumentar o tamanho do passo, em virtude da falta de maturidade neuromuscular, aumentam sua cadência, objetivando ganhar velocidade. Toda essa variação no padrão do caminhar deve ser avaliada e considerada, na hora de determinar se verdadeiramente existe claudicação.

RBO
Julho/Agosto 2009
Santili,C e autores

Dicas para Evitar Acidentes com Crianças

2011-07-08T16:49:00.013-03:00

As crianças são particularmente propensas a acidentes. Isto se deve ao fato de normalmente não conseguirem prever o que pode acontecer. Desta forma, não associam o fato de atravessar uma rua ao risco de atropelamento, não ligam o fato de nadarem em uma piscina ao risco de afogamento e assim por diante.
A criança adquire esta "responsabilidade" por volta dos 7 anos. Antes disso, está sempre correndo riscos e cabe a nós, adultos, tentar evitá-los. Deve-se ter em mente que muitos acidentes – se não todos – são evitáveis.
Os tipos de acidentes variam muito de acordo com o local, a classe social, o tipo de moradia e, é claro, a idade. Vamos enumerar algumas das principais causas de acidentes automobilísticos, queimaduras, engasgamentos e envenenamento.

Quedas: Não deixe a criança sozinha em camas, trocadores, ou sofás;
Coloque barreiras nas escadas para impedir que as crianças brinquem nelas;
Não use andadores. Eles podem prejudicar a articulação da coxa, além de representar perigo, principalmente em escadas e declives;
Verifique se os brinquedos do playground são seguros;
Não permita que crianças brinquem em lajes e telhados;
Coloque grades protetoras em janelas, sacadas e varandas. Telas foram feitas para evitar a entrada de insetos e não são resistentes o suficiente para servir de proteção;
Não coloque móveis perto de janelas para evitar que as crianças os usem como escada.

Afogamentos: Coloque barreiras que impeçam a criança de entrar na piscina de casa sem ser vista;
A criança deve usar bóias ou flutuadores sempre. Nunca a deixe desassisada, mesmo que ela saiba nadar;
Não deixe a criança correr em volta da piscina ou mergulhar em locais perigosos;
Observe se na praia ou no clube existem salva-vidas;
Tenha cuidado especial com o mar por causa dos buracos e das correntezas.

Pipas: Nunca deixe a criança brincar com pipas onde existam fios elétricos; nem no alto de prédios ou de lajes, pois ela pode se distrair e cair;
O material cortante que certas crianças passam na linha da pipa pode ferir pessoas que estejam andando de bicicleta ou moto, pedestres, e inclusive quem manuseia a linha. Os cortes podem ser profundos.

Fogos de Artifício: Nunca deixe seu filho brincar com fogos de artifício, pois eles podem provocar queimaduras graves, amputações de membros e levar à cegueira.

Asfixia: Cuidado especial deve ser tomado com sacos plásticos. A criança pode querer brincar com eles e se asfixiar. Esse material deve ficar longe de seu alcance.

Correntinhas e Cordões: Muitas vezes utilizadas como enfeites, eles podem se enroscar no pescoço da criança e levar ao enforcamento ou estrangulamento. As chupetas também não devem ser atadas a cordões, pois o bebê pode se virar no berço e se enforcar.

Acidentes Automobilísticos: Ocupantes: a falta de cuidados dos adultos ao deixar as crianças soltas, correndo o risco de ser facilmente jogadas contra as partes duras dos carros, é uma das principais causas deste tipo de acidente. Existem assentos adequados para cada faixa etária. Outra atitude que deve ser banida é a de levar crianças no banco da frente dos veículos;
Pedestres: crianças desacompanhadas, ou a desatenção do responsável por ela, são as principais causas de atropelamentos. A criança pode achar que está sendo vista pelo motorista, uma vez que vê o carro. Além disso, se ela observar algo interessante do outro lado da rua tentará atravessá-la.

Queimaduras: A causa mais comum de queimaduras não são acidentes com fogo, mas o derramamento de líquidos quentes:
Mantenha os alimentos e bebidas quentes longe da borda dos balcões, mesas e pias. Deve-se evitar o uso de toalha de mesa se nela houver alimentos ou bebidas quentes, pois a criança pode puxá-la e se queimar;
Se você estiver segurando algum alimento quente, não pegue seu filho no colo;
Quando estiver cozinhando, mantenha seu filho afastado da cozinha;
Oriente seu filho – e se tiver empregadas ou babás, também – para o risco das queimaduras;
Não é só na cozinha, porém, que há riscos de queimaduras:
Mantenha seu ferro de passar desligado;
Não deixe a criança regular a temperatura da água e não a deixe entrar no banho sem antes testar a temperatura;
Mantenha tomadas tampadas e fios de extensão fora das tomadas quando estão fora de uso. A criança pode tentar enfiar os dedos ou objetos dentro do buraco da tomada, ou colocar plugs de fios de conexão na boca.

Engasgamentos: Bebês e crianças tendem a pôr tudo na boca. Por isso, peças e objetos pequenos devem permanecer longe de seu alcance. Os objetos mais comumente implicados em engasgamentos são moedas, pregos, agulhas, lápis, brinquedos com peças pequenas, pedaços de balões de gás estourados, jóias, bijuterias, pilhas e baterias.

Envenenamento: Medicamentos, produtos de limpeza e higiene, além de plantas ornamentais são as causas mais comuns de envenenamento em crianças. Este tipo de acidente é imprevisível, pois bastam alguns segundos para a criança ingerir grande quantidade desses produtos.

Evitar este tipo de acidente é obrigação dos responsáveis pela criança e dos fabricantes. Aos pais cabe afastar a criança dos riscos, deixando esses materiais longe do seu alcance. Ao colocar uma planta ornamental em casa, certifique-se de que ela não é tóxica. Aos fabricantes cabe alertar sobre o perigo de seus produtos e desenvolver embalagens que dificultem a sua ingestão pelas crianças.

Raquitismo Nutricional

2011-06-10T17:33:00.000-03:00

O raquitismo é definido como distúrbio metabólico dos ossos em crescimento, devido à diminuição da deposição de cálcio no osso, levando a seu enfraquecimento e com deformidades angulares. Há formação normal de colágeno e tecido osteóide, com mineralização deficiente causada pelo déficit de vitamina D.

Clinicamente, são crianças de baixa estatura, com hipotonia muscular e conseqüente marcha retardada, alterações esqueléticas clássicas (rosário raquítico, sulco de Harrison, craniotabes, fronte olímpica), arqueamento dos membros inferiores, cifoescoliose e defeitos na dentição.

Radiologicamente, no raquitismo em atividade observam-se alargamento das extremidades distais dos ossos longos (metáfises em cálice), osteopenia difusa, irregularidade e fragmentação metafisárias (borramento) e aumento da distância entre as superfícies articulares. Na fase de cura surge uma linha de calcificação preparatória na zona de calcificação provisória e no tecido osteóide.

Laboratorialmente, devem-se dosar cálcio e fósforo séricos e urinários, fosfatase alcalina, paratormônio e osteocalcina.

Ainda na consulta inicial o paciente é orientado quanto à necessidade de exposição diária aos raios U-V . Após análise dos exames laboratoriais, inicia-se terapia medicamentosa com 2.000 a 5.000UI de vitamina D por via oral por dia durante 60 a 90 dias; em alguns pacientes, devido à dificuldade dos responsáveis em administrar a medicação diariamente, prefere-se a dosagem única de 600.000UI por via oral, em jejum, repetida de 21 em 21 dias, também por período de 60 a 90 dias.

Nos casos de raquitismo nutricional deve-se optar primeiramente pelo tratamento com órteses para corrigir as deformidades angulares patológicas dos membros inferiores, deixando as osteotomias para as seqüelas da doença.

Síndrome de Marfan

2011-05-05T07:48:00.009-03:00

A síndrome de Marfan (SMF) é uma doença de herança autossômica dominante do tecido conjuntivo, que envolve principalmente os sistemas músculoesquelético, ocular e cardiovascular. A principal causa de morte prematura nos pacientes afetados pela síndrome é dilatação progressiva da raiz da aorta e da aorta ascendente, causando incompetência e dissecção aórtica. Quanto à incidência, os valores são conflitantes, variando de 4 a 6 indivíduos em 100.000 2 a 10 em 100.000 em dados mais atuais.

Uma grande variedade de anormalidades músculo-esqueléticas ocorre na SMF, incluindo dolicostenomelia, aracnodactilia, escoliose, deformidades da parede torácica, estatura elevada, frouxidão ligamentar, mobilidade articular anormal e protusão acetabular. Nas alterações oftalmológicas, a mais freqüente é a ectopia do cristalino, que na maioria das vezes é bilateral. As manifestações cardiovasculares mais comuns afetam a válvula mitral e a aorta ascendente.

O aconselhamento genético se faz extremamente necessário para auxiliar famílias com história de síndrome de Marfan nas suas decisões médicas e pessoais, uma vez que 75% dos indivíduos diagnosticados com essa patologia têm um dos pais afetados.Além disso, toda mulher afetada por essa síndrome deve se alertar também para a possibilidade de desenvolver determinados problemas cardiovasculares na gestação. Os testes pré-natais para a SMF costumam ser feitos por análise de ligação e análise mutacional.

Para que seja feito o diagnóstico de Síndrome de Marfan é necessário, para um caso isolado, sejam preenchidos critérios maiores em, pelo menos, dois sistemas diferentes e o envolvimento de um terceiro sistema. Para o membro de uma família, deve-se preencher um critério maior na história familiar e um critério maior em um sistema e o envolvimento de um segundo sistema.

Dois exames especializados são necessariamente feitos em qualquer pessoa que se suspeite de Síndrome de Marfan: exame ocular com lâmpada de fenda (para detectar ectopia do cristalino) e ecocardiografia (para ver se estão presentes prolapso da válvula mitral e dilatação da raiz da aorta).

Cubito Varo - Sequela da Fratura do Cotovelo na Criança

2011-04-15T16:50:00.000-03:00

Entre as fraturas de maior ocorrência em crianças e adolescentes, a supracondilar é a segunda mais freqüente. Representa 50 a 60% de todas as fraturas do cotovelo nessa faixa etária. A deformidade em varo do cotovelo é a complicação mais comum dessa fratura, sua incidência variando na litera-tura entre 3 e 57% dos casos.

fig1: presença de cúbito varo leve.

Embora sejam descritas complicações como dor, epicondilite, diminuição da mobilidade, dificuldade na realização de exercícios físicos, paralisia do nervo ulnar e instabilidade posterior do ombro, a principal queixa dos pacientes e dos pais é a cosmética, comumente conhecida como “cotovelo em baioneta.

O objetivo da osteotomia valgizante corretiva do cotovelo é corrigir a deformidade em varo, buscando a simetria do ângulo de carregamento de ambos os cotovelos, sem ocasionar perda da função. A literatura mostra-se bastante controversa a respeito da necessidade de correção da deformidade em rotação medial juntamente com a correção da deformidade em varo; enquanto alguns autores acreditam que não é possível a obtenção de um bom resultado cosmético sem corrigir a rotação, outros acreditam que essa correção não altera o resultado e que, além disso, dificulta o procedimento cirúrgico e diminui o contato ósseo entre os fragmentos, o que aumentaria o risco de falha da fixação e de retardo de consolidação.

fig2:controle pós osteotomia do umero.

A confecção da cunha e a redução dos fragmentos devem ser realizadas de forma cuidadosa, para evitar a correção insuficiente, fato que ocorre em 26,9% dos pacientes.A fixação da osteotomia deve ser estável, evitando-se a perda da redução.

Complicações Ortopédicas no uso do Hormônio de Crescimento - GH

2011-03-09T16:45:00.002-03:00

Desde a introdução do Hormonio do Crescimento em sua forma recombinante, seu uso é diverso e esta se multiplicando. É a forma de terapia indicada para todos os tipos de baixa estatura porque atua de forma direta e indireta no crescimento ósseo.

Entretanto existem complicações ortopédicas durante seu uso em pacientes pediátricos. São as principais: Síndrome do Túnel do Carpo (STC), Doença de Legg-Perthes, Escoliose e Epifisiólise do Quadril. A etiologia ( causa ) dessas complicações é desconhecida.

O link patológico entre o GH e essas complicações não é bem estabelecido, assim como a sua incidência. Como a STC e a Dça de Perthes são raras na população é de dificíl avaliação o aumento da sua incidência durante o uso do GH.

Apesar da segurança do uso do GH, é aconselhável sua parada na ocorrência da Dça de Perthes e na progressão de uma escoliose.

Finalmente, é recomendável se manter alerta da possibilidade dessas complicações durante o uso do hormônio. Isso é extremamente importante de se reconhecer na presença de uma Escoliose e uma Epifisiólise do Quadril, que podem trazer problemas graves futuros a esses pacientes.

Referências:

Orthopedic complications related to growth hormone

therapy in a pediatric population

a, Mona P. Nasrallahb, Asdghig H. Der-Boghossiancand Ismat B. Ghanem

J Pediatr Orthop B

20:57–61d

Rachid K. Haidar

Como cuidar de bebes com Pé Torto!

2011-02-28T10:50:00.000-03:00

Dr. John E. Herzenberg is Director of Pediatric Orthopedics at Sinai Hospital and Director of the ICLL. He is credited with re-introducing the Ponseti method of conservative clubfoot treatment.
http://www.youtube.com/user/LifeBridgeHealth#p/u/11/RmkrrvwMH4A

Amputação em Crianças

2011-02-10T16:10:00.001-02:00

Princípios gerais no tratamento de crianças amputadas cirurgicamente devem ser seguidos para um ótimo resultado funcional. São eles: 1- preservar comprimento, 2- preservar placas de crescimento, 3- preferência a desarticulação, 4- manter o joelho quando possível, 5- estabilização do segmento proximal do membro acometido.

Crianças amputadas diferem em muito de adultos em suas deficiências. Na população adulta a principal causa é a disfunção vascular, na criança as doenças congênitas são a principal causa. A infecção, o trauma e os tumores também são causas comuns na infância.

fig 1: sobrecrescimento distal da Tibia

Na criança, o membro amputado continua crescendo e isso deve ser levado em consideração quando planeja-se a cirurgia, placas de crescimento com grande potencial devem se possível serem mantidas.

Um fenômeno comum na infância é o sobrecrescimento do coto amputado (fig 1), e de forma não incomum ferindo a extremidade distal do coto. Procedimentos cirúrgicos corretivos são realizados inúmeras vezes para a sua correção, de acordo com a idade que foi realizada a amputação.

O resultado funcional e mecânico assim como o nível de atividade física são diferentes entre o adulto e a criança. A aceitação psicológica da criança também é muito mais fácil.

A sensação de membro fantasma é relativamente comum no adulto, mas é virtualmente inexistente na ciança e muito raramente ocorre no adolescente.

Tomar a decisão correta e precoce leva a um impacto fundamental na vida futura da criança. A integração da criança amputada com crianças na sua faixa etária é de fundamental importância no sucesso final.

Osteotomia Tripla para o Tratamento da Displasia do Quadril

2011-01-24T15:47:00.000-02:00

Displasias residuais do quadril na adolescência devem ser tratadas através do realinhamento proximal da articulação. Este é um vídeo de uma das técnicas empregadas.

Dr. Dennis R Wenger
San Diego, CA

http://www.vumedi.com/node/60638

Pés Planos - Bloqueio da Subtalar com implantes.

2011-01-07T17:43:00.001-02:00

Pés Planos flexíveis podem ser complexos para o tratamento ortopedico. Nas formas mais graves podem levar a uma ineficiência no padrão e desenvoltura da marcha. Uma das formas cirúrgicas para a correção desta deformidade é a Artrorize.

fig 2: grau de deformidade nos pés planos.

A Artrorize é um método de bloqueio articular sem a própia destruição da articulação. Com isso, após a retirada do bloqueio mecânico há o possível retorno do movimento. Esse bloqueio pode ser feito de várias formas, a mais atual é através de um implante.

fig 3: bloqueio da subtalar ( articulação entre calcâneo e o tálus )

A maioría desses implantes são parcialmente ou totalmente rosqueados. Muitos são feitos de titânio, cobertos de polietileno ( similar ao plástico resistente ) de peso molecular elevado. São atualmente o método mais rápido e fácil de se realizar a correção.

fig 4: implante subtalar.

Grande vantagem da Artrorise é que este métode restringe a pronação excessiva sem levar uma grande restrição da supinação e de forma temporária e não permanente. Durante o final do crescimento as estruturas ósseas se desenvovem de forma mais normal assim como as estruturas ao redor mantém a correção. Outra vantagem é a reversibilidade do procedimento, se o paciente se queixa de algum incômodo podemos retirá-lo, principalmente após o final do crescimento.

fig 5: mínimo acesso para a implantação.

O efeito psicosocial também deve ser levado em consideração, a correção é imediata e instantânea. No pós operatório existe a necessidade de uma imobilização inicial para o repouso e adaptação das estruturas, tempo aproximado de 4 a 6 semanas.

fig 6: localização do implante.

Em algumas ocasiões procedimentos cirúrgicos como o Alongamento do tendão de Aquiles devem ser associados, pois é bastante comum a existência de um encurtamento tendinoso nos pacientes portadores de pés planos hiperpronados.

fonte:

Assessing The Pros And Cons Of Subtalar Implant

VOLUME: 19 PUBLICATION DATE: May 01 2006 Sidebars_in_article: Issue Number: 5

Author(s): By Donald Green, DPM, Mitzi Williams, DPM, and Chul Kim, PMS IV

Genu Varo – tratamento no adolescente e adulto.

2010-12-24T10:52:00.001-02:00

Após o final do crescimento deformidades ósseas ainda podem e devem ser corrigidas quando atingem uma determinda angulação. As Tibias varas, chamadas pernas de cowboy, são bastante comuns nos homens adultos.

fig.1: tibias varas por sequela de Blount infantil.

Desvios em torno de 5 graus são bem tolerados durante a vida adulta sem que ocorra uma sobrecarga mecânica ao joelho ou outra articulação nos membros inferiores.

Entretanto deformidades acentuadas acima de 10 graus podem ao longo dos anos provocar um aumento da pressão no chamado compartimento medial do joelho e com isso provocar danos a cartilagem articular e ao menisco medial. E futuramente a uma artrose avançada.

Estas deformidades não provocam dores nas fases iniciais e por isso algumas vezes passam apenas como problemas estéticos, o que não é verdade.

fig 2: Osteotomia proxima da tibia.

A forma de correção é através de uma osteotomia, corte no osso, e alinhamento ósseo com a sua fixação. Existem vários métodos de fixação óssea, desde placas e parafusos indo até o uso de fixadores externos, as correções podem ser agudas ou progressivas.

fig 3: paciente em uso do fixador externo monolateral, tempo de uso aproximado de 3 meses.

Um dentre muitos métodos de correção, é a osteotomia de abertura gradual – OAG. Através do uso de um fixador externo, realiza-se a abertura gradual e lenta da osteotomia da Tibia proximal. Apresenta um menor risco de dano vascular e neurológico do que nas correções agudas. Além disso podemos atingir nosso objetivo de forma mais precisa.

fig 4: resulatdo radiológico final após a consolidação óssea.

Operação Sorriso

2010-12-02T07:18:00.000-02:00

Na Operação Sorriso, nós mensuramos quem somos pela alegria que vemos nos rostos das crianças. Nós somos mais do que uma organização de caridade. Mais do que uma ONG. Nós somos uma força mobilizada de profissionais da saúde e corações dedicados em oferecer segurança e cirurgias reconstrutivas para crianças que nasceram com deformidades faciais, tais como a fissura lábio-palatina.
Estima-se que mais de 200.000 crianças nascem por ano no mundo acometidas pela fissura. Somente no Brasil estima-se que sejam mais de 5.600. Geralmente com severas dificuldades para se alimentar, falar, socializar-se ou mesmo sorrir. Algumas delas são excluídas, escondidas do contato social e rejeitadas. E na maioria dos casos, seus pais não têm condições de pagar pela cirurgia que elas tanto necessitam para terem uma vida normal.
E é exatamente aí que nós atuamos. Desde 1982, a Operação Sorriso - através de dedicados voluntários – tem oferecido cirurgias gratuitas para crianças em mais de 50 países, devolvendo a elas o sorriso e a esperança de um futuro melhor.
Graças a generosidade e o espírito de voluntariado de nossos parceiros, mais de 140.000 crianças, sendo mais de 3.300 somente no Brasil, tiveram a chance de uma nova vida devido ao nosso trabalho. Com sua ajuda, quantas vidas poderão ser transformadas amanhã?

SEJA UM VOLUNTÁRIO

A Operação Sorriso do Brasil é formada por voluntários capazes de ceder seu tempo e experiência para ajudar a transformar a vida das crianças brasileiras portadoras de fissura lábio-palatina.

http://www.operationsmile.org.br/novo/

Correção do pé torto congênito inveterado e recidivado pelo método de Ilizarov

2010-11-14T19:10:00.000-02:00

O pé torto congênito inveterado ainda é uma deformidade relativamente comum em nosso meio e constitui um dos reflexos dos problemas socioeconômicos na saúde da população dos países em desenvolvimento. Os métodos convencionais de tratamento cirúrgico dessa grave deformidade envolvem osteotomias corretivas, artrodese tríplice modelante ou talectomia. Essas cirurgias são tecnicamente difíceis devido ao fato de a deformidade do pé torto congênito ser multidirecional.

Diversos autores relatam ter obtido sucesso na correção do pé torto congênito inveterado e/ou recidivado empregando distração lenta e progressiva para correção gradual das deformidades com o fixador externo de Ilizarov. Os adeptos desse método relatam que ele é mais seguro do que os métodos tradicionais, além de propiciar resultados mais previsíveis e satisfatórios.

O período necessário para a correção da deformidade varia de oito a 12 semanas. O tempo total da manutenção do fixador externo varia de 12 a 16 semanas. Após a remoção do aparelho os pacientes são imobilizados com bota gessada durante quatro semanas e encorajados a caminhar com carga total sobre o membro operado.

A principal dificuldade relaciona-se à correção abrupta de to-das as deformidades sem causar problemas vasculonervosos e cutâneos num pé cujo feixe se encontra encurtado e a pele pouco elástica. Esse fato faz com que qualquer tentativa de correção aguda dessas deformidades se torne procedimento de alto risco.

A distração progressiva realizada com o fixador externo de Ilizarov permite a correção simultânea de todos os componentes da deformidade do pé torto. O método é seguro, pois emprega uma técnica minimamente invasiva, com pouca ou nenhuma dissecção óssea. Durante o processo de correção ocorre alongamento gradual dos vasos sanguíneos, dos nervos, dos músculos, do tecido conectivo e da pele, reduzindo os riscos de lesão vasculonervosa, de necrose da pele e de infecção secundária.

Outra vantagem associada ao método de Ilizarov envolve a possibilidade de preservar o máximo possível do comprimento do pé, evitando dessa forma o encurtamento final observado com o tratamento convencional. Existe ainda a possibilidade de alongar um pé significativamente curto ou mesmo promover a equalização de comprimento dos membros inferiores estendendo-se a montagem do aparelho mais proximalmente na perna e realizando osteotomias para alongamento progressivo.

Suplemento de Vitamina D não aumenta densidade óssea em crianças saudáveis.

2010-10-24T18:15:00.000-02:00

Através de uma revisão da literatura foi determinado que suplementos de Vitamina D não aumentam a densidade óssea em crianças saudáveis.

Tania Winzenberg, do Menzies Research Institute da Australia, pesquisou várias publicações médicas incluindo o do Cochrane Central Register of Controlled Trials, e identificou 6 trabalhos randomizados com 541 crianças com idades variando de 1 mês a 19 anos recebendo vitamina D e 343 recebendo apenas placebo po pleo menos 3 meses. Todos os pacientes foram avaliados através de exames de sangue e de densitometria.

Os pesquisadores encontraram que a Vitamina D não amentou a densidade óssea (quadril e antebraço), apenas um sugestivo acréscimo nos estudos da coluna lombar.

Não foram evidenciadas diferenças significativas após o uso de suplementos de Vitamina D. Os autores concluem que é dificil relacionar riscos menores de fratura com amento da densidade óssea, principalmente em cianças, mas é possível que haja umamelhora naquelas crianças que tenham um baixo aporte sanguíneo de vitamina D.

Genu Valgo do Adolescente - tratamento pela Hemiepifisiodese

2010-10-08T18:29:00.000-03:00

Deformidade em valgo do joelho é acompanhado de uma marcha anserína, dificuldade para correr, dor na face anterior do joelho e instabilidade patelo femural. No exame radiológico panorâmico o eixo mecânico do membro inferior é desviado lateralmente. É intuitivo que o grau de deformidade esteja relacionado a gravidade dos sintomas. Por isso vários autores recomendam a hemiepifisiodese distal do femur como forma de tratamento.

fig 1. eixo mecânico corrigido pela hemiepifisodese.

Persistente deformidade em valgo é mais do que apenas um problema cosmético. No estudo da marcha em pacientes com genu valgo, a cinética do movimento do jeolho, assim como do quadril, é completamente alterado. O mal alinhamento pode provocar lesões ligamentares e cartilaginosas ao longo dos anos. Esses problemas são insidosos mais acumulativos.

fig 2. Hemiepifisodese através da placa em "8".

Os benefícios da normalização do eixo mecânico e do redirecionamento das forças de reação ao solo são normalizadas após a correção da deformidade. Por isso o "time" correto para a realização da cirurgia é essencial. Ao invés de esperar arbritrariamente até o final do crescimento para ver se "um milagre" corrigi a deformidade. Por isso a hemiepifisiodese deve ser indicada durante a fase final de crescimento.

referência: Gait Analysis of Stapling for Genu Valgum.Peter M. Stevens, MD,* Bruce MacWilliams, PhD,† and R. Alexander Mohr, MD , J Pediatr Orthop • Volume 24, Number 1, January/February 2004

Tamanho menor do Pé e da Perna no Tratamento do Pé Torto Congênito

2010-09-20T13:05:00.000-03:00

Nas crianças com pé torto unilateral, o pé e a perna do lado involvido serão aproximadamente 10% menores que o lado não involvido, e essa percentagem não difere significativamente com o crescimento e o desenvolvimento.

James G. Gamble, MD, PhD, apresentou esse estudo no "2010 Meeting of the Combined Orthopaedic Associations".

O objetivo do estudo do Dr Gamble era responder algumas questões como essa. Tinham o interesse em saber o quanto se tornaría menor o membro acometido e se essa defazagem aumentaría com o passar do tempo e se o tipo de tratamento também podería influenciar nos seus resultados.

Incluíram 87 pacientes, apenas casos unilaterais, excluindo casos que se resolveram apenas com gesso ou manipulações, aqueles com envolvimento neuromuscular ou síndromes genéticas, e aqueles que haviam sidos tratados inicialmente em outro serviço.

Foram divididos de acordo com o tipo de tratamento: 64 - liberação cirúgica convencional - período de 1987 a 2001, 23 pacientes - método de Ponseti - período de 2001 a 2008. Média de acompanhamento de 84 meses para o grupo cirurgico e 36 meses para o com o tratamento conservador. ( Ponseti )

O diâmetro da panturrilha e o comprimento do pé foram avaliados e arquivados durante suas avaliações de "follow-up". Nenhuma diferença significativa foi avaliada entre os grupos. Gamble relata 10% de diferença no diâmetro das panturrilhas nos pacientes que tiveram a cirurgia realizada de forma tradicional, e 8% quando foi instituído o tratamento pelo método de Ponseti.

A diferença no comprimento dos pés foi de 8% nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico e de 9% naqueles tratados pelo método de Ponseti. Gamble avalia que não nenhuma diferença significativa entre os grupos.Por isso ele conclui que as diferenças estão relacionadas a doença - Pé Torto Congênito - e não a forma de tratamento realizado.

Reference: * Gamble J, et al. How small is the leg and foot in unilateral clubfoot? Presented at the 2010 Meeting of the Combined Orthopaedic Associations. Sept. 12-17. Glasgow. * This study was performed at Packard Children’s Hospital, Stanford University Medical School, Palo Alto, California, and was funded by the Packard Children’s Hospital Hurley Foundation.

Complicações na retirada de material de síntese em crianças.

2010-09-10T16:35:00.002-03:00

Em um estudo realizado no Shriners Hospital de Greenville, coordenado pelo Dr Jon R Davids, evidenciou-se uma taxa de 12,5% de complicações. O objetivo do estudo foi avaliar a natureza, os riscos e a taxa de complicação com o procedimento.

Ocorreram 100 complicações em 801 pacientes. Foram 48 de grande porte e 52 de menor intensidade.

Os autores encontraram 4 fatores que aumentam o risco de uma complicação maior:

1- complicação após o tratamento inicial de sua implantação,

2- procedimento não eletivo de retirada do implante,

3- doença neuromuscular associada com convulsões,

4- doença neuromuscular em criança não deambuladora.

Crianças que tenham esses 4 fatores são 14,6 vezes mais propensos a terem uma complcação maior, avaiação dos autores.

Esse estudo demonstra o dilema em que pode se encontrar o cirurgião ortopedico. O trabalho demonstra o alto risco desse tipo de procedimento em crianças com doenças neuromusculares.

Referência: Raney EM, Freccero DM, Dolan LA, et al. Evidence-based analysis of removal of orthopaedic implants in the pediatric population. J Pediatr Orthop. 2008;28:701-704.

Esse estudo nos faz acreditar que uma solução futura, caso haja uma melhora progressiva na fabricação dos materiais, das placas e parafusos bioabsorvíveis.

http://celsorizzi.blogspot.com/2010/05/uso-de-material-biodegradavel-em.html

Uso de placa bioabsorvível, resultado após 6 meses, não se vê o material de sintese.

Doença de Scheuermann (Cifose Juvenil)

2010-08-14T19:53:00.000-03:00

Scheuermann descreveu pela primeira vez as manifestações radiológicas desta doença em 1920

A patogênese é desconhecida:
a. Genética: tendência familiar, mas não há provas
b. Debilidade do colágeno e ossificação subdesenvolvida da placa terminal vertebral são os mecanismos mais prováveis
c. Osteopenia, nutrição e efeitos endócrinos: aumento da incidência em pacientes com síndrome de Turner, espru não-tropical e fibrose cística
d. Causas mecânicas, inflamatórias e debilidade muscular podem estar envolvidas, mas não há provas
Patologia:
a. Ligamento longitudinal anterior espessado e contraído
b. Formação em cunha da parte anterior dos corpos vertebrais
c. Núcleo pulposo: protrusão anterior para dentro da esponjosa óssea (nodos de Schmorl)

Incidência: 0,4-8,3% da população, mas apenas 1% buscam atenção médica

Manobra de Adams - cifose localizada.

Achados clínicos:

Idade: comum durante 12-14 anos de idade e igual relação entre os sexos ou ligeira preponderância feminina

Sintomas:
    a. A deformidade é a queixa de apresentação mais comum
    b. Dor: cerca de 50% entre os que buscam atenção médica, mas porcentagem mais elevada (78%) se a coluna vertebral lombar estiver envolvida
    c. Alguns pacientes apresentam espondilólise lombar mais tarde

Exame:
   a. Os sinais aumentam na cifose torácica (rígida) e lordose lombar e cervical (compensatória), ombros arredondados e cabeça projetada para a frente
   b. Enrijecimento e contraturas musculares, especialmente dos músculos isquiotibiais
   c. Associação com discreta escoliose: 30%

Achados radiológicos:
   a. Precoces: ossificação endocondral desordenada, placas terminais irregulares, estreitamento de espaço do disco intervertebral e nodos de Schmorl
   b. Intermediários: formação cuneiforme das vértebras e aumento da cifose > 45^o (usualmente > 5^o e > 2 vértebras envolvidas)
   c. Tardios: alterações degenerativas, como osteófitos e hipertrofia das facetas
   d. As incidências lateral de pé e hiperextensão em supinação são úteis na avaliação da rigidez da curva
   e. Alargamento do espaço interpedicular: cisto epidural espinhal

Exame radiológico.

Diagnóstico diferencial

1. Deformidade postural com dorso curvo: cifose modesta (40^o-60^o), flexível e sem alterações radiológicas
2. Inflamação e infecção: discite, osteomielite e espondilite (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, psoríase e doença intestinal inflamatória)
3. Traumatismo: múltiplas fraturas por compressão
4. Tumores: cisto ósseo aneurismático, osteoma osteóide, osteoblastoma, granuloma eosinofílico, tumores da medula espinhal e siringomielia
5. Cifose congênita (tipo 2) e displasia

Tipos

1. Tipo torácico: mais comum
2. Tipos toracolombar ou lombar: associados a dores mais intensas, mas menor deformidade

Tratamento

Colete de Milwaukee com almofadas retangulares posteriores.

1. Observação: deformidade discreta com sintomas mínimos
2. Colete: formação em cunha vertebral > 5^o e curvas entre 45^o e 65^o, restando ainda 1-2 anos de crescimento
    a. Colete de Milwaukee, se o ápice se encontra ao nível de T9 ou acima
    b. OTLS sob o braço: ápice abaixo de T9 e curvas toracolombares
    c. Correção da curva e melhora da formação em cunha em cerca de 40% podem ser esperadas após 6-12 meses; o suporte deverá ser usado até a maturidade esquelética, mas espera-se perda da correção, após diversos anos
    d. O suporte talvez tenha que ser trocado a cada 4-6 meses, até que seja obtida a correção máxima
    e. Exercícios: corrigir inclinação pélvica, fortalecimento abdominal, flexibilidade espinhal e extensão da coluna vertebral torácica

Cirurgia
    a. Indicações (raras)
    b. Deformidade grave após o término do crescimento, com uma dor renitente (usualmente > 70^o e > 10^ode formação em cunha; resistente ao uso de suporte durante 6 meses)
    c. Sinais ou sintomas neurológicos

Os riscos do uso de sandálias tipo "crocs" em crianças.

2010-08-09T14:32:00.001-03:00

Escalors, Rubber Clogs, and Severe Foot Injuries in Children.

Lim, Kevin Boon Leong FRCS(Eng), FRCSEd(Orth), FAMS; Tey, Inn Kuang MRCS(Ed), MMed(Ortho); Lokino, Elvin Salioc MD; Yap, Robert Tze-Jin MBChB BAO; Tawng, Dingrin Khawn MBBS

Journal of Pediatric Orthopaedics. Volume 30(5) pgs. 413-520 July/August 2010

Segundo estudo recente, lesões em pés de criança em escadas rolantes estão aumentando. Sandálias plásticas coloridas estão relacionadas a um numero significativo desses incidentes na América. Foram revistos, segundo os autores, os prontuários de crianças que tiveram graves lesões nos pés em escadas rolantes e correlacionados ao uso ou não dessa sandálias.

Entre setembro de 2006 a setembro de 2008 foram tratados 17 crianças com traumas relacionadas as escadas rolantes. Eram 10 garotos e 7 meninas, com idades entre 2 a 9 anos ( média 5,5 anos ).

Desses, 13 ( 76,5 % ) estavam usando sandálias deste formato no momento do acidente. Dentre esses, 9 tiveram lesões graves no pé e necessitaram internação hospitalar em regime emergencial. Uma das crianças teve uma amputação do grande dedo, que foi impossível a realização do reimplante. Do grupo que não ultilizava esse tipo de sandália, 3 de 4 apresentaram lesões graves.

Do grupo restante de 4 pacientes que usavam a sandália, foram apenas tratados com curativos e enviados para seu domicilio e acompanhamento ambulatorial.

Os autores concluem que os danos provocados nos pés na criança pela escada rolante podem ser graves e mesmo levar a amputações. O formato alargado do bico da sandália sugere uma falsa impressão de segurança. Por isso todo cuidado deve ser tomado pelos pais no uso deste tipo de calçado.

Andar na ponta dos Pés - "toe walking"

2010-07-26T18:45:00.001-03:00

Em recente estudo, a aplicação de toxina botulinica ( TB ) foi avaliada en crianças que apresentam o caminhar na ponta dos pés. Várias recomendações são oferecidas para o tratamento da marcha de ponta do pé, isso em sua forma idiopática ( significa de causa desconhecida ), mas a maioría é questionável.

Foram avalidas as crianças antes e após a aplicação da TB através do estudo de marcha com cameras ligadas a um computador. ( gait lab ).Um grupo de 15 crianças de 5 a 13 anos ) foram avaliadas. Foi utilizada a TB na dose de 6 unit/kg aplicados no músculo da panturrilha ( gastrocnêmios ) associados a fisioterapia.

A analise de marcha foi repetida aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Após 12 meses foi reavaliada a gravidade do quadro residual.Apenas 11 crianças completaram o programa. O estudo da marcha demonstrou uma significante melhora do ângulo de dorso flexão do tornozelo e também a diminuição do ângulo de planti-flexão durante a fase inicial de apoio do pé.

Como critério subjetivo, foi solicitado a opinião dos pais. Destes 11, 03 disseram que havia cessado o pisar nas pontas, em 04 havia diminuído e 04 sem alteração. Através de uma classificação objetiva, realizada pela mensuração de ângulos, determinou-se a melhora em 09 dos 14 pacientes que tinham seus dados previamente coletados.

Em conclusão, a aplicação únicade TB associada a um programa de exercicios pode melhorar o padrão de marcha das crianças que andam na ponta dos pés, mas o objetivo de melhora completa é apenas atingido ocasionalmente.

Does botulinum toxin A improve the walking pattern in children with idiopathic toe-walking? Pähr Engström , Elena M. Gutierrez-Farewik, Åsa Bartonek, Kristina Tedroff, Christina Orefelt and Yvonne Haglund-Åkerlind

Cuidados durante o uso dos Fixadores Externos.

2010-07-02T14:08:00.000-03:00

Pé Torto Congênito - Conceitos

2010-06-21T08:06:00.000-03:00

Autor: RIZZI JUNIOR, C. B. . Pe Equino Varo Congenito Idiopatico. In: Sergio Vianna / Veronica Vianna. (Org.). Cirurgia do Pe e Tornozelo. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005, v. 1, p. 379-392.

O Pé Equinovaro Congênito Idiopático ( PEVCI ) está presente ao nascimento e consiste em uma deformidade em eqüino e varo do retropé e uma adução e cavo do mediopé. A deformidade não pode ser corrigida passivamente e não desaparece espontaneamente. O perímetro da panturrilha é menor e o comprimento do pé também, sendo bem definidas tais diferenças nos casos unilaterais. Os pés afetados podem ser mais ou menos rígidos, entretanto são tão similares que dificulta uma classificação em subtipos.

PEVCI em conjunto com a Displasia do Desenvolvimento do Quadril estão entre os mais intrigantes problemas na área das deformidades congênitas tratados na Ortopedia, com uma prevalência variando entre 0,64 a 6,8% por 1.000 crianças nascidas viva.

Os estudos epidemiológicos e genéticos da população com PEVCI são feitos geralmente de forma retrospectiva, o que, normalmente, dificulta a coleta completa de dados. Não existem estudos prospectivos e randomizados nesta área. Outra dificuldade envolve a análise de amostras com diferenças na nomenclatura, incluindo deformidades posturais, Metatarso Varo Congênito ou Pé Calcâneo Valgo. Existe apenas consenso na diferenciação entre casos sindrômicos e idiopáticos.

A larga faixa de incidência do PEVCI, 0,64 a 6,8% por 1.000 nascimentos, pode refletir a diferença nos critérios de diagnóstico, mas não explicam as diferenças interraciais. Entre caucasianos, a freqüência é de 1,2 por mil, com uma proporção masculina/feminina de 2:1, e o comprometimento bilateral em 50% dos casos sendo o lado direito o mais comprometido.

Os primeiros relatos de uma correlação entre PEVCI e herança genética vêm da observação de famílias com múltiplas ocorrências. Parentes de primeiro grau com pé torto congênito têm um significativo aumento no risco de apresentarem PEVCI quando comparados com a população em geral. Um futuro irmão de uma criança portadora de PEVCI tem um risco de 2 a 4% de nascer também com a anomalia. Caso ambos os pais tenham PEVCI este risco sobe para 10 à 20%. Quanto mais membros na família tenham, maior é o risco de uma nova ocorrência. Entretanto, diferente de um modelo de herança Mendeliano, o risco diminui drasticamente em parentes de segundo e terceiro graus.

O quadro clinico do PEVCI é característico: uma deformidade fixa em eqüino da tibiotársica com o pé apontando no sentido plantar e medial. Há sulcos profundos na face posterior da articulação tibiotársica e na face medial e plantar do pé. O mediopé e o antepé estão aduzidos, invertidos e com cavismo associado. A dorsoflexão e eversão estão em graus variados restritas durante a manipulação passiva, acentuando o estiramento dos tendões do tríceps sural e do tibial posterior durante a manobra de correção. O maléolo lateral esta desviado posteriormente em relação ao maléolo medial. Quadro sempre associado de atrofia da panturrilha de grau variável, com encurtamento do eixo longitudinal do pé afetado. Há necessidade de sempre se avaliar a história familiar pregressa e pesquisar a presença de doenças neurológicas associadas.

O diagnóstico diferencial inicial deve ser feito com o chamado Pé torto postural. Neste caso a deformidade é flexível e pode ser corrigida até a posição neutra pela manipulação passiva. Acredita-se que a deformidade neste caso esteja relacionada à má postura intra-uterina. As deformidades são brandas, o trofismo na panturrilha é normal e os sulcos cutâneos não são pronunciados. Respondem rapidamente a manipulações passivas e a poucas trocas gessadas são necessárias.

Não existe um consenso para a descrição de resultados finais no PEVCI, tratados de forma conservadora ou cirurgicamente, isto se deve, em parte, a dificuldade em se definir as deformidades ao início do tratamento. Várias classificações do PEVCI foram descritas na literatura, tendo sido usadas basicamente em escalas funcionais ( Atar, Lehman, Catterall, Laaveg, Ponseti e Magone ). Estas classificações são baseadas em escores que combinam a avaliação da função subjetiva do pé, e a avaliação objetiva clinica e radiológica. Cada parte tem o seu peso e depende da observação própria de cada autor. Para termos uma medida real de nosso resultado terapêutico, devemos poder quantificar de forma objetiva o nosso paciente no pré e pós tratamento. No momento a Classificação de Diméglio é a que mais se aproxima desse objetivo.

Exames radiográficos já foram utilizados anteriormante, com a finalidade de se tentar definir uma classificação e um prognóstico no PEVCI, Thompsom e Westin em 1982. Entretanto a tendência atual, principalmente após os estudos de Herbsthofer, é que o exame radiológico de rotina, deixe de ser uma ferramenta com este objetivo, mantendo-o apenas como um complemento a avaliação clínica.

O objetivo do tratamento do PEVCI é obter ao seu término um pé plantígrado, indolor, com boa mobilidade, que não tenha calos e que não necessite de órteses ou sapatos especiais . A maioría dos autores acredita que o tratamento inicial seja não operatório, e o método preferível é a manipulação com trocas gessadas semanais. Alguns métodos não tão favoráveis já foram tentados antes, como o uso da órtese de Denis Browne, fisioterapia ou estiramentos passivos mantidos com bandagem. Todos esses métodos podem obter sucesso quando aplicados de forma correta, mas comumente desenvolvem correções incompletas ou recidivas freqüentes.

O cirurgião ortopédico deve orientar a família o objetivo, a natureza e a evolução do tratamento. O tratamento, neste caso, é longo e se extende até a próximo da maturidade esquelética. Ponseti acredita que a deformidade do PEVCI tem uma tendência a recorrência até a idade de 6 à 7 anos. Lembrar a família do paciente que uma criança com PEVCI terá sempre consigo estigmas ligados a deformidade inicial, que poderão ser mais ou menos afetados de acordo com o tratamento e suas possíveis complicações. Independente da forma escolhida de tratamento, ocorrerá ao final, atrofia da musculatura da panturrilha, o pé afetado será menor, podendo haver também, desigualdade no comprimento dos membros inferiores.

Como usar muletas, bengalas e andador

2010-05-31T10:27:00.005-03:00

Se você alguma vez quebrou sua perna ou um osso do seu pé, foi submetido a cirurgia no seu membro inferior ou sofreu um derrame, você pode ter tido a necessidade do uso de muletas, bengala ou andador. No início, tudo que se faz parece ser difícil, mas com algumas dicas e um pouco de prática, você vai ganhar confiança e vai aprender a usar seu meio de auxílio de marcha com segurança.

Muletas

Se uma lesão ou procedimento cirúrgico o obriga a manter seu peso fora da perna e do pé, você deve usar muletas. A extremidade superior da muleta deve estar de 2 a 3 cm abaixo da axila, com você em pé. As manoplas das muletas devem estar no mesmo nível da parte superior do seu quadril. Seus cotovelos devem estar levemente flexionados quando as mãos seguram as manoplas. Pressione a extremidade superior das muletas contra a parte lateral do tórax, e use suas mãos para absorver o peso. Não deixe que as muletas pressionem contra suas axilas.

Andando: incline levemente para frente e coloque suas muletas aproximadamente 30cm à sua frente. Inicie o passo como se você fosse pisar com a perna lesada, mas desloque o peso para as muletas ao invés da perna lesada. Seu corpo balança para frente entre as muletas. Termine o passo normalmente com sua perna não lesada. Quando sua perna não lesada estiver apoiada no chão, coloque suas muletas para frente em preparação para o próximo passo. Mantenha atenção em onde você está andando e não no seu pé.

Sentando: Back up to a sturdy chair. Coloque a perna lesada à sua frente e ambas muletas em uma das mãos. Use a outra mão para sentir o assento da cadeira. Lentamente abaixe-se até o assento. Coloque suas muletas com as pontas para cima em uma localização de fácil acesso (muletas tendem a cair quando colocadas em pé sobre suas pontas). Para ficar em pé, desolque seu corpo para a parte anterior do assento. Segure ambas muletas na mão do lado da perna normal. Faça força para ficar em pé sobre a perna normal.

Escadas: para subir ou descer escadas com muletas, você precisa ser forte e flexível. Olhando de frente a escada, segure o corrimão com uma das mãos e coloque ambas muletas sob a axila do outro lado. Se você estiver subindo a escada, inicie com a perna boa, mantendo a perna lesada para trás. Quando estiver descendo, mantenha a perna lesada na sua frente e desça cada degrau com sua perna boa. Desça um degrau de cada vez. Você pode precisar de ajuda de alguém, pelo menos nas primeiras vezes. Se você estiver frente a uma escada sem corrimão, use as muletas sob os dois braços, e suba ou desça a escada, um degrau por vez, usando sua perna boa. Será necessário mais força. Outra forma fácil é sentar na escada e levar o corpo para cima ou para baixo cada degrau. Comece sentando no degrau mais baixo com sua perna lesada à frente. Segure ambas muletas com a mão oposta, apoiadas na escada. Suba a nádega para o próximo degrau usando a mão livre e a perna boa como suporte. Vire para a mesma direção quando for descer a escada.

Bengalas

Você pode achar útil usar a bengala quando tiver problema de equilíbrio ou instabilidade, fraqueza nas pernas ou tronco, lesões ou dor. Se você for idoso, uma bengala de ponta única pode auxilia-lo a manter uma vida independente.A extremidade superior da bengala deve ficar ao nível das pregas do punho, com você na posição em pé. Seu cotovelo deve dobrar um pouco para segurar a bengala. Segure a bengala na mão oposta ao lado que necessita suporte. Quando andar, a bengala e sua perna lesada balançam e apóiam no solo ao mesmo tempo. Para começar, posicione a bengala um pouco afrente e inicie a marcha com sua perna lesada. Termine o passo com sua perna normal. Para subir escada, segure o corrimão (se possível) e suba o degrau primeiro com a perna boa, com a bengala na mão oposta à perna lesada. Então leve a perna lesada degrau acima. Para descer a escada, primeiro posicione a bengala no degrau, então apóie a perna lesada e finalmente a perna boa, que suporta o peso do corpo.

Andador

Se você tem uma artroplastia total do quadril ou do joelho, ou você tem outro problema significante você pode necessitar de mais auxílio no equilíbrio e marcha que com as muletas ou bengala. Um andador com quatro apoios no solo pode dar mais estabilidade. Ele permite que você retire todo ou parte do peso dos membros inferiores durante a marcha. A parte superior do andador deve estar na altura das pregas do seu punho com você em pé. Não tenha pressa quando usa um andador. Conforme sua força e resistência melhorem, você gradualmente conseguirá pôr mais peso nas suas pernas.

Primeiro coloque o andador mais ou menos um passo afrente, certificando-se que as pernas do andador estejam bem apoiadas no solo. Com as duas mãos segure firmemente o andador e ande para dentro dele, pisando de leve com a perna lesada. Toque de leve o calcâneo da perna lesada primeiro, então aplaine o pé e finalmente os dedos, completando o passo com sua perna boa. Não se posicione muito na frente do andador. Faça pequenos passos quando fizer curvas. Para sentar vá para trás até suas pernas tocarem a cadeira. Palpe até sentir o assento antes de sentar. Para sair da cadeira, levante e segure o andador. Tenha certeza que as pernas o andador estejam com protetores de borracha em bom estado. Nunca tente subir escada ou escada rolante com o andador.

Outras informações gerais para quem usa apoio dentro de casa incluem:

* remova tapetes, fios elétricos, líquidos derramados e qualquer outra coisa que possa fazer você cair.
* no banheiro, use tapetes antiderrapantes, barras para segurar, assento elevado e cadeira no chuveiro.
* simplifique sua casa para manter as coisas que necessita em local de fácil acesso e todo o resto fora do caminho.
* use mochila, sacolas, aventais ou maletas para ajudar a carregar coisas.

Uso de material bioabsorvível em implantes ortopédicos.

2010-05-17T08:08:00.007-03:00

O metal é históricamente o mais popular para a fixação de fraturas e osteotomias, com excelentes resultados, mas não sem alguns problemas. A nova geração de materiais bioabsorvíveis vem superando seu problema primário que era a reação tecidual.

O principal atrativo é que o material bioabsorvível mantém resistência suficiente até que a carga possa ser transferida diretamente ao osso. Isso significa que não é mais necessário umas egunda operação para a retirada do material de sintese, reduzindo o tempo total de tratamento e reabilitação ao paciente.

Adicionais desvantagens do uso de placas de metal são:

Acumulo de metal em tecidos

Hipersensibilidade ao titânio

Restrição ao crescimento

Dor

Corrosão

Migração do implante

Imagem e radioterapia interferência.

A operação para a retirada é frequentemente requerida devido a uma das complicações acima.

Em recente publicação, Mittal e col 2005, 91% dos pacientes questionados quanto a uma segunda operação era o ponto negativo para o uso de implantes de metal. Cirurgias adicionais aumentam o tempo de tratamento e de reabilitação provocando um imapcto na vida desses pacientes. Além disso, paceintes frequentemente tem sensibilidade alterada com implantes de metal e podem se sentir desconfortávies sentindo um metal abaixo de sua pele.

Na pulicação mencionada acima, 95% dos pacientes teríam preferido o uso de implantes bioabsorvíveis, estes mantém resistencia sufieciente até a cura óssea e se desintegra dentro do corpo.

fig 1: Osteotomia distal de Tibia bilateral com 3 semanas de evolução.

Vantagens do material bioabsorvível:

Paciente:

Sem cirurgias adicionais

Sem implantes definitivos no corpo

Seguro e biocompatível, sem reações alérgicas

Menor trauma

Implante não é palpável.

Cirurgião:

Compatível com RNM

Sem obstruções ao exame radiológico

Satisfação do paciente

Beneficios adicionais:

Degradação progressiva

Redução do custo – sem cirurgia para retirada

Sem risco de infecção pela esterelização

Sem disturbios do crescimento na criança

Autoriza micro movimentos o que ajuda na consolidação óssea.

fig 2: placa implantada.

Criança x acidentes: Quebrar, torcer ou luxar

2010-04-25T17:31:00.001-03:00

Cair ou escorregar faz parte do desenvolvimento da criança. Mas se a dor não passa e o local machucado continua inchado, melhor levar seu filho ao pediatra.

A maioria das quedas, felizmente, deixa apenas roxos e arranhões – e nem sempre é o caso de levar ao pronto-socorro. Na maioria das vezes, gelo no local da batida, pomada ou até um beijinho dos pais são o suficiente para curar o machucado e tranquilizar a criança. No entanto, segundo o pediatra Hamilton Robledo, coordenador do Pronto-Socorro Infantil do Hospital São Camilo, em São Paulo, os pais têm de ficar atentos a três sintomas: inchaço, dor intensa e limitação dos movimentos. “Nesse caso, o pediatra deve ser consultado, pois tudo indica que o acidente teve consequências mais graves.”

Em casos de torção, que são comuns na infância, o osso gira ao redor do próprio eixo, deixando a pele quente e vermelha. Normalmente, o tratamento é feito com imobilização – o famoso gesso ou, em casos menos graves, tala e faixa. O mesmo acontece em fraturas, ou seja, quando o osso se quebra em duas ou mais partes. “Algumas vezes, não dá para ver no raio X, porque o osso infantil é mais mole e a fratura só fica confirmada mais tarde, depois que se forma o calo ósseo”, diz Isabel Rey Madeira, do departamento de Pediatria Ambulatorial da Sociedade Brasileira de Pediatria, no Rio de Janeiro (RJ). Mas dificilmente o incidente vai passar despercebido pelos pais, pois a dor é intensa e constante.

Já a luxação é bem mais grave e ocorre quando o osso sai da articulação. “É frequente e pode ocorrer quando, por exemplo, alguém pega sem querer a criança de mal jeito pelo braço”. Neste caso, o osso se desloca e é recolocado no lugar com um movimento rápido e brusco, feito pelo médico.”

As quedas – e suas consequências – são normais e esperadas na infância, pois fazem parte do aprendizado. “O desenvolvimento motor ocorre aos poucos, por isso, as crianças pensam mais rápido do que agem e acabam por cair mais nos primeiros anos de vida”, diz Nei Botter Montenegro, ortopedista e traumatologista do Hospital Albert Einstein, de São Paulo. Mais importante, porém, que reconhecer o tipo de trauma ou socorrer o seu filho adequadamente, destaca o especialista, é a prevenção.

Vitamina D e exposição solar.

2010-04-19T07:06:00.002-03:00

Apesar de ser encontrada em vários alimentos, a vitamina D precisa do sol para ser absorvida pelo organismo.

autora: Simone Tinti

Dias de chuva impedem não apenas que você faça passeios com seu filho no parque ou na praia. A falta de luminosidade também pode interferir na produção de vitamina D, nutriente tão importante para a saúde óssea, o bom funcionamento do sistema imunológico, dos nervos, dos músculos e da coagulação do sangue em crianças, adolescentes e adultos.

Apesar de ser encontrada em uma série de alimentos (como fígado, ovos, carne, manteiga, peixes - inclusive os enlatados - e óleo de fígado de peixe), a vitamina D necessita do sol para ser absorvida pelo organismo. "Ela regula o metabolismo do cálcio e do fosfato, responsáveis pela formação de ossos e dentes sadios, além de prevenir o raquitismo", diz a nutricionista Daniela Jobst.

Até mesmo o leite materno, o alimento mais completo para o bebê, é deficiente nesse tipo de nutriente. “Uma das recomendações, nos primeiros meses de vida da criança, é levá-la para passeios curtos ao sol, para que essa carência seja suprida”, afirma Ellen Simone Paiva, endocrinologista e diretora do Citen (Centro Integrado de Terapia Nutricional). Portanto, desde bebê alguns minutos diários de exposição solar são necessários, mas sempre antes das 10h ou após as 16h. Lembre-se que crianças com menos de 6 meses não podem usar protetor solar, mas, depois disso, é importante usá-lo sempre que for à praia ou à piscina. Acima de 1 ano, vale passar sempre que for fazer uma atividade ao ar livre .

Uma pesquisa realizada pelo Instituto de Investigação do Câncer, em Oslo, na Noruega, concluiu, justamente, que o sol, com moderação, pode trazer mais benefícios do que riscos à saúde. Essa pesquisa também avaliou que, em países da região do Equador, como no Brasil e na Austrália, as pessoas produzem 3,4 vezes mais vitamina D do que quem vive na Grã-Bretanha e 4,8 vezes mais do que os escandinavos.

Além das crianças, quem também deve ter uma atenção especial aos estoques corporais dessa vitamina são as mulheres pós-menopausa e os idosos em geral. De acordo com a endocrinologista, a falta dessa vitamina alcança 40% das mulheres nessa fase e 80% delas aos 80 anos. Essa carência pode provocar problemas musculares e fraturas. “O hormônio feminino (estrogênio), que colabora para a retenção de cálcio no organismo, diminui após a menopausa. Além disso, conforme a idade avança, a pele passa a produzir vitamina D com menos quantidade. Uma pessoa de 70 anos, por exemplo, produz apenas 20% do nutriente em comparação aos mais jovens”, explica Ellen. Quando necessário, um suplemento vitamínico deve ser indicado.

Diagnóstico pré-natal de doenças ortopédicas.

2010-04-02T17:06:00.002-03:00

O uso do Ultra Som (US) durante o período gestacional se tornou rotina, e todas as mulheres grávidas realizam pelo menos de 1 a 2 exames. A incidência do diagnóstico de anomalia congênita durante a gravidez é de 2%, e a de alterações musculo esqueléticas chega a 0,6%.

fig 1: agenesia de mão a dir.

A habilidade de se visualizar as alterações dependem do médico que realiza o exame, da qualidade do equipamento, da idade da gestação e da posição do feto.
Várias anomalias podem ser visualizadas no US pré-natal. Nos membros superiores podemos ver: polidactilias, sindactilias, ausência da mão, displasia radial dentre outras. A incidência é de 1 alteração para cada 1000 fétos. Na coluna vertebral má formações como: hemivertebras, escolioses, agenesia sacral e mielomeningocele.
Nos membros inferiores o Pé Torto é a lesão mais identificada. O diagnóstico ocorre normalmente entre a 20 e 24 semana. Anomalias associadas ocorrem em uma taxa entre 67 a 80%. Entretanto existe um alta taxa de falsos positivos para o diagnóstico de Pé Torto, podendo chegar a 20% dos casos.

fig 2: "Mão Torta Radial" Bilateral

Ainda que alguns cirurgiôes recomendam a realização do cariótipo como rotina nesses casos, o risco da aminocentese deve ser considerado.
Intervenção cirurgica durante o período fetal pode ser realizada para algumas patologias letais, como a Hérnia Diafragmnática. Entretanto para doenças muscoesqueléticas o risco para o feto, mãe e futuras gestações é muito grande e apenas em casos de Banda de Constricção estão sendo utilizadas.

fig 3: Pé Torto Congênito.

O papel do Ortopedista pediátrico é de aconselhar os pais, informando da possibilidade de diagnóstico intra uterino dado pelo US, o tipo de tratamento a ser realizado de acordo com a deformidade esperada e o prognóstico futuro do caso.

fig 4: Pé Torto Congênito

Ginástica para bebês

2010-03-18T08:27:00.002-03:00

Está certo que a prática de atividades físicas faz bem à saúde e deve ser feita desde criança, mas começá-las logo após seis semanas de vida parece algo estranho para muita gente.

Não para o método americano My Gym, criado por psicomotricistas, pedagogos, psicólogos e instrutores físicos, que tem como objetivo estimular as habilidades físicas, cognitivas e emocionais de crianças até os 13 anos de idade.

Para os bebezinhos, a intenção é aproximá-lo ainda mais da mãe através de simples exercícios, uma forma do seu desenvolvimento físico e emocional ser o melhor possível.

À medida que crescem, bebês e crianças mudam de turma e fazem novas atividades, mas sempre respeitando os limites de cada uma. Conforme Thais Japequino, diretora executiva formada no método My Gym, a criança precisa ser estimulada por meio de atividades divertidas que ela reconheça para que haja interesse, sempre com um propósito para ajudar no desenvolvimento global.

Entre os benefícios, Thais cita o aumento da resistência física, equilíbrio, coordenação e habilidades motoras que resultam na consciência corporal, trabalho em equipe e habilidades esportivas. O método contribui para que a criança tenha um alto nível de confiança e autoestima e se torne um adolescente seguro. "Uma criança que se reconhece e se sente bem sobre ela mesma terá um grande salto em seu desenvolvimento físico e intelectual", afirma Thais.

"É importante entender o limite e fazer com que eles se desenvolvam brincando com prazer. Quando colocamos uma criança na barra, por exemplo, observamos a idade para decidir sua espessura, e assim trabalhar a coordenação motora fina ou grossa, adequadamente", explica. Para ela, uma criança pequena que não tenha sido estimulada em trabalhar a coordenação fina, terá dificuldades na hora que entrar na escola e tiver que pegar um lápis para escrever. "Se a criança não refinou esta coordenação, terá dificuldade em manipular um lápis e, conseqüentemente, levará mais tempo para ter destreza no movimento e uma letra legível", enfatiza.

Todas as aulas têm duração de uma hora. Exceto as turmas Fraldinhas e Pequeninos, que possuem 45 minutos. As mãe acompanham as crianças até completarem três anos e três meses. Para o desenvolvimento ideal, a empresa aconselha a participação das crianças em pelo menos um semestre, com duas aulas semanais. O custo vai de R$ 159,00 a R$ 400,00, dependendo do plano escolhido. A academia tem unidades em São Paulo, Goiânia, São Bernarndo do Campo e Belo Horizonte.

Independente da modalidade escolhida, seja em uma academia especializado ou não, é fundamental que os pais não façam da prática de atividades uma exigência. "Caso contrário, elas viram um peso. As crianças não devem ser sobrecarregadas de exercícios enquanto as cartilagens de crescimento estão abertas. Nas meninas, as principais cartilagens (joelhos, quadril e punhos) começam a se fechar após a primeira menstruação. Já nos garotos, o processo ocorre por volta dos 16 anos", explica Miguel Akkari, membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica e ortopedista do Instituto Saúde Plena.

Confira como é a divisão das turmas para os pequenos:

Fraldinha (Little Bundles) - 6 semanas a 6 meses
Por meio de exercícios simples, canções, danças e um seguro sistema de balanços, aprendem novas habilidades que incentivam seu desenvolvimento físico, emocional, social e de progresso intelectual.
Pequeninos (Tiny Tikes) - 7 a 13 meses
Esta categoria destina-se a ajudar o bebê a descobrir as suas habilidades físicas naturais e simultaneamente reforçar o desenvolvimento cognitivo.
Mini Pingüins (Waddlers) - 14 a 22 meses
Os "Mini Pingüins" são introduzidos aos movimentos pré- acrobáticos e exercícios de agilidade.Balanços, aventuras e exploração nos brinquedos da My Gym acrescentam emoção ao exercício.
Ginastinhas (Gymsters) - 23 meses a 2½ anos
Os destaques do programa são os exercícios de equilíbrio, de segurar/agarrar, acrobacias e agilidades. A participação dos pais nas canções, danças e jogos encorajam uma atitude positiva de boa forma nos pequenos.

Por Juliana Lopes

Órteses na Paralisia Cerebral

2010-03-04T08:11:00.005-03:00

Órteses são frequentemente utilizadas para a melhora da marcha na paralisia cerebral (pc). A decisão clinica requer um entendimento da biomecãnica do pé e tornozelo durante a marcha normal, assim como a fisiologia e mecânica patológica da função anormal na criança com pc.

A criança em desenvolvimento necessita de uma órtese nova a cada 12 ou 18 meses.
O uso incorreto na indicação da órtese pode levar a uma má função da marcha. Isso pode acarretar uma frustação por parte da criança, da familia e dos terapeutas.

Em crianças com menos de 6 anos, com quadros neurológicos leves, os pés tendem a serem mais flexíveis e facilmente corrigidos através de manipulações. A medida que a criança cresce, deformidades se tornam fixas com encurtamentos tendinosos associados, podendo então a partir deste momento desenvolver deformidades ósseas. Assim este mal alinhamento se torna cada vez mais estruturado e rigido.

fig 2 - AFO rigido

As órteses mais indicadas na clinica são: órtese tornozelo-pé rigida ( AFO ), órtese tornozelo-pé articulada, órtese tornozelo-pé com reação ao solo. Uma opção de menor custo e melhor manuseio para as órteses articuladas são os AFO´s dinâmicos. Não apresentam dobradiças na articulação dos tornozelos mas são mais finos nessa região que as rígidas e com isso permitem um certo grau de movimentação.
As indicaões de uso se baseiam também em outras deformidades normalmente associadas nos membros inferiores.

fig 3 - órtese AFO articulada

Os AFOs articulados tendem a serem indicados de uma forma mais frequentes que os rigidos mas nem sempre é o método ideal. Para boa performace necessitam de ao menos 5 graus de dorsoflexão ao exame fisico dos tornozelos e pés relativamente flexíveis.

fig 4 - órtese AFO dinâmica

A correta indicação decorre também da avaliação de joelhos e quadris. Quando existe uma conratura em flexo associados de joelhos com défict de extensão as órteses de reação ao solo podem ser a melhor indicação.

fig 5 - órtese AFO de reação ao solo

Polegar em Gatilho na criança.

2010-02-17T10:29:00.006-02:00

Autor: Dr Celso B. Rizzi Jr.

Introdução:

Bloqueio doloroso do polegar é uma patologia comum que pode interferir com a função da mão e na performace de rotinas diárias da criança. Historicamente essa condição é chamada de Polegar em Gatilho Congênito quando ocorre na criança. Entretanto, evidencias recentes demonstram que normalmente ocorre algum tempo após o nascimento, e é mais apropiado que seja chamado de Polegar em Gatilho Infantil.

Entre 1994 e 2004, Li e colegas trataram 7 crianças com Polegar em Gatilho através da liberação cirurgica da primeira polia. As crianças tinham em média 46 meses de idade, sendo a menor com 2 anos e 2 meses. Todas as crianças retornaram para suas atividades normais, sem limitação ou dor. Nenhum paciente teve a recorrência da doença.

Em um estudo de 93 Polegares em Gatilho, Chao e colaboradores compararam os resultados entre a liberação percutânea com a injeção de esteróides na polia. Após 12 meses, 44 dos 46 tratados cirurgicamente apresentavam resultados satisfatórios,sendo que apenas 12 dos 47 tratados com injeção otiveram resultados satisfatórios.

Patologia:

Polegar em Gatilho ocorre de forma idiopática. O papel da hiperatividade e do trauma no Polegar em Gatilho é controverso, já que não existe uma predileção pela mão dominante em sua ocorrência.

Normalmente, ocorre após edema no tendão flexor ao nível da articulação metacarpo-falangeana, ao nível da polia A1. A formação do nódulo limita o movimento do tendão dentro da sua própia bainha, bloqueando sua extensão.

Apresentação

Crianças com Polegar em Gatilho raramente queixam-se de dor. Normalmente são trazidos ao consultório em uma idade entre 1 e 4 anos demonstrando uma postura em flexão da falange distal do polegar. Em alguns casos podemos ter a ocorrência bilateral.

fig 1: tratamento cirúrgico simples da abertura da Polia A1, as setas demonstram a proximidade do feixe vásculo-nervoso.

Tratamento

Estudos recentes demosntram que em até 60% dos casos pediátricos podem se resolver sem cirurgia, com cura espontânea. Os pais devem participar dessa decisão, entre aguardar ou a liberação cirúrgica da polia de forma precoce.

References
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Prevenção de deficiências

2010-02-06T18:38:00.005-02:00

autor: Dr Antônio Carlos Fernandes
Mestre em Ortopedia e Traumatologia (UNIFESP)
Fellowship em Ortopedia Pediátrica (Children's Memorial Hospital - Chicago)
Diretor Clínico da AACD (2000-2009)
Superintendente Técnico do Hospital Abreu Sodré (AACD) - São Paulo

A prevenção adequada pode evitar que milhares de pessoas
tornem-se portadoras de deficiência física. Analisada sob este
aspecto, a questão deveria merecer mais atenção por parte de todos
os setores de nossa sociedade.

A paralisia cerebral é a doença mais freqüente na AACD,
correspondendo a cerca de 45% de nossos pacientes. Corresponde a
uma lesão cerebral ocorrida previamente, que promove seqüelas
motoras, visuais, cognitivas ou outras, dependendo do local cerebral
acometido. Muitos pacientes têm um acometimento de vários órgãos e
sistemas do organismo, tornando o tratamento bastante complexo,
necessitando de uma equipe multidisciplinar competente. Numa
amostra de 6.007 pacientes da AACD, cerca de 2.100 (35%) são
paraparéticos e 1.700 (28%) tetraparéticos. Há, ainda os
hemiparéticos, portadores de retardo psicomotor, atetóides (pessoas
que não controlam certos movimentos) e atáxicos (aqueles que não
têm coordenação dos movimentos musculares voluntários).

A prevenção da paralisia cerebral deve começar antes do
nascimento da criança, através do pré-natal bem conduzido e iniciado
precocemente. É importante a observância de nutrição adequada por
parte da gestante, a verificação da compatibilidade sanguínea (fator
Rh), o diagnóstico precoce de alterações uterinas e exames para
diagnosticar e tratar doenças como diabetes e hipertensão arterial.
Também é fundamental a abstinência de álcool e drogas. Os cuidados
devem continuar no momento do nascimento, com o estímulo para
parto normal, boas condições hospitalares e a presença de um médico
pediatra no momento do parto, para oferecer os cuidados necessários
ao recém-nascido.

A prevenção de problemas deve prosseguir após o nascimento,
através de cuidados adequados aos recém-nascidos de baixo peso,
para diminuição dos riscos de asfixia e distúrbios metabólicos, causas
de convulsões e outras complicações. Recém-nascidos que
apresentam convulsões têm chances três vezes maior de desenvolver
paralisia cerebral. A paralisia cerebral manifesta-se em cerca de
10,1% das crianças que apresentaram convulsões. Os cuidados
preventivos devem ser ainda maiores nos bebês prematuros. Para
todos os bebês é muito importante o aleitamento materno, puericultura
adequada, vacinações e o combate às infecções, lembrando que 33%
dos casos de paralisa cerebral ocorrem após o nascimento.

A lesão medular é outra causa grave de deficiência física, sendo
responsável por 12% dos pacientes em tratamento na AACD. Quando
ocorre um dano na medula espinhal desenvolve-se um quadro
paralítico, que acomete vários órgãos do organismo.A paraplegia é a
lesão mais freqüente, com 65,8% dos casos. Este trabalho evidenciou
que as armas de fogo, num reflexo da violência e da criminalidade no
Brasil, são as maiores vilãs desta estatística, representando 40,5%
dos casos de lesão medular. Os acidentes de trânsito vêm em
segundo lugar, com 34,2%. São na maioria adultos jovens em plena
capacidade de trabalho, a maioria chefes de família que têm a sua
vida grandemente modificada pela lesão medular, necessitando de
tratamentos prolongados de reabilitação e muitas adaptações para a
reintegração social.

Em ambos os segmentos, são necessárias políticas públicas
mais adequadas, a começar pela educação, inclusão social e combate
mais eficaz ao problema agudo. No primeiro caso, exige-se ação
eficiente de combate à pobreza, segurança pública adequada e
melhoria das condições sociais da nossa população. No tocante ao
trânsito, é preciso prover socorro mais ágil e profissional aos
acidentados, estimular o uso do cinto de segurança inclusive no banco
traseiro, combater com veemência o consumo de álcool e drogas
pelos motoristas e agregar equipamentos de segurança à frota
nacional. É o caso da presença, em todos os veículos novos do air
bag e de freios de alta performance, que poderiam ser viabilizados
com a isenção total ou parcial de impostos para estes opcionais, que
passariam a ser itens de série.

Os atropelamentos são causadores de 31,7% dos casos de
traumatismo crânio-encefálico infantil. Nestes casos, a prevenção
inclui medidas educativas, mais atenção de motoristas, orientação
específica para crianças em idade escolar e uma melhor adequação
tecnológica dos veículos. Um dado preocupante: em 30% dos
atropelamentos ocorre o óbito. Outros 22,5% dos casos são
provocados por quedas de altura. Na periferia das grandes cidades,
muitas crianças brincam sobre as lajes de moradias, empinando pipas
ou jogando bola, tornando-se muito susceptíveis à quedas com
conseqüente traumatismo. Além do traumatismo crânio-encefálico,
outra causa recorrente de lesão encefálica adquirida infantil é a anóxia
(falta de oxigênio no cérebro). Dentre estes casos, 34,7% são
provocados por afogamento em praias, piscinas ou locais inadequados
para natação.

A mielomeningocele é outra causa de deficiência física,
responsável por 7% dos nossos atendimentos. É uma malformação
congênita do sistema nervoso, que acomete uma a cada mil crianças
nascidas e que provoca paralisia nos membros inferiores, bexiga e
intestino. Cerca de 90% destas crianças também são acometidas de
hidrocefalia, tornando o tratamento ainda mais complexo. No campo
da prevenção, deve ser citada a luta vitoriosa da AACD pela adição de
ácido fólico (vitamina B9) às farinhas de milho e trigo, essencial à
prevenção. A medida, defendida no plano científico e em intensa
mobilização cívica, é hoje uma realidade em nosso país, após
publicação da Resolução 344/2002 pela ANVISA. A prevenção a esta
grave doença paralítica, contudo, também inclui os cuidados
adequados com a condição materna. É particularmente importante
acompanhar atentamente mulheres em idade fértil portadoras de
crises convulsivas, diarréias e infecções crônicas.

Analisando todas as causas das deficiências físicas, conclui-se
que não podemos mais nos resignar diante da prevenção incipiente
em nosso país. Políticas públicas articuladas, com a participação da
sociedade, entidades de classe e organizações não governamentais,
são imprescindíveis para reduzir a incidência do problema. Devemos
trabalhar muito pela saúde, harmonia e inclusão social, redução da
violência e de outros fatores, da negligência à miséria, que atentam
contra a sanidade física e psicológica das pessoas. Tratar custa muito
mais do que prevenir.

Pé doloroso na infância

2010-01-04T15:30:00.002-02:00

autores:
Aline Teixeira Ribeiro de Oliveira
Médica do Centro de Cirurgia de Pé e Tornozelo do INTO
Sergio Vianna
Chefe do Centro de Pé e Tornozelo do INTO

O atendimento de crianças com dor no pé é uma
eventualidade comum. Existem entidades bem definidas
que devem ser consideradas quando examinamos
uma criança com pé doloroso. É muito importante
localizar o sítio da dor tão acuradamente quanto
possível, desde que certas condições ocorram em locais
específicos.

Dor no calcanhar

Com frequência, crianças de 7 a 13 anos queixam-se
de dor no aspecto posterior do calcanhar, particularmente
após atividade física. Existe dor à pressão sobre
a apófise do calcâneo e, por vezes, claudicação. Em
60% dos pacientes, a queixa é bilateral. Esse quadro
foi, durante anos, atribuído a uma hipotética osteonecrose
da epífise do calcâneo, descrita por Haglund, em
1902, e por Sever em 1912. A expressão radiográfica
da doença de Sever foi, por muito tempo, o aumento
da densidade e a fragmentação da apófise do calcâneo.

Ferguson e Gingrich, em 1957, analisaram as radiografias
de cem crianças. Verificaram que a apófise do calcâneo
aparece, em média, nos meninos aos 7,9 anos e nas
meninas aos 5,6 anos. E mais, que durante dois a três anos
após o aparecimento, pode permanecer com ossificação
irregular, sem aumento da densidade. Uma vez que ocupe
mais do que a metade da superfície posterior do calcâneo,
torna-se mais densa que o osso adjacente. Fendas
podem dividir a apófise em dois ou três segmentos. Em
torno dos 16 anos, a epífise incorpora-se à tuberosidade.
A apofisite do calcâneo passou a ser enquadrada
como síndrome de overuse – semelhante à doença de
Osgood-Schlatter, decorrente da tensão reiterada do
tendão-de-aquiles sobre a apófise do calcâneo.
No diagnóstico diferencial, cabe chamar
atenção para a bursite retrocalcaneana, geralmente observada
nos meninos abaixo dos 10 anos de idade. A dor
no calcanhar pode ocorrer após salto de altura, com contusão
do coxim gorduroso e, às vezes, penetração inadvertida
de corpo estranho.
Vale lembrar que a osteomielite de calcâneo, embora
rara, está relatada, podendo gerar confusão com a apofisite
até que surja a lesão osteolítica.
O osteoma osteoide deve ser sempre considerado
quando investigamos a causa de dor persistente e
intrigante.
A apofisite regride em média após 10 semanas, requerendo
restrição de atividades físicas e exercícios de
alongamento do tríceps, quando necessário, elevação do
calcanhar e, excepcionalmente nos casos de sintomatolo-

Coalizão tarsal

A dor relacionada com as coalizões tarsais tem início
usualmente insidioso, podendo entretanto ser precipitado
pelo trauma.
Parece que os sintomas ocorrem após a ossificação,
que na barra calcaneonavicular ocorre entre 8 e 12 anos e,
na barra talocalcaneana, entre 12 e 16 anos.
Na maioria dos pacientes, existe restrição na mobilidade
da subtalar. A retração dos fibulares também pode ser observada.
As coalizões não são necessariamente acompanhadas
de pé plano. Persiste ainda uma questão: por que um pé
torna-se sintomático e outro não?
A radiografia simples, incluindo a incidência oblíqua, é
suficiente para o diagnóstico da barra calcaneonavicular,
mas a tomografia computadorizada (TC) é imprescindível
no planejamento terapêutico.

Doença de Köhler

A doença de Köhler é uma síndrome clínica com dor,
edema na área do navicular e, às vezes, claudicação durante
o período em que o navicular está se ossificando.
Dos estudos de Karp, sabemos que, quando o núcleo
de ossificação do navicular aparece tardiamente, o seu
contorno é irregular, achatado ou fragmentado e com
densidade aumentada.
Dessa forma, o quadro radiográfico só tem a expressão
de necrose acompanhado dos comemorativos clínicos.
O tratamento é feito com bota gessada até que o
paciente se torne assintomático. A evolução é sempre
satisfatória; nos pacientes seguidos por mais de 10 anos, a
recuperação radiográfica foi completa.
Navicular acessório
O navicular acessório desenvolve-se durante o segundo
mês de vida fetal, ossificando-se entre 9 e 11 anos de
idade.
Existem três tipos: o tipo I é o tipo ervilha, que se encontra
dentro da substância do tendão tibial posterior, o
tipo II é conectado à tuberosidade por tecido fibroso ou
cartilaginoso e o tipo III tem a tuberosidade proeminente,
podendo corresponder à evolução do tipo II após fusão.
O paciente refere dor no aspecto medial do pé, sobre
o navicular (proeminente).
Nos casos que resistem às medidas conservadoras,
pode estar indicado o tratamento cirúrgico. Existe discussão
na literatura entre os que indicam o procedimento
de Kidner, que, além de excisar o navicular acessório,
promove o retencionamento do tibial posterior, e os que
preconizam a ressecção simples do osso acessório.

Doença de Freiberg

A osteonecrose da cabeça do segundo metatarsiano
pode ocorrer e é, provavelmente, uma infração da
cabeça do metatarsiano. É mais comum no sexo feminino
e ocorre geralmente em pessoas acima dos 13
anos.

Hálux rígido

Frequentemente, o hálux rígido decorre de traumatismo
no hálux. Segundo Lambrinudi, pode estar associado à
elevação do primeiro metatarso.
Pode ser de difícil tratamento. Se o tratamento conservador
falha, a osteotomia de extensão da base da falange
proximal dá bons resultado.

Metatarsalgia

Para finalizar, lembramos que a metatarsalgia é incomum
nas crianças, a menos que exista garra intensa
dos dedos, quando se indica uma palmilha ou até mesmo cirurgia.

O que é a Artrite Idiopática Juvenil?

2010-01-02T17:37:00.003-02:00

O que é a Artrite Idiopática Juvenil?

A Artrite Idiopática Juvenil, também denominada Artrite Reumatóide Juvenil, é uma doença inflamatória crônica que acomete as articulações e outros órgãos, como a pele, os olhos e o coração. A principal manifestação clínica é a artrite, caracterizada por dor, aumento de volume e de temperatura de uma ou mais articulações. Cabe ressaltar que em algumas crianças a dor é mínima ou até mesmo inexistente. Caracteristicamente ela inicia sempre antes dos 17 anos de idade.

É uma doença freqüente?

A incidência da Artrite Idiopática Juvenil é desconhecida em nosso país, mas dados provenientes de países da América do Norte e da Europa indicam que cerca de 0,1 a 1 em cada 1.000 crianças têm essa doença.

O que causa a Artrite Idiopática Juvenil?

A causa exata da Artrite Idiopática Juvenil ainda não é conhecida. Fatores imunológicos, genéticos e infecciosos estão envolvidos. Estudos recentes mostram que existe uma certa tendência familiar e que alguns fatores externos, como certas infecções virais e bacterianas, o estresse emocional e os traumatismos articulares podem atuar como desencadeantes da doença.
A artrite não é uma doença infecto-contagiosa e os pacientes podem (e devem) freqüentar normalmente creches, escolas, clubes e piscinas.

Como se diagnostica a doença?

O diagnóstico da Artrite Idiopática Juvenil é clínico e baseia-se na presença de artrite em uma ou mais articulações com duração igual ou maior a 6 semanas. Várias doenças, como por exemplo, as infecções, devem ser pesquisadas e descartadas, uma vez que a artrite é manifestação comum em várias doenças não reumáticas. Além da dor e da inflamação articular pode ser observada uma certa dificuldade na movimentação ao acordar (rigidez matinal), fraqueza ou incapacidade na mobilização das articulações, além de febre alta diária (> 39º C) por períodos maiores do que 2 semanas. Não existem exames laboratoriais específicos para esta doença. Nos casos de dúvida diagnóstica a opinião de um especialista pode ser de grande auxílio.

Quais os tipos mais comuns de Artrite Idiopática Juvenil?

Existem 3 tipos mais comuns: pauciarticular (ou oligoarticular), poliarticular e sistêmico.
No tipo pauciarticular são acometidas até 4 articulações, sendo os joelhos e os tornozelos as mais freqüentes. Crianças com este tipo de doença devem fazer avaliações oftalmológicas freqüentes (a cada 3 ou 4 meses), uma vez que a úvea (o colorido dos olhos) pode estar inflamada sem que haja qualquer sinal visível. No tipo poliarticular 5 ou mais articulações são envolvidas, com destaque para os joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e pequenas articulações das mãos e dos pés. Pode haver febre intermitente e o exame laboratorial Fator Reumatóide está presente em cerca de 10% dos pacientes. O tipo sistêmico tem caráter insidioso e caracteriza-se pela presença de artrite associada à febre alta em um ou dois picos diários (= 39º C), erupção na pele (rash cutâneo), gânglios, serosite (inflamação da pleura e do pericárdio) e aumento de fígado e baço ao exame clínico.
Alguns pacientes, especialmente aqueles com o tipo pauciarticular e com fator antinúcleo (FAN) positivo, podem apresentar uveíte crônica, ou seja, uma inflamação em um ou nos dois olhos. A uveíte é, geralmente, assintomática e podem ser observadas complicações como glaucoma, catarata e até mesmo diminuição da visão, especialmente quando o diagnóstico é tardio. Daí a importância da detecção precoce através de exames oftalmológicos periódicos (biomicroscopia), a cada 3 ou 4 meses. A uveíte pode aparecer antes, simultaneamente ou anos depois da atrite.

Qual o tratamento da Artrite Idiopática Juvenil?

Uma boa relação entre médico, paciente e familiares é fundamental para que o tratamento tenha sucesso, uma vez que a sua duração é prolongada. Deve ser individualizado e envolve educação sobre a doença, controle da inflamação e da dor através do uso de medicamentos e prevenção de deformidades. A reabilitação (fisioterapia) é muito importante desde as fases iniciais da doença e em alguns casos pode ser necessário o acompanhamento psicológico. O início do tratamento deve ser precoce; nos casos de demora pode haver comprometimento da cartilagem articular, acarretando deformidades e limitações físicas irreversíveis.
Cada tipo de Artrite Idiopática Juvenil tem um tratamento específico e o esquema terapêutico pode variar de um paciente para o outro, de acordo com as suas manifestações clínicas. Os medicamentos utilizados inicialmente são os antiinflamatórios não-hormonais (aspirina, naproxeno e ibuprofeno), úteis no alívio da dor.
Outros remédios, chamados drogas de base (ou de segunda linha), são acrescentados gradualmente nos casos de inflamação persistente, ou seja, má resposta aos antiinflamatórios não-hormonais e visam controlar e até mesmo cessar a inflamação. Os mais utilizados são a hidroxicloroquina (ou o difosfato de cloroquina), a sulfassalazina e o metotrexato.
Em muitos pacientes a doença é controlada até o final da adolescência. No entanto, alguns podem apresentar doença crônica com períodos de melhora e piora que persistem até vida adulta. Nestes casos deve ser feita uma transição lenta para o Reumatologista de adultos. Muitos adolescentes são "rebeldes" ao tratamento e devem ser conscientizados quanto à importância do uso contínuo de medicamentos. A responsabilidade, que sempre é dos pais ou responsáveis até os 18 anos de idade, deve ser transferida gradualmente ao paciente de maneira firme e segura.

O que pode acontecer se o tratamento for interrompido?

A interrupção do tratamento sem orientação médica pode ter conseqüências sérias e irreversíveis, como piora da inflamação, deformidades articulares irreversíveis, destruição da cartilagem e piora da capacidade física. Os pais devem checar a ingestão dos medicamentos e conversar com os filhos sobre a doença, reforçando a importância do tratamento, especialmente nos casos de pacientes adolescentes.

Avaliação inicial do uso das Hastes Telescópicas – Fassier-Duval em pacientes com Osteogênese Imperfecta

2009-12-01T17:08:00.005-02:00

Dr Celso Rizzi.

Objetivos
Avaliar resultados iniciais do uso das hastes telescópicas Fassier Duval em pacientes portadores de Osteogênese Imperfecta que foram operadas pelo autor em clínica privada.

Métodos
Foram instaladas 16 hastes, sendo 11 no fêmur e 05 na tibia.
Em 08 pacientes, sendo 07 portadores de OI e um portador de Pseudo-artrose Congênita de Tibia. ( não incluído )
Eram 05 do sexo feminino e 03 do masculino.
01 do grupo I, 03 do grupo III e 03 do grupo IV
Idade média inicial dos pacientes na primeira cirurgia:
4,2 anos ( 2 a 11 anos ).
Hospitais utilizados:
10 cirurgias no H. Prontobaby.
05 cirurgias no H. Copa D´Or.
02 cirurgias no H. Tijutrauma.

fig 1 e 2: fratura recidivada do fêmur esquerdo e fixação inicial

Resultados
Tempo médio de acompanhamento 2 anos e 6 meses.
Consolidação óssea em todos os casos.
Complicações: 04
Soltura rosca proximal – 02
Necessidade de reposicionamento.
Infecção superficial – 01
Antibiótico oral e retirada posterior da haste.
Alinhamento em Valgo – 01
Resolução pelo crescimento do fêmur.

fig 3. resultado radiológico a esquerda com 18 meses de evolução

Conclusão
Método eficaz, com complicações minimas pela grandeza do procedimento cirurgico realizado.
Sem fraturas em sitios onde a haste foi instalada.

fig 4: Resultado clinico final após cirurgia em ambos os femures

Fratura do Anel Pélvico na criança.

2009-11-05T08:56:00.005-02:00

Caso clínico INTO - Dr João Matheus e Celso Rizzi.

Fraturas pélvicas em crianças são incomuns, sendo estimadas em 1:100.000 nos EUA. A maioria das fraturas pélvica instáveis é resultado de um trauma de grande energia e geralmente estão relacionadas com atropelamento por veículos automotores.

fig 1 e 2: menor de 8 anos, fratura do anel pélvico com luxação sacro-ilíaca a esquerda. sem quadro associado de trauma abdominal ou encefálico.

Entre esses relatos, encontramos apenas 5% em que essas fraturas estão associadas à disjunção da sínfise púbica ou da articulação sacroilíaca. Devemos lembrar-nos de que 75% das crianças com fraturas pélvicas têm outras lesões em outras estruturas anatômicas.

As indicações para o tratamento de pacientes com fraturas pélvicas variam de autor para autor. Autores indicam tratamento cirúrgico com fixação, quando há deformidade associada à instabilidade pélvica, quando a laparotomia for realizada primariamente ou em fraturas abertas.

fig 3: tratamento cirúrgico através da fixação percutânea da sacro-ilíaca associada a fixação externa temporária.

A abertura do anel pélvico com sinais de choque hipovolêmico e a luxação do quadril constituem emergências ortopédicas, devendo ser tratadas primariamente, e só após a estabilização do anel pélvico a laparotomia poderia ter sido realizada.

fig 4: resultado radiológico final.

Tratamento das dismetrias de comprimento dos membros inferiores através da epifisiodese

2009-10-10T16:01:00.006-03:00

Em dismetrias entre 2cm e 5cm em crianças, a equalização através da epifisiodese é uma opção que atrai pela sua simplicidade, rápida reintegração do paciente, aspecto estético e eficácia.

Blount descreveu uma epifisiodese temporária através de grampos que, após retirados, permitiram o retorno do crescimento dessa placa. Bowen & Johnson, em 1984, descreveram a técnica de epifisiodese percutânea, mais simples e de melhor aspecto estético. Hoje utilizamos uma técnica simples e com poucas complicações que é o uso da placa em 8, incorporando a técnica percutânea e a de Blount.

fig 1: caso de um paciente com dismetria de 2,7 cm

Há algumas desvantagens deste tratamento, como o fato de geralmente ser realizado no membro normal, diminuir a estatura final do paciente e não ser de efeito imediato. A epifisiodese é um método descrito há mais de 60 anos com vários trabalhos abordando-a e mostrando seus bons resultados.

fig 2: aplicação da placa em 8.

A menor estatura final que o método acarreta pode ser um limitante de sua indicação. Deve ser projetada a altura final e discutida com o paciente e os responsáveis. A experiência demonstra que em poucas vezes esse fator isoladamente vai impedir sua indicação.

A epifisiodese é um tratamento simples, de curta hospitalização, baixo custo, baixo número de complicações, efetivo e de excelente aspecto estético, que permanece como tratamento de escolha para as discrepâncias dos membros inferiores de menos de 5cm no paciente em crescimento.

Polidactila - Dedos extra numerários

2009-09-19T17:08:00.004-03:00

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

A polidactilia ou polidatilia (do grego πολύς, "muitos" e δάκτυλος "dedo") é uma anomalia causada pela manifestação de um alelo autossômico dominante com penetrância incompleta, consistindo na alteração quantitativa anormal dos dedos da mão (quirodáctilos) ou dos dedos do pé (pododáctilos).

Há uma variação muito grande na expressão dessa característica, desde a presença de um dedo extra, completamente desenvolvido, até a de uma simples profusão carnosa.

fig 1- Polidactilia pós-axial

Tipos de polidactilia

1- Polidactilia pós-axial

Ocorre do lado cubital (ulnar) da mão ou do lado peroneal (lateral) do pé. É a que possui tem herança autossômica dominante com penetrância incompleta, porém alta, e é cerca de 10 vezes mais freqüente em negros do que em caucasóides.

2- Polidactilia pré-axial

Ocore do lado radial da mão ou tibial [medial] do pé. Compreende vários tipos de defeitos (polidactilia do polegar, polidactilia do dedo indicador, polissindactilia, etc).

fig 2- Exame radiológico

Herança genética

Por ser um gene dominante, há 50% de probabilidade de passar para o filho (caso seja genes heterozigotos Aa), ou até mesmo 100% (caso seja genes homozigotos dominantes AA).

Tratamento

Apesar de ser uma anomalia, e muitas vezes trazer espanto, a polidactilia não costuma causar problemas a quem possui. A remoção cirúrgica é o único tratamento, de simples resolução.

fig 3- Resultado cirúrgico pós-operatório inicial.

Vitamina D e exposição solar são fundamentais para as crianças

2009-08-24T10:28:00.002-03:00

Fonte: Revista Crescer
Simone Tinti

Apesar de ser encontrada em vários alimentos, a vitamina D precisa do sol para ser absorvida pelo organismo.

Dias de chuva impedem não apenas que você faça passeios com seu filho no parque ou na praia. A falta de luminosidade também pode interferir na produção de vitamina D, nutriente tão importante para a saúde óssea, o bom funcionamento do sistema imunológico, dos nervos, dos músculos e da coagulação do sangue em crianças, adolescentes e adultos.

Apesar de ser encontrada em uma série de alimentos (como fígado, ovos, carne, manteiga, peixes - inclusive os enlatados - e óleo de fígado de peixe), a vitamina D necessita do sol para ser absorvida pelo organismo. "Ela regula o metabolismo do cálcio e do fosfato, responsáveis pela formação de ossos e dentes sadios, além de prevenir o raquitismo", diz a nutricionista Daniela Jobst.

Até mesmo o leite materno, o alimento mais completo para o bebê, é deficiente nesse tipo de nutriente (veja matéria aqui). “Uma das recomendações, nos primeiros meses de vida da criança, é levá-la para passeios curtos ao sol, para que essa carência seja suprida”, afirma Ellen Simone Paiva, endocrinologista e diretora do Citen (Centro Integrado de Terapia Nutricional). Portanto, desde bebê alguns minutos diários de exposição solar são necessários, mas sempre antes das 10h ou após as 16h. Lembre-se que crianças com menos de 6 meses não podem usar protetor solar, mas, depois disso, é importante usá-lo sempre que for à praia ou à piscina. Acima de 1 ano, vale passar sempre que for fazer uma atividade ao ar livre (veja matéria aqui).

Uma pesquisa realizada pelo Instituto de Investigação do Câncer, em Oslo, na Noruega, concluiu, justamente, que o sol, com moderação, pode trazer mais benefícios do que riscos à saúde. Essa pesquisa também avaliou que, em países da região do Equador, como no Brasil e na Austrália, as pessoas produzem 3,4 vezes mais vitamina D do que quem vive na Grã-Bretanha e 4,8 vezes mais do que os escandinavos.

Além das crianças, quem também deve ter uma atenção especial aos estoques corporais dessa vitamina são as mulheres pós-menopausa e os idosos em geral. De acordo com a endocrinologista, a falta dessa vitamina alcança 40% das mulheres nessa fase e 80% delas aos 80 anos. Essa carência pode provocar problemas musculares e fraturas. “O hormônio feminino (estrogênio), que colabora para a retenção de cálcio no organismo, diminui após a menopausa. Além disso, conforme a idade avança, a pele passa a produzir vitamina D com menos quantidade. Uma pessoa de 70 anos, por exemplo, produz apenas 20% do nutriente em comparação aos mais jovens”, explica Ellen. Quando necessário, um suplemento vitamínico deve ser indicado.

Sinovite Transitória do Quadril

2009-08-17T10:27:00.003-03:00

fonte: Sinovite transitória do quadril:estudo de 81 casos*
C. MILANI, J. LAREDO Fº, J.E.B. ASCÊNCIO, G.M. GALINDO, M.P.M. OLIVEIRA & E.T. DOBASHI
Rev Bras Ortop - Vol. 30, Nºs 1-2 – Jan/Fev, 1995

A sinovite transitória do quadril (STQ) é a causa mais
freqüente de dor no quadril infantil.

É a causa mais comum de dor no quadril em crianças; todavia, não
lhe é dada a devida importância, em decorrência da falsa
idéia de que a sinovite transitória do quadril deve ser diagnosticada
apenas com a finalidade de se excluir outras moléstias
mais graves do quadril infantil.

Os primeiros estudos relacionavam a etiologia da STQ
a um foco infeccioso não detectado . Sua origem também
foi atribuída a outras causas, como traumas, viroses e
processos alérgicos(9,10); entretanto, essas etiologias foram contestadas
após o trabalho realizado por Hardinge em 1970.

O exame radiográfico de rotina é utilizado, na realidade,
somente para diferenciar a STQ de outras doenças. O pioneiro na utilização da ecografia com a finalidade de identificar o derrame articular no quadril foi Novick, em 1983. Marshall & col.descreveram a sensibilidade do
exame ultra-sonográfico em detectar a presença de derrame
após a injeção de 1ml de líquido na articulação coxofemoral
em cadáveres de adultos.

Deve-se salientar que a sonografia é um exame de fácil
realização, inócuo, não invasivo e que não requer sedação
para sua realização; todavia, não identifica o tipo do líquido
presente na articulação.

A ressonância nuclear magnética é útil na identificação
do edema capsular e da presença de derrame intra-articular
; porém, pelo seu elevado custo e necessidade de sedação
da criança, este processo é inviabilizado como método de
investigação de rotina em nosso meio.

Normalmente o tratamento conservador com repouso no leito associado ao uso de anti-inflamatórios leva a resolução dos sintomas. As crianças com grande distensão articular podem ter a necessidade de uma aspiração articular sob anestesia.

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES DA FRATURA DO COLO DO FÊMUR EM CRIANÇAS.

2009-08-04T10:06:00.003-03:00

Autores: Marcelo Cabral Fagundes Rêgo, Celso Belfort Rizzi Júnior

Trabalho Realizado no Serviço de Ortopedia Infantil do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia – INTO - HTO – Rio de Janeiro RJ.

Os autores analisaram nove crianças com fratura do colo do fêmur tratadas no período de janeiro de 1986 a agosto de 2004. O trauma de alta energia foi o mecanismo de lesão encontrado na maioria das fraturas do colo do fêmur. A faixa etária variou de seis a 13 anos, com média foi de 9,7 anos de idade. E com prevalência pelo sexo masculino. A classificação utilizada foi a de Delbet, sendo encontradas os tipos I, II e III. Todos os pacientes necessitaram de tratamento cirúrgico, seja para tratar a fratura ou suas complicações. A maioria dos pacientes (66,6%) apresentaram algum tipo de complicação, sendo necrose avascular e fechamento prematuro da fise as mais freqüentes.O tempo decorrido para iniciar o tratamento e o grau de desvio das fraturas foram fatores relevantes no prognóstico. Os resultados foram considerados bons em 44,4% e regular em 55,5% dos pacientes, utilizando os critérios de Ratliff.

Os índices de complicações nas fraturas de colo do fêmur em crianças variam de 20 a 60%, dependendo da gravidade da fratura e do método de tratamento proposto. A necrose avascular é a complicação mais grave e mais comum após fraturas do quadril em crianças. Cerca de 30% das fraturas evoluem com essa complicação que é a principal causa de maus resultados observados após essa fratura. As fraturas tipo I com deslocamento, tipo II e III da classificação de Delbet são as com maior risco de evoluírem com necrose avascular.
É descrito na literatura que 20 a 30% das pacientes irão evoluir com coxa vara, está porcentagem é menor nos pacientes tratados com fixação interna. O fechamento prematuro da fise é outra complicação freqüente na fratura do colo do fêmur em criança, que ocorre em cerca de 28%.

fig 1 e 2: Fratura do colo do fêmur a esquerda com desvio em varo e após redução cruenta e sua fixação.

A literatura mundial relata que o deslocamento inicial da fratura associado ao atraso na sua redução são os principais determinantes da necrose avascular. Considerando que quanto maior for o desvio da fratura, maior será a possibilidade de lesão tecidual (cápsula, periósteo e vasos sanguíneos), teremos maior dificuldade para a redução dessas fraturas e índice de complicações aumentados. Isso foi observado no trabalho, onde os pacientes que foram submetidos a cirurgia para o tratamento da fratura e evoluíram com resultados regular ( caso 2, 7, 8) eram os com maiores intervalos (em dias ) entre a data da fratura e a cirurgia, apresentando também desvio inicial da fratura.

fig 3: resultado bom 6 meses após fixação.

Conclusão:
A ocorrência de fratura do colo do fêmur em criança é muito baixa. Na avaliação retrospectiva de mais de 18 anos, só conseguimos reunir nove casos.
A maioria das crianças com fratura do colo do fêmur são vítimas de traumas de alta energia.
A classificação da fratura, através da análise radiológica simples, é fundamental para nortear o tratamento.
O atraso no tratamento e as fraturas deslocadas são fatores relevantes para os maus resultados.
Um grande número de pacientes evoluem com complicações, sendo as mais comuns a necrose avascular e o fechamento prematuro da fise. A ocorrência simultânea destas duas complicações é elevada.

Dor de Crescimento

2009-07-01T16:16:00.003-03:00

Texto publicado no site da SBOP - http://www.sbop.org.br/

No consultório dos ortopedistas é comum chegar pacientes, com idade entre 3 e 6 anos, com queixa de dores nas pernas, especialmente à noite. O relato das mães é quase sempre o mesmo: durante o dia a criança brinca normalmente, corre, joga futebol, vai à escola. E à noite surge aquela dor inexplicável, que a criança não consegue nem mesmo dar a localização exata.

"São características da chamada dor do crescimento", explica o membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica, Edilson Forlin. "Se essas queixas não vêm acompanhadas de manchas nas pernas, nem de inchaços, mancar, limitação da atividade, os pais podem ficar tranquilos. Mas uma consulta com o ortopedista é fundamental para afastar outras suspeitas", aconselha.

Segundo Forlin, a dor do crescimento aparece por volta dos três anos. Não há uma explicação totalmente comprovada da causa dessa dor. Teorias são a fadiga muscular ou a grande atividade de impacto que provoca dor próxima as áreas de crescimento.

O problema pode ter ainda um componente emocional. "A criança realmente sente dor. Não é manha. Mas os fatores psicológicos podem predispor a criança a sentir essa dor". É o caso da entrada ou mudança de escola, ou mesmo o nascimento de um novo irmãozinho.

Normalmente não se faz necessário estabelecer um tratamento para essas dores. "Massagens e compressas quentes são indicadas para aliviar essas dores, assim como a prática de exercícios regulares", diz Forlin, lembrando que se a situação for constante e a dor muito intensa, um médico deve ser procurado para aprofundar a investigação e garantir o crescimento saudável da criança.

• Quem atinge

Crianças a partir dos 3, 4 anos e até os 10 anos, fase considerada de primeiro estirão. Crianças sedentárias são muito afetadas.

• Onde, como, quando dói

Surge mais à noite, nas pernas, na região das coxas e panturrilhas. É uma dor difusa, freqüente ou esporádica. As vezes a criança pode acordar com a dor. No outro dia ela está totalmente normal. Além da queixa não existem outros sinais, como febre, edema, perda do apetite, manchas na pele etc.

• Causas

Não totalmente conhecida. Alguns acreditam que trata-se de um desequilíbrio no ritmo de crescimento dos ossos, tendões e músculos. Um pode se desenvolver de forma mais acelerada que outro. Quando se igualam, a dor pára. Ou mesmo ser uma dor de fadiga muscular. A atividade mais intensa relaciona-se com a dor. Componentes emocionais podem fazer parte do quadro.

Texto revisado por Edilson Forlin – membro da SBOP

Abuso de menores x Osteogênesis Imperfecta

2009-06-12T17:06:00.003-03:00

Texto: Associação Portuguesa de Osteogênesis Imperfecta.

A Osteogénese Imperfeita é caracterizada por ossos que se partem com muita facilidade.

Um acidente mínimo pode resultar numa fractura; algumas fracturas acontecem quase espontaneamente quando se está a retirar a fralda, a pegar ao colo ou a vestir. É possível que uma pessoa com O.I. parta um osso sem dar por conta. Crianças em que o diagnóstico não é feito à nascença frequentemente sofrem uma série de fracturas altamente dolorosas até que os profissionais de saúde consigam chegar ao diagnóstico.

O abuso de menores é também caracterizado por múltiplas e/ou frequentes fracturas.

Nos últimos anos, na América, este tem sido um problema crescente e, por isso, têm sido feitos grandes esforços no sentido de proteger as crianças. O abuso de menores é frequentemente um comportamento que vai passando de uma geração para a outra. Muitos dos pais abusivos foram eles próprios sujeitos a violência durante a infância. A discussão aberta e franca sobre o assunto pode não só ajudar à segurança destas crianças, mas também encorajar os pais que querem quebrar o circulo vicioso de comportamentos abusivos a procurar a ajuda de que precisam.

Diagnósticos: O.I. ou abuso de menores?

Falsas acusações de abuso de menores podem ocorrer em famílias de crianças que têm formas leves de O.I. e/ou em quem a doença não foi ainda diagnosticada. Os tipos de fracturas que são tipicamente observadas em ambas as situações incluem:

· fracturas em múltiplos estadios de cicatrizarão

· fracturas de costelas

· fracturas de coluna

· fracturas para as quais não existe uma explicação lógica de trauma ou quando a fractura não condiz com a possível causa descrita, suspeita-se habitualmente de abuso de menores e, infelizmente, quando falsas acusações surgem as famílias ficam vitimizadas.

Os seguintes conselhos práticos, juntamente com os recomendados pelo advogado, pretendem ajudar os pais que forem acusados de abuso de menores:

1. Cada País tem a sua política própria para lidar com casos de abuso de menores. Recomenda-se fortemente que logo que a acusação seja atribuída se procure um advogado de família e se sigam as suas indicações. Se não estiver satisfeito com a forma como o seu advogado encaminha o processo não sinta receio em procurar outro advogado para tratar do caso.

2. Lembre-se que médicos e outros profissionais de saúde estão a fazer o seu trabalho, quem quer que tenha reportado o caso à assistência social ou às autoridades pode estar obrigado por lei a fazê-lo. Todas as pessoas envolvidas estão apenas a preocupar-se com o bem estar da criança.

3. Procure o melhor diagnóstico médico disponível. É de extrema importância que os profissionais de saúde (incluindo um ortopedista familiarizado com a O.I.) que conduzem a investigação clínica tenham bastante experiência tanto no diagnóstico como no tratamento da O.I..

4. Uma consulta com um geneticista também experiente em O.I. pode revelar uma história familiar de ligeira desta doença se sintomas como esclerótica azul, perda auditiva progressiva, problemas dentários, baixa estatura e/ou uma história de fracturas existir.

5. Frequentemente a suspeita de abuso de menores surge quando a explicação dada pela criança ou pelos pais não coincide com a lesão ou fractura diagnosticada pelos profissionais de saúde. A decisão dos assistentes sociais é baseada predominantemente nos dados fornecidos pelo relatório médico.

6. A não ser que informe por escrito os assistentes que estão a tratar do caso, não mude de hospital ou médicos que estão a prestar os cuidados de saúde ao seu filho. As mudanças súbitas e inesperadas feitas sem o conhecimento destes profissionais podem ser interpretadas como uma tentativa de esconder algo, como por exemplo sinais de violência.

7. Mantenha os assistentes sociais ao correr do que se vai passando. Tente perceber se ele ou ela compreendem as informações que lhe transmite. Demonstre que quer trabalhar em cooperação com ele(a) por ser o que é melhor para a criança. Os sinais de resistência com estes profissionais podem ser interpretados como culpa.

8. Se o seu filho for retirado dos seus cuidados, pode requerer que este fique aos cuidados dos avós ou de outros familiares.

9. Quando o problema estiver resolvido certifique-se que as queixas foram retiradas de todos os registos, incluindo os informatizados. Se isso não acontecer você ficará registado como um pai ou mãe abusivo até que o seu filho mais novo complete os 18 anos de idade (lei dos Estados Unidos da América).

Hérnia de Disco Lombar na criança.

2009-06-01T08:59:00.003-03:00

A hérnia de disco é patologia própria do adulto, na qual
ocorre a diminuição do teor de proteoglicanos no núcleo pulposo
e ânulo fibroso, com alterações da pressão sobre o anel
fibroso, levando à ruptura deste e extravasamento do material
nuclear para o canal vertebral.

Assim sendo, a hérnia discal é patologia rara em crianças
e adolescentes, chamar a atenção para o fato de que tais lesões podem
ser causa de dor e escoliose na faixa etária estudada,
podendo levar a dificuldades diagnósticas.

fig 1 e 2: Imagens de RNM de uma criança de 10 anos com Hérnia de Disco Lombar.

Steinlin et al. colocam a dor nas costas em crianças e
adolescentes como um raro e sério problema; em oito crianças,
encontraram como causa: três infecções, dois tumores,
uma hérnia discal, duas malformações; aconselham a pesquisar
sempre a causa, com exame clínico e neurológico adequado,
hemograma, RX, cintilografia, CT e RNM de acordo
com as devidas hipóteses diagnósticas.

Existe controvérsia quanto ao tratamento. Assim, Ishihara
et al. e Shillito indicam cirurgia sempre, acreditando que
o pequeno paciente retorna às suas atividades precocemente.

Entretanto Mayer et al. e Oga et al. defendem o tratamento
conservador, reservando a cirurgia para os casos não
responsivos ao tratamento não operatório.

Algumas vezes os pacientes vêm para consulta para avaliação
da escoliose, que é secundária à dor. É necessário que
o ortopedista esteja atento às queixas do paciente, lembrando
sempre que escoliose não é causa de dor na faixa etária
aqui estudada, sendo imperioso que se investiguem as possíveis
causas.

fonte: Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 10 – Outubro, 1998
A. BORTOLETTO, S.D.S. PRATA & G.B. SANTOS

Osteogenesis Imperfecta no Adulto

2009-05-06T18:10:00.010-03:00

O uso dos bifosfanatos nos pacientes adultos ainda é um tema bastante controverso diferente do seu uso em criança.

Em trabalhos com uso prolongado na criança (1,3 a 7 anos) com bisfosfonatos (pamidronato, etidronato ou olpadronado) ocorre, na grande maioria dos casos, melhora expressiva das dores ósseas, da incidência de novas fraturas, do grau de atividade física, da densidade óssea e dos marcadores de remodelação. O benefício mostrou-se mais acentuado em crianças (esqueleto em crescimento - alta remodelação) com nítida melhora da estatura final (em pacientes sem epífeses fechadas) e no grau de atividade física dos pacientes. Observou-se inclusive catch-up growth. Como o esqueleto das crianças (em alta remodelação) é particularmente sensível a fatores que interferem adversamente com o metabolismo ósseo, um eventual efeito deletério da administração de bisfosfonatos por longos períodos a estas crianças seria prontamente identificado; entretanto, a literatura demonstra segurança no uso dessas drogas.

A experiência clínica em adultos é menor, porém, em uma série de oito pacientes com OI com idade média 40,3 anos, a administração cíclica de etidronato por três anos associou-se a ganho de 6,1% na massa óssea em coluna lombar. Siminoski K, Lee KC. Bisphosphonate therapy for adult osteogenesis imperfecta. J Bone Miner Res 1999; 14 (suppl 1):S404.

Além do tratamento clínico, a correção cirúrgica também pode e deve ser realizada com sucesso no paciente adulto portador de osteogenesis imperfecta. Com o objetivo final de melhora da sua função, correção de deformidades angulares, que poderiam provocar osteoartrose articular de forma precoce, e da melhora da própia auto-estima do paciente adulto.

Da mesma forma que em crianças, as indicações cirúrgicas são realizadas através das osteotomias corretivas múltiplas com fixação óssea intramedular.

fig 1. deformidade em valgo da tibia dir em pre-op

fig 2. controle pós operatório, múltiplas ostetotomias e fixação intramedular.

As fraturas tamém são frequentes durante a vida adulta e podem ocasionar problemas se não tratadas adequadamente.

fig 3. fratura intrarticular do joelho

fig 4. controle pós operatório

HALUX VALGUS JUVENIL

2009-04-13T07:40:00.006-03:00

Halux valgus Juvenil (HVJ) é descrito com uma deformidade em varo do primeiro metatarso associado a desvio em valgo da falange do "dedão" do pé em jovens ainda com crescimento ósseo. Sua incidência, etiologia, fatores de risco e a história natural ainda não foram bem esclarecidos.

fig 1. deformidade clinica

Normalmente se indica aguardar a maturidade esquelética para uma correção através de osteotomia associada ou/não a correção de partes moles com ojetivo de se evitar uma recidiva.

Antes da decisão cirurgica, exames radiológicos devem ser realizados e medições feitas através do ângulo intermetatarsiano, ângulo de halux valgus, ângulo da superficie articular do primeiro meta-cuneiforme e a proporção de comprimento entre o primeiro e segundo meta.

fig 2. ângulo intermetatarsiano, ângulo de halux valgus, ângulo da superficie articular do primeiro meta-cuneiforme

fig 3. proporção de comprimento entre o primeiro e segundo meta

Estudos demonstram que acima de 40% dos adultos com halux valgus ja apresentavam queixas na juventude. A incidência acima de 85% em meninas e a presença de história familiar sugere um componente hereditário na etiologia do HVJ.

A associação de HVJ com pés planos, encurtamentos de gastrocnêmio, hipermobilidade do primeiro raio e frouxidão ligamentar generalizada sugerem também que sua causa pode estar associada a uma carga anormal durante o ciclo da marcha.

Apesar da falta de estudos que comprovem é largamente aceito que HVJ é progressivo, pricipalmente durante os anos de crescimento.

Uma estratégia de tratamento durante o crescimento é a hemiepifisiodese do primeiro metatarso, cirugia minimamente invasiva que não altera a mobilidade articular. A idade ideal é entre os 09 aos 11 anos na menina.

fig 4. pós op imediato a hemiepifisiodese do primeiro meta.

fig 5. resultado final.

A correção através de partes moles e osteotomias para a correção do HVJ é reservada para casos após a parada de crescimento ou em casos de deformidade residual após a hemiepifisiodese.

fig 6 e 7. técnica de correção através de osteotomia distal do primeiro meta.

CISTOS ÓSSEOS SIMPLES - Opções de tratamento.

2009-03-08T18:16:00.005-03:00

James G. Wright, MD, MPH, FRCSC,
ORTHOPEDICS TODAY 2009; 29:6

1- O que são Cistos Ósseos e como são tratados?

James G. Wright: São lesões benignas que ocorrem nos ossos de crianças em crescimento localizadas principalmente no Fêmur e Umero proximal. Podem ter seu primeiro sintoma após uma fratura patológica. Normalmente se resolvem após a maturidade esquelética entretanto podem impedir a criança de realizar suas atividades fisicas de forma regular por vários anos.
A causa é desconhecida, várias teorias especulam sobre a possibilidade de uma obstrução vascular. Tratamentos atuais se direcionam para a ruptura da bainha cistica e sua drenagem, seja através de uma injeção ou mecanicamente através de curetagem.
A obstrução vascular pode ser aliviada através do uso de fios de kirshner, parafusos canulados ou até hastes flexíveis intramedulares.

fig 1: menino 07 anos - rx após 03 infiltrações com corticóide.

fig 2: drenagem com 02 hastes intramedulares.

fig 3 e 4: após a retirada das hastes.

2- Quais são os riscos e beneficios do tratamento?

Wright: Casos onde o cisto é não expansivo, corticais alargadas, não existe história de fraturas de baixa energia e a criança não tem interesse em esportes: a observação clinica é a opção.
Fraturas patológicas podem levar a encurtamentos e deformidades, por isso cistos ósseos no Fêmur apresentam um risco maior de complicações.

fig 5. Fratura patológica de um Cisto ósseo não tratado.

3- Quais as indicações para a injeção de corticóide em cistos ósseos?

Wright: São dor que limita as funções diárias, história pregressa de fratura patológica, e sinias radiológicos que favorecem o episódio de fratura. Lesões no colo do fêmur são de alto risco e indicam a necessidade urgente de tratamento. Pacientes envolvidos em esportes são apropiados ao tratamento com injeções ja que a recuperação é rápida.
Benefícios são a invasão mínima do ponto de vista cirurgico, procedimentos de "day clinic" com rápida recuperação.

4- Qual sua recomendação?

Wright: Neste momento a minha recomendação como primeira linha de tratamento seja a injeção intra lesional de corticóide. Como segunda opção a disrupção mecanica do cisto ou até a descompressão.

Reference:
• Wright JG, Yandow S, Donalson S, et al. A randomized clinical trial comparing intralesional bone marrow and steroid injections for simple bone cysts. J Bone Joint Surg (Am). 2008;90(4); 722-730.

Avaliação da Osteotomia de Rotação Externa do Úmero Proximal para Tratamento da Seqüela de Paralisia Braquial Obstétrica

2009-02-15T15:22:00.007-03:00

CELSO BELFORT RIZZI JUNIOR
RODRIGO A. GÓES DOS SANTOS
Trabalho realizado no Centro da Criança e Adolescente do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO).

Os autores apresentam os resultados de um estudo retrospectivo em 13 pacientes com diagnóstico de paralisia obstétrica do plexo braquial, os quais foram submetidos a tratamento cirúrgico através da técnica de osteotomia derrotatória lateral do úmero proximal.

Consideramos que obtivemos 69,2 % de bons resultados, 30,8 % de regulares e não encontramos resultados ruins quanto à função do membro no pós-operatório.
A paralisia braquial obstétrica (PBO) ocorre geralmente pela tração do plexo braquial em recém-nascidos com peso acima da média, em partos laboriosos (como na apresentação pélvica com uso do fórceps) e nas distócias de ombro.

A PBO ocorre em 0,4 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos. É normalmente diagnosticada imediatamente após o nascimento. O membro superior fica sem movimento, fixo ao lado do tronco, com cotovelo em extensão.

A contratura em adução e rotação medial do ombro está presente em graus variáveis. Nas crianças acima de 01 ano de vida, essas contraturas passam a provocar subluxação posterior da cabeça umeral, podendo evoluir para luxação.

A técnica de osteotomia de rotação lateral do úmero é realizada quando: a) a deformidade em rotação medial-adução do ombro é fixa, e o redondo maior e o grande dorsal estão paralisados, não sendo fortes o suficiente para serem transferidos para uma função de rotadores laterais do ombro; b) há marcada retroversão do úmero (bem visualizado na tomografia computadorizada); e c)há deformidade estruturada da articulação glenoumeral com instabilidade e subluxação ou luxação posterior; clinicamente o sinal de Putti é positivo nestes casos.

fig 1: técnica cirúrgica com fixção por placa e parafusos.

A osteotomia de rotação externa do úmero não altera a incongruência prévia da articulação glenoumeral assim como não reduz a articulação gleno-umeral. Entretanto melhora acentuadamente a postura e a função do braço devido ao aumento do grau de rotação lateral e abdução do ombro. A osteotomia de rotação é geralmente realizada após os quatro anos de idade.

fig 2: Resultado cirúgico pós operatório.

As cirurgias realizadas em partes moles para a correção de seqüelas na PBO, como as transferências tendinosas ou alongamentos tendinosos, são sempre a primeira opção para a correção das contraturas em adução e rotação medial do ombro que não evoluem bem com o uso de órteses ou exercícios fisioterápicos. A manutenção da contratura ocasiona gradativamente o deslocamento posterior da cabeça umeral. Nas fases iniciais ocorre a subluxação e, com o passar do tempo, existe a perda da congruência articular, manifestada então pela luxação, levando a um ombro instável e pouco funcional.

fig 3: Resultado funcional de pós operatório.

Os resultados obtidos por nosso estudo são comparáveis ao da literatura nacional e internacional. Obtivemos em 61,5 % dos nossos pacientes o grau IV de Mallet. A consolidação óssea em todos os casos e um grau de satisfação de 100%. Assim como Lopes, acreditamos que a hipercorreção durante o ato cirúrgico favorece à um melhor resultado funcional.

Fratura do Fêmur na criança.

2009-01-18T17:22:00.008-02:00

As fraturas do fêmur na criança nem sempre estão relacionadas a traumas de alta energia diferentemente do adulto. Podemos ver fraturas do fêmur mesmo após o nascimento, relacionadas ao traumatismo de parto.

As crianças com fraturas do fêmur com menos de dois anos de idade normalmente estão relacionadas a traumas domiciliares, como quedas de berços, ou mesmo a queda do colo de parentes ou dos pais. Nessa faixa etária deve se estar atento para a possibilidade de maus tratos, principalmente quando a história contada pelos pais ou acompanhantes não sugere um trauma de moderada energia.

O tratamento nessa faixa etária é simples e normalmente não deixa sequelas se bem conduzida pelo médico assistente. O tratamento conservador com gesso longo por um período de 6 semanas normalmente é suficiente.

fig 1: tratamento conservador com gesso longo.

A partir dos 4 anos o tratamento se torna controverso mas ainda no caminho da imobilização gessada. Em alguns traumas de maior energia onde pode se observar encurtamentos maiores de 2,5 cm, um período de 3 semanas de intenação para realização de tração pode ser necessário seguido da colocação de gesso.

Em crianças em idade escolar, acima dos 7 anos, existe um tendência atual ao tratamento cirúgico objetivando um retorno mais rápido da ciança a sua rotina, assim como a rotina normal de trabalho dos pais. Atualmente o método de escolha são as hastes intramedulares de titânio.

fig 2: fratura do fêmur.

fig 3: tratamento cirúrgico com haste elástica de titânio.

O tratamento cirúrgico evita a colocação do gesso e favorece o retorno quase imediato da criança as suas atividades regulares, como ir a escola. É claro que cada fratura apresenta uma caracteristica própia e cada paciente deve ser individualizado, principalmente porque existem contra indicações ao uso das hastes. Como em crianças com mais de 55 kg, fraturas instaveis e fraturas que ocorram próximas das extremidades ósseas.

Em algumas fraturas associadas a traumas de alta energia, onde múltiplos fragmentos estão presentes, as placas e parafusos podem ser necessários. Mesmo nesses casos pequenos acessos podem ser realizados evitando assim grande cicatrizes.

fig 4: fratura cominutiva do fêmur.

fig 5: resultado estético e funcional após 3 meses.

fig 6: resultado radiológico final.

Nem sempre as fraturas do fêmur na criança apresentam um final feliz. Existem complicações como: encurtamentos ósseos, desvios angulares e até mesmo casos de infecção óssea.

fig 7: tratamento cirúrgico mal conduzido.

fig 8: evolução para a infecção óssea - osteomielite.

O que mochilas pesadas podem provocar na coluna da criança!

2008-12-31T17:40:00.004-02:00

Em um estudo realizado nos Estados Unidos - 3 meninos e 5 meninas com uma média de idade de 11 anos, que não apresentavam angulação na coluna vertebral - escoliose - apresentaram cuvaturas superiores a 10 graus quando utilizavam suas mochilas com 8 kg.

Alguns autores relatam que até um terço de adolescentes nessa faixa etária apresenta dores lombares, o que pode ter relação direta com uso de mochilas pesadas.

No estudo foram realizadas imagens de ressonãncia magnética que demonstraram a diminuição da altura discal durante o uso de mochilas pesadas.

As imagens foram avaliadas na sequencia T2, medindo a altura dos discos de L1 a S1, deitados e de pé, com cagas de 4 kg, 8 kg e 12 kg na mochila. Essa sobrecaga corresponde a 10%, 20% e 30% em média do peso corporal dessa população.

Usando vários métodos de análise os autores encontraram que quanto maior a carga maior era a compressão submetida nos discos intervetebrais, diminuindo sua altura.

O nível L5-S1 é o sujeito a maior compressão, com perda de até 2,25 mm.

Esses achados sugerem que mochilas pesadas podem levar a deformidades vertebrais, entretanto estudos mais aprofundados devem ser pesquisados para avaliar a relação peso da mochila com dor lombar.

Fonte: Neuschwander T, Cutrone J, Macias B, et al. Typical school backpack loads significantly compress lumbar discs in children. #69. Presented at the North American Spine Society 23rd Annual Meeting. Oct. 15-18, 2008. Toronto.

Maus-Tratos contra a criança e o adolescente

2008-12-31T17:00:00.005-02:00

Fonte: Manual do Enfrentamento dos Maus-tratos contra a criança e o adolescente.
Hospital Pequeno Principe
Autores: Daniela Prestes, Denise Angelo, Edilson Forlin e Ely Carneiro.

1- O que são maus-tratos?

É toda ação ou omissão por parte do adulto cuidador que possa resultar em dano ao desenvolvimento fisico, emocional, intelectual ou social da criança ou do adolescente.

2- Como são classificados?

Violência física, psicológica, sexual ou Negligência.

3- Como diferenciar a violência de um acidente?

Nos traumas não intensionais ou em acidentes, os arranhões, as lacerações ou os hematomas vão surgir com maior probabilidade na parte da frente e descoberta do corpo, ou em areas de extensão e extremidades, como testa, queixo, cotovelos, palmas das mãos, parte anterior das coxas e pernas.

4- Quais os aspectos devem ser observados?

Traumatismos em crianças de baixa idade.
Incompatibilidade história x caracteristica da lesão.
Atraso na procura pelo atendimento medico.
Contradições na história.
Múltiplas fraturas em diferentes estágios de cura.

5- Qual o diagnóstico diferencial deve ser afastado?

Osteogênese Imperfecta.
Raquitismo.
Sífilis congênita.
Osteomielite e tumores.
Leucemias.
Hiperostosecortical ifantil.
Insensibilidade congênita a dor.

6- Quais as areas mais atingidas em casos de maus-tratos?

A pele aparece como a a área mais atingida, com lesões como equimoses, hematomas, arranhões, lacerações e queimaduras, nos seus mais variados níveis de gravidade.

7- Quais as caracteristicas das fraturas?

Estão presentes em cerca de 36% dos pacientes vítimas do abuso físico. Frente a suspeita, a radiografia completa do esqueleto deve ser solicitada, principlamente nas crianças menores de 2 anos, com o objetivo de avaliar lesões antigas, ja que a recorrência dos traumas é frequente.

8- Quando suspeitar de fraturas intencionais?

Fratura múltiplas , bilaterais ou em diferentes estágos de conolidação
Fraturas dos arcos costais abaixo dos dois anos
Fraturas espiralares
Deslocamentos Epifisários
Fraturas de mandíbula sem outras lesões que justifiquem.

9- Quais as carcterisicas da Sindrome do bebe sacudido?

A aplicaçãode sacudidas violentas n criança com até 2 anos é uma das forms mais graves de agressão, pelo risco de lesão cerebral. Pode desencadear hemorragias intracerebrais, sem que haja fratura de calota craniana.
Os sintomas vão desde alterções do nível da consciência, irritabilidade ou sonolência, convulsões, déficits motores, problemas respiratórios, hipoventilação, coma e, em muitos casos, morte.

Dupla Osteotomia para a correção da deformidade tardia na Doença de Blount Infantil

2008-12-06T16:28:00.007-02:00

Trabalho realizado no INTO-RJ
Dr Celso Rizzi
Dr Henrique Cruz

Embora na Doença de Blount, sua etiologia ainda não tenha sido determinada, a justificativa de uma inibição do crescimento da fise tibial medial proximal por aumento da pressão é bem aceita entre os vários autores. Esta inibição geraria um retardo na ossificação da epífise e metáfise tibial medial tendo como conseqüência a deformidade em varo. Uma outra teoria descrita para este retardo seria a ossificação endocondral anormal ou o fechamento prematuro da fise medial.

fig 1: Blount com desabamento do platô medial bilateral

Diante de tantas alternativas em casos avançados, propomos uma nova técnica cirúrgica e o nosso objetivo é de demonstrar seus resultados iniciais . Realizamos a dupla-osteotomia proximal da tíbia, conforme descrito por Langenskiold e Riska, porém a fixação é feita com um fixador externo monolateral AO monotubo, conforme proposto por Gaudinez associada a hemiepifisiodese percutânea do platô lateral da tíbia e da fíbula proximal.

fig 2: planejamento pré-op

Nosso estudo é retrospectivo e inclui 6 pacientes, sendo 2 com envolvimento bilateral, com idade média de 10 anos(8 a 12), todos do sexo feminino. Todos os pacientes foram tratados para doença de Blount infantil, no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), no período compreendido entre 2002 e 2007.

fig 3: pós op a dir e pré operatório a esquerda

Com a técnica descrita no trabalho corrigimos todas as deformidades em apenas um procedimento cirúrgico. Elevamos o platô tibial, corrigimos o varismo e a rotação interna. Apesar da correção do varismo não ter sido tão eficaz como em estudos anteriores, tanto a depressão do platô como o varismo tibial foram corrigidos paraa próximo do valor normal. A correção não completa do varismo se deve muito mais pela correção ineficiente no per operatório, do que pelo método, já que a correção inicial se manteve até o final da consolidação óssea, mostrando que o método de fixação é estável e permite mobilização e carga precoce.

fig 4 e 5: resultado clinico e radiológico final

Quando parar o uso do Pamidronato nas crianças e adolescentes com Osteogenese Imperfecta

2008-12-06T11:49:00.002-02:00

Artigo comentado pelo Dr. Hamilton Cabral de M. Filho, do Departamento de Metabolismo Ósseo Mineral da SBEM

“Long-bone changes after pamidronate discontinuation in children and adolescents with osteogenesis imperfecta”.
Autores: Frank Rauch, Sylvie Cornibert, Moira Cheung, Francis H. Glorieux.
Revista: Bone 40 (2007) 821-827

Os pacientes com osteogenesis imperfecta grave (tipos III ou IV) têm sido tratados com pamidronato de sódio (PS) de acordo com protocolo estabelecido pelo dr. Glorieux. Neste protocolo o PS é administrado por via endovenosa em ciclos de 3 dias a cada 2, 3 ou 4 meses e na dose de 0,5; 0,75 ou 1,0 mg/kg/dia nos pacientes menores que 2 anos, entre 2 e 3 anos ou com mais de 3 anos, respectivamente. O PS deve ser diluído em SF (10 mL de soro para cada 1 mg de PS), sendo infundido em 4 horas. O PS é um aminobisfosfonato capaz de reduzir a atividade osteoclástica e de aumentar a atividade osteoblástica, além de conferir aos cristais de hidróxiapatita resistência à sua mobilização. Estes efeitos resultam em redução da modelação e da remodelação óssea. As crianças tratadas com PS têm apresentado melhora clínica, com redução das dores ósseas, melhores condições para deambulação e incremento da densitometria óssea. No entanto, não se sabe ainda por quanto tempo o tratamento com PS deve ser mantido, bem como os efeitos adversos do tratamento prolongado, uma vez que os bisfosfonatos podem reduzir a remodelação óssea para valores subnormais, interferindo com um importante mecanismo fisiológico de manutenção da qualidade do tecido ósseo.

Este artigo teve como objetivo a avaliação dos efeitos da suspensão do tratamento com PS sobre o rádio e a coluna lombar em pacientes com osteogenesis imperfecta. Foram avaliadas 23 crianças com osteogenesis imperfecta tipos I, III ou IV em tratamento com PS por período mínimo de 3 anos e que foram acompanhadas por pelo menos 18 meses após a suspensão do medicamento. Foram avaliadas a metáfise distal e a diáfise do rádio através de tomografia computadorizada periférica quantitativa, no momento da suspensão do PS e 18 meses após. A densidade mineral óssea lombar foi avaliada através de DEXA, também nos dois momentos.

Os pacientes (12 meninas e 11 meninos, idade média de 13,4 anos) haviam recebido PS em média por 5,8 anos. A suspensão do PS levou à redução significativa do conteúdo mineral ósseo (BMC) lombar, da área de projeção lombar e da densidade mineral óssea (BMD) areal lombar, avaliados através de DEXA. A suspensão do PS levou também à redução significativa do BMC da metáfise e da diáfise do rádio, da BMD volumétrica metafísária trabecular e total do rádio e da espessura cortical da diáfise do rádio, avaliados por meio da tomografia computadorizada periférica quantitativa. Nos pacientes onde a placa de crescimento do rádio distal estava fechada não houve mudança no BMC da metáfise do rádio, ao contrário da evidente redução encontrada nos pacientes com placa de crescimento aberta.

Os autores observaram que a suspensão do PS levou ao rápido declínio da massa óssea e da densidade na metáfise do rádio, nos pacientes ainda em crescimento. As mudanças observadas na metáfise radial foram mais pronunciadas do que as encontradas na diáfise radial ou na coluna lombar. A explicação para estes resultados pode residir no fato de que 18 meses após a suspensão do PS a diáfise ainda contém tecido ósseo formado durante a exposição do organismo ao PS, enquanto que a metáfise contém tecido ósseo formado mais recentemente e portanto sem a influência do PS. Nos pacientes onde o crescimento do rádio já havia se completado, o mesmo tecido ósseo foi avaliado tanto no momento da suspensão do PS quanto 18 meses após, justificando a ausente modificação dos parâmetros avaliados. Estas observações sugerem que, nos pacientes em crescimento, a administração prévia de PS tem pouco efeito sobre o tecido ósseo formado após a última infusão da droga. Portanto, nos ossos longos o efeito da suspensão do tratamento com PS depende intensamente da velocidade de crescimento. O tecido ósseo formado durante a ausência do tratamento com PS é mais frágil do que aquele que sofreu os efeitos do medicamento e com isso pode ser criada na interface metáfise – diáfise zona com maior fragilidade óssea, com predisposição para fraturas nesta região. Os autores acreditam que pode ser útil a manutenção do tratamento com PS até a conclusão do crescimento com a intenção de se evitar a criação de longos segmentos de tecido ósseo “não tratado” nas extremidades dos ossos longos, e sugerem que novos estudos são necessários para que esta questão seja melhor avaliada.

Acredito que este artigo traz grande contribuição a respeito de até quando tratar crianças e adolescentes com osteogenesis imperfecta com PS. Com base neste artigo, e até que outros confirmem ou não estes resultados, parece mais prudente manter o tratamento com PS nos pacientes com osteogenesis imperfecta grave (tipos III e IV) até o estabelecimento da altura final. Segundo discussão realizada em junho de 2007 em Montreal durante a “4th International Conference on Children’s Bone Health” foi sugerido que após quatro anos de uso do PS de acordo com o protocolo estabelecido pelo Dr. Glorieux, o PS pode ser administrado a cada 6 meses na dose de 1mg/kg/dia (3mg/kg/ciclo), até o estabelecimento da altura final.
Posted by admin on maio 21st, 2008 :: Filed under Endocrinologia Pediátrica, Metabolismo Ósseo
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O que você deve saber sobre Pé Plano ( pé chato )

2008-11-03T13:23:00.007-02:00

Pais normalmente são preocupados com o desenvolvimento dos pés planos em crianças e adolescentes. Sapatos especiais, palmilhas, cunhas ou exercicios não desenvolvem o arco longitudinal no pé da criança que possua pé plano flexível.

Você sabia que uma em cada 5 crianças nunca irão desenvolver o arco plantar!

A maioría dos adultos que possuem pés planos não apresentam dor!

Normalmente as crianças menores que 4 anos que não tenham desenvolvido o arco longitudinal sua deformidade esta relacionado a frouxidão ligamentar, que é constitucional na infância. Por isso quando estão de pé o arco é achatado ou plano, e quando estão na ponta dos pés ocorre a formação normal do arco.

Você sabia que o uso de palmilhas embaixo do arco de um pé palno flexível pode levar a um desconforto e mesmo dor, além de ser um desperdicio de dinheiro.

Os médicos estão mais preocupados no pé plano quando existe dor, rigidez ou grande deformidade.

A preocupação é maior quando o arco é muito elevado pois nesse caso a dor futura é mais provável.

Mucopolissacaridoses

2008-11-01T16:46:00.004-02:00

As Mucopolissacaridoses ( MPS ) são um grupo de doenças genéticas e hereditárias, clinicamente heterogêneo, causadas por erros inatos do metabolismo. Dentre os vários tipos, apenas o tipo II – Síndrome de Hunter – tem padrão de herança ligado ao X enquanto as demais são autossômicas recessivas. A incidência média de portadores de MPS é de uma nova criança para cada 25.000 nascimentos.
Nas MPS ocorre a deficiência ou a ausência completa de enzimas que digerem as substâncias também chamadas Glicosaminoglicanos (GAGS), antigamente conhecidas como mucopolissacarídeos, e que deram origem então ao nome da doença. O termo mucopolissacaridose foi introduzido em 1952 por Brante, o qual verificou, no fígado de pacientes falecidos e com doença de Hurler, grande quantidade de material contendo hexosamina, ácido úrico e sulfato. As enzimas ausentes têm como função a degradação dos mucopolissacarídeos no lisossomo da célula.
Os GAGS são moléculas formadas por açúcares, que se ligam a uma proteína central, absorvem grande quantidade de água, e adquirem uma consistência mucóide, viscosa, o que garante a essa estrutura uma função lubrificante e de união entre os tecidos, permitindo por exemplo o movimento das articulações do corpo. Quando os GAGS não são digeridos corretamente, devido à deficiência de alguma enzima, eles ficam depositados no interior dos lisossomos e acabam por serem eliminados pela urina.
As manifestações clínicas das MPS variam de acordo com a enzima que está em falta no portador da doença e pelo tipo de substância que é acumulada pelo organismo.

Diagnóstico
O diagnóstico das mucopolissacaridoses deve ser baseado em testes urinários e hematológicos. A urina normal contém pequena quantidade de mucopolissacarídeos (3 a 15 mg em 24 horas).
Existem várias técnicas de se isolar os GAGS na urina do paciente. Métodos eletroforéticos estão entre os mais utilizados na identificação qualitativa dos mucopolissacarídeos urinários. Heparan sulfatase, dermatan sulfatase e keratan sulfatase são os mucopolissacarídeos que se acumulam e são excretados através da urina.
Também são feitos cultivos enzimáticos de células de tecidos, método que teve início em 1965 com Danes & Bearn. Eles constataram que o cultivo de fibroblastos de pacientes com síndrome de Hurler e Hunter poderiam ser diferenciados dos demais, através do desenvolvimento de grânulos metacromáticos róseos, se corados com azul-de-toluidina. Mais sensível que o teste da metacromasia, é o teste da dosagem de mucopolissacarídeos sulfatados, com o sulfato marcado com enxofre radioativo. Pacientes com a Síndrome de Hurler e Hunter acumulam radioatividade em maior quantidade do que células normais.
O diagnóstico pré-natal também pode ser realizado através do cultivo de células do líquido amniótico ou pelo estudo das vilosidades coriônicas através da amniocentese.

MPS tipo I

A Síndrome de Hurler é uma doença caracterizada pela deficiência de alfa-L-iduronidase, que é transmitida de forma autossômica recessiva. Não existe uma predominância de sexo. Os aspectos clínicos encontrados no paciente dependerão do percentual de deficiência enzimática, variam desde uma forma leve - Síndrome de Scheie, passando por uma forma intermediária - Síndrome de Hurler-Scheie e indo até uma forma grave – Síndrome de Hurler.
A análise dos glicosaminoglicanos (heparan sulfato e dermatan sulfato) na urina foi o primeiro método disponível para diagnosticar MPS I; esse método continua útil como teste de pesquisa preliminar. No entanto, agora o diagnóstico definitivo é estabelecido por testes enzimáticos que utilizam substratos fluorescentes específicos para a alfa-L-iduronidase (Hall e outros, 1978; Kresse e outros, 1982; revisão feita por Neufeld e Muenzer, 1995, 2001). Em geral usam-se fibroblastos cultivados, leucócitos ou plasma.
As manifestações clínicas não são evidentes ao nascimento em decorrência de que apenas após o acúmulo de mucopolissacarídeos surgem as alterações patológicas. A idade média do diagnóstico é de aproximadamente nove meses de vida. O defeito enzimático provoca o acúmulo de dermatan e heparan sulfato, sendo esse último em menor quantidade .
Inicialmente surgem as deformidades na face e o alargamento do crânio. Os dentes são mal formados e distantes entre si. A língua é grande e a boca fica entreaberta. A respiração bucal é sempre presente devido ao estreitamento nasofaríngeo provocada pelas adenóides alargadas. A apnéia do sono pode levar a morte por obstrução das vias aéreas.
A opacificação da córnea associada a uma progressiva degeneração da retina leva a cegueira.
A caixa torácica é deformada, e o abdome é protuso, devido principalmente a hepatoesplenomegalia. Cifose toracolombar pode ser visualizada antes dos 6 meses e ser um dos primeiros sinais de doença.
As contraturas em flexão e o genu valgo são observados nos membros inferiores associados normalmente à baixa estatura Às mãos são pequenas e largas.
O retardo mental é consistente com a doença e progressivo. A disfunção valvular do miocárdio pode acarretar uma falência múltipla progressiva.
As deformidades vertebrais se iniciam nos primeiros meses de vida. Entre um e dois anos a cifose toracolombar se torna bem pronunciada. No exame radiológico se observa um “bico” na região antero-inferior do corpo vertebral, que é diferente da projeção central em forma de língua visualizada na Síndrome de Mórquio. Hipoplasia do odontóide e instabilidade atlantoaxial podem ser vistas na Síndrome de Hurler.
A pélvis apresenta acetábulos displásicos podendo estar associados à luxação do quadril. A ossificação epifisária do fêmur proximal é atrasada. Ossos longos são largos em sua porção diafisária. O úmero é pequeno e espesso, os metacarpos são afilados proximalmente e as falanges curtas e largas.

MPS tipo II

A Síndrome de Hunter é uma rara doença de transmissão ligada ao sexo de forma recessiva. Causada pela deficiência da enzima Iduoinato sulfatase. Todos os portadores são do sexo masculino. Várias mutações já foram descritas na Síndrome de Hunter o que acarreta uma grande variabilidade fenótica.
Portadores de MPS tipo II excretam grandes quantidades de heparan sulfato e menores quantidades de dermatan sulfato na urina.
As diferenças clínicas são a ausência de opacificação da córnea e a ausência de cifose toracolombar. O retardo mental se inicia tardiamente e de uma forma mais lenta que na Síndrome de Hurler.
As alterações radiológicas são semelhantes a da Síndrome de Hurler mas menos severas.

MPS tipo III

A Síndrome de Sanfilippo é um grupo de quatro deficiências enzimáticas de transmissão autossômica recessiva. Todas levam a incapacidade de metabolizar heparan sulfato.
Exames de rotina podem falhar apesar da grande quantidade de heparan sulfato excretado na urina do paciente. O acúmulo de heparan sulfato nos lisossomos leva a grave degeneração do sistema nervoso central.
É manifestada por progressivo retardo mental combinado com hiperatividade e comportamento agressivo. Os sintomas iniciais em 56% dos casos esta ligada ao atraso ou regressão da linguagem.
Opacificação da córnea e cadiomiopatia são raras. Hepatoesplenomegalia, deformidades esqueléticas e baixa estatura são mais leves que na Síndrome de Hurler.

MPS tipo IV

A Síndrome de Morquio é de transmissão autossômica recessiva causada pela deficiência da enzima N-acetilgalactosamina-6-sulfatase, que é responsável pela degradação de keratan sulfato e condroitina-6-sulfato. A incidência de novos casos é de um para 76.000 nascimentos.
O diagnóstico é feito através da positividade do teste na urina para keratan sulfato. Existem formas leves que podem ser negativas ao exame de urina e terem seu diagnóstico atrasado, neste caso o diagnóstico diferencial com Displasia Espôndilo Epifisária é muito difícil.
Normalmente são crianças normais ao nascimento mas de pequena estatura. O diagnóstico é feito em média entre os 12 a 18 meses de vida. Não afeta o intelecto, diferente de outras Mucopolissacaridoses.
Dentre as alterações ortopédicas, a cifose toracolombar pode ser a primeira deformidade notada pelos pais. A criança também apresenta nanismo e genu valgo. O pescoço é curto. O abdome pode ser protuso mas não as custa da hepatoesplenomegalia.
Frouxidão ligamentar é uma alteração comum na Síndrome de Morquio, diferente das outras Mucopolissacaridoses, onde a rigidez articular é regra. Pés planos e tornozelos valgos podem estar presentes.

Fig 1: paciente portadora de Sind. de Morquio

As alterações radiológicas na Síndrome de Morquio são bem distintas. Os corpos vertebrais em região torácica e lombar são ovóides na infância, mas se tornam achatados com o desenvolvimento. O bico central em forma de língua é bem evidente na transição toracolombar. Hipoplasia ou a ausência de odontóide são característicos.
A Síndrome de Morquio é a mais comum das Mucopolissacaridoses a produzir instabilidade na coluna cervical. Hipoplasia de odontóide é presente em 100% dos pacientes.

MPS tipo VI

A Síndrome de Maroteaux-Lamy é muito rara e ocorre em decorrência da ausência da enzima arilsufatase B. Tem a forma de sua transmissão, como em outras Mucopolissacaridoses, a autossômica recessiva. Ocasiona o acúmulo de dermatan sulfato.
Normalmente os sinais surgem entre os dois a três anos de idade quando deformidades ósseas se tornam aparentes. Dentre elas o encurtamento do tórax e dos membros, genu valgo, cifose lombar e o pectus carinatum. Opacificação da córnea e hepatoesplenomegalia estão presentes.
As deformidades ósseas são semelhantes à Síndrome de Hurler, mas a inteligência é normal.

Fig 2: paciente portador de Maroteaux-Lamy

Avaliação da relação entre o índice de massa corporal elevado - Obesidade, e os maiores graus de Epifisiólise do Quadril pela classificação de Boyer

2008-11-01T11:55:00.007-02:00

publicada: Revista Orto&Trauma, jan/2008

Autores
Rodrigo de Farias Cardoso
Médico residente do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO);
Celso B. Rizzi Jr.
Orientador e chefe do Centro de Cirurgia Infantil do INTO;

A epifisiólise é uma das patologias que comumente acomete
o quadril do adolescente, com incidência de 10,8
para cada 100 mil crianças avaliadas nos serviços de
ortopedia dos EUA, sendo mais prevalente nos meninos(1, 3,
4). A etiologia exata do deslizamento permanece desconhecida,
porém parece estar relacionada com traumas, fatores
inflamatórios, distúrbios endócrinos e mecânicos como
obesidade(6).
Estudos em cadáveres sugeriram aumento da força que
atua na fise, levando a maior índice de escorregamentos
em obesos, o que torna a obesidade fator de risco para
epifisiólise em pacientes com peso acima do percentil 90.
Lorder descreveu que 63% das crianças investigadas por ele
estavam acima do percentil 90. Kelsey achou 49% nos seus
estudos; já Brenkel encontrou 73%, mostrando alta taxa de
obesos com escorregamento fisário.
Uma maneira de avaliar obesidade em crianças é usando
o índice de massa corporal (IMC). Esse índice é calculado
pelo peso em quilogramas sobre altura em metros ao quadrado(
4, 7, 8). O IMC é colocado na tabela do National Center
for Health Statistics (NCHS) por idade, para achar o percentil
no qual a criança se encontra.
A epifisiólise pode ser classificada por vários métodos:
pelo tempo de evolução da doença, por ser
estável ou instável, ou pelo grau de escorregamento
da epífise. Southwick foi quem descreveu que o deslizamento
da epífise deve ser medido por intermédio do
ângulo cervico e diafisário no perfil.
Boyer propôs uma classificação que mede a diferença
dos ângulos de Southwick na radiografia
em incidências ântero-posterior (AP) e em perfil entre o
lado doente e o são, para avaliar o grau de deslocamento
epifisário. Esse é classificado em leve, moderado e grave,
sendo importante em relação ao prognóstico da lesão que
evolui para osteoartrose.

Objetivo
Avaliar a relação entre IMC elevado em pacientes com
epifisiólise e o maior grau de escorregamento epifisário do quadril.

Fig 1. Obesidade

Material e métodos
O trabalho consiste em um estudo retrospectivo com
pacientes do ambulatório de ortopedia infantil do INTO
entre 2002 e 2007. Foram analisados os prontuários e as
radiografias dos portadores de epifisiólise. Todos os pacientes
foram medidos, pesados e tiveram seu IMC calculado,
sendo avaliados segundo os gráficos do NCHS por idade.
Foram depois estratificados em quatro grupos de acordo com seus percentis: um grupo com percentil < 5, que é o
subpeso para idade; outro grupo do percentil 5 a 85, que é
o normal; outro que vai do percentil 85 ao 95, que são os
com sobrepeso; e o grupo acima do percentil 95, considerados
obesos.
Todas as radiografias pré-operatórias foram analisadas
pelo método de avaliação do ângulo de Southwick(10) e depois
distribuídas pela classificação de Boyer(11). Essa classificação
leva em consideração a diferença da medida dos
ângulos de Southwick(10) em AP e o perfil entre o quadril
afetado e o normal. Assim, uma diferença de 30° ou menos
é classificada como deslizamento leve; de 30° a 50°, como
deslizamento moderado; e diferença > 50°, como deslizamento
grave. Depois de terem suas radiografias analisadas,
os pacientes serão encaixados nos grupos em relação ao
IMC no percentil para sua idade.
Todos os pacientes do INTO foram tratados cirurgicamente,
com fixação in situ ou com osteotomias. O critério
de inclusão para o trabalho foi ser portador de lesão unilateral
no quadril, para que a classificação de Boyer pudesse
ser empregada, já que ela compara o quadril doente com
o são. Foram excluídos os indivíduos que já apresentaram
lesão bilateral na primeira consulta do ambulatório.

Resultado
De 60 pacientes analisados, 43 foram incluídos no estudo.
Os 17 excluídos possuíam epifisiólise
bilateral já na primeira consulta, não sendo possível
determinar o desvio da cabeça pela classificação de Boyer.
Foram avaliados 25 meninos e 18 meninas, com maior
incidência na faixa etária entre 12 e 13 anos, como mostra
a Figura 3. O quadril esquerdo foi o mais acometido, com
28 casos (65,1%), e o direito com 15 (34,9%). Do total de
pacientes, 26 (60,4%) eram obesos; 12 (28%) apresentavam
sobrepeso; cinco (12%), peso normal; e nenhum, subpeso.
Em relação ao grau de desvio epifisário segundo Boyer, 17
(40%) apresentaram desvio leve; 13 (30%), moderado e 13
(30%), grave. Dos pacientes com desvio grave apenas oito
(18,6%) eram obesos; dois (5%) apresentavam sobrepeso e
três (7%) estavam dentro da faixa de normalidade.

Fig 2 e 3. Epifisiólise do Quadril Bilateral e o Tratamento cirúrgico.

Discussão
A obesidade infantil vem aumentando gradativamente
no mundo nas últimas duas décadas, principalmente nasáreas urbanas(12). O IMC foi o método escolhido para quantificar
os índices de obesidade no nosso estudo por ser
barato, simples e de fácil reprodução clínica(12, 13), facilitando
a classificação para os percentis em relação à idade das
crianças, segundo a tabela dos Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) (Figuras 3 e 4 e Tabela 1). Freedman
et al. verificaram que 4% das crianças americanas encontram-
se no índice de obesidade extrema(14), com IMC para
idade no percentil ≥ 99 e risco aumentado para patologias
relacionadas com a obesidade. Comprovamos que o IMC
pode ser utilizado com certa acurácia para avaliar obesidade
na população infantil.
Existem controvérsias em relação à utilização do IMC
para avaliação do índice de obesidade em crianças. Pietrobelli
et al. fizeram um estudo comparando o IMC e a absortometria
de raios X de dupla energia, para estimar a massa
gorda total em crianças(3). O estudo mostrou que o IMC
possui uma grande variável quando utilizado para comparar
grupos de diferentes faixas etárias.
Vários estudos demonstraram que IMC elevado é fator
de risco para epifisiólise(6). Em nosso estudo 88% dos pacientes
encontravam-se no grupo com risco para obesidade
ou no de obesos. Os trabalhos de Manoff et al. apresentaram
95,3% dos pacientes no grupo de obesos ou com risco
de obesidade(15), assim como Poussa et al. verificaram que
pacientes com epifisiólise possuem níveis de IMC estatisticamente
elevados(9).
Lorder et al. avaliaram os fatores predisponentes a desvios
graves na epifisiólise, verificando que somente o tempo
de evolução e a idade dos pacientes apresentavam significância e não encontrando nenhuma relação com o alto índice
de IMC(16). Nossos pacientes obesos não tiveram maior
incidência de deslizamentos epifisários graves, apresentado
distribuição equilibrada em relação ao grau de deslizamento.
Como a literatura mundial, nosso estudo mostrou que
obesidade é fator de risco para epifisiólise, independente
do grau de escorregamento.
Conclusão
Concluímos que IMC elevado com percentil > 95 é fator
de risco para epifisiólise, mas não influencia um maior
grau de deslizamento epifisário, segundo a classificação de
Boyer.

Referências
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of slipped capital femoral epiphysis in Connecticut and Southwestern United
States. J Bone Joint Surg [Am], v. 52, p. 1203-16, 1970.
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112, p. 424-30, 2003.
3. PIETROBELLI, A.; FAITH, M.S.; ALLISON, D.B. et al. Body mass index as a
measure of adiposity among children and adolescents: a validation study. J
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10. SOUTHWICK, W. Osteotomy through the lesser trochanter for slipped
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11. BOYER, D.; MICKELSON, M.; PONSETI, T. Slipped capital femoral
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13. DANIELS, S.R. et al. The utility of body mass index as a measure of
body fatness in children and adolescents: differences by race and gender.
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14. FREEDMAN, D.S.; DIETZ, W.H.; SRINIVASAN, S.R. et al. Cardiovascular
risk factors and excess adiposity among overweight children and
adolescents: The Bogalusa Heart Study. J Pediatr, v. 150, p. 12-7, 2007.
15. MANOFF, E.M. et al. Relationship between body mass index and slipped
capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop, v. 25, n. 6, p. 744-7, 2005.
16. LORDER, R.T. et al. Demographic predictors of severity of stable
slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surgery Am, v. 88, p. 97-
105, 2006.

Alongamento do Calcâneo para Tratamento do Pé Plano Valgo Neurológico

2008-10-19T17:20:00.003-02:00

O arco longitudinal normal se desenvolve na maioria das crianças entre os três e os cinco anos de idade, mas em 4% da população o pé plano persiste até os 10 anos(10,17).
Esta diminuição da altura do arco longitudinal plantar é genericamente chamada de pé plano. Se a depressão do arco é acompanhada de eversão do retropé e abdução do antepé, denomina-se de pé planovalgo(10).
O pé plano valgo adquirido de origem neurológica é mais comumente encontrado nos casos de Paralisia Cerebral do tipo Diplegia espástica. Na Mielomeningocele também podemos encontrar com frequência pacientes com esta deformidade(20).
O trabalho com maior seguimento de bons resultados para o tratamento do pé plano valgo foi escrito por Evans(6), utilizando como técnica a osteotomia de alongamento da coluna lateral do pé. Entretanto, Evans(6) acreditava que não conseguiria os mesmos bons resultados em pacientes com desequilíbrio muscular, por isso contraindicava este procedimento cirúrgico para pacientes com Paralisia Cerebral (PC) e Mielomeningocele.
Foi apenas após o trabalho escrito por Mosca em 1995(12), que esta técnica se popularizou e se difundiu entre os ortopedistas.

As indicações parar osteotomia de alongamento do calcâneo, ou para qualquer procedimento corretivo nos pés planos valgos, devem ser limitadas aos pacientes que não obtiveram melhora com tratamento conservador e aos que apresentam dor, calosidades e/ou ulcerações sob o tálus que esteja fixo em flexão plantar. Deve se ter em mente, que estes pacientes também podem apresentar contratura associada do tendão de Aquiles, os quais devem ser alongados de forma simultânea(13).
A osteotomia posterior de deslizamento medial do calcâneo pode melhorar a aparência clínica do valgo do retropé, mas não corrige a deformidade do complexo articular subtalar(13).
Andreacchio(2), defende a técnica de osteotomia de alongamento em relação à artrodese subtalar quando a deformidade é moderada e flexível, pois preserva a mobilidade do pé. A presevação da mobilidade da articulação subtalar, segundo os autores, reduz a progressão futura para uma artrose degenerativa. Os autores advogam a técnica cirúrgica de artrodese para os casos de pacientes não deambuladores, com deformidade severa e com deformidades anatômicas associadas.

REFERÊNCIAS

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4. Bosmajian J.V., Stecko G. The role of muscles in arch support of the foot: An electromyography assessment study. J Bone and Joint Surg; 45(A): 1184-90, 1963.
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7. Faria J, Galvão S., Ramos P., et al. O tratamento cirúrgico do pé valgo pela técnica do alongamento do calcâneo. Rev Bras Ortop; 36(6): 201-204, 2001.
8. Galvão S: “Pé plano valgo”. In Ortopedia e traumatologia: Princípios e prática. São Paulo, Artmed, 521-530, 2003.
9. Jeray K.J., Rentz J., Ferguson R.L. Local boné-graft technique of subtalar extraarticular arthrodesis in cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 18: 75-80, 1998.
10. Lima A.L., Araújo C., Lima C.L.A. Pé plano valgo e navicular acessória. Clínica ortopédica; 4(3): 541-550, 2003.
11. Miranda R.M., Peres A.E., Torres J.M. Tratamento cirúrgico do pé plano valgo: técnica pessoal. Rev Bras Ortop; 28(6):417-421, 1993.
12. Mosca V.S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot: Results in children who had severe symptomaticflat foot and skewfoot. J Bone and Joint Surg [Am]; 77: 500-512, 1995.
13. Mosca V.S., Fucs P.M.M.B.: “Pé plano flexível e coalizão tarsal”. In: Atualização em conhecimentos ortopédicos: pediatria. São Paulo, ed. Atheneu, 245-251, 2002.
14. Ragab A.A., Stewart S.L., Cooperman D.R. Implications of subtalar joint anatomic variation in calcaneal lengthening osteotomy. J Pediatric Orthop; 23(1), 79-83, 2003.
15. Saltzman C.L., Fehrle M.J., Cooper R.R., et al. Triple arthrodesis: Twenty-five and fourty-four year average follow-up of the same patients. J Bone and Joint Surg [Am];
81(A), 1391-1402, 1999.
16. Schnepp J. Pied plat valgus statique. In: Encyclopédie medico-chirurgicale 14110 A. Paris, Editions Techniques, 1986.
17. Staheli L.T., Chew D.E., Corbett M. The longitudinal arch: A survey of eighty hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J Bone and Joint Surg [Am]; 69A: 426-8, 1987.
18. Sullivan J.A. Pediatric flat foot: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg;
44:53, 1999.
19. Tachdjian M.O. Flexible pes planovalgus (flat foot). In: The child’s foot. Philadelphia, WB Saunders, 556-97, 1985.
20. Tachdjian M.O. “Sistema neuromuscular: O pé e o tornozelo”. In: Ortopedia pediátrica. São Paulo, Manole, p.1693,1995.
21. Tenuta J., Shelton Y.A., Miller F.: Longterm follow-up of triple arthrodesis inpatients with cerebral palsy. J Pediatric Orthop; 13: 713-716, 1993.
22. Theologis T.N., Gordon C., Benson M.K. Heel seats and shoe wear. J Pediatric Orthop; 14: 760-762, 1994.

Pseudo-artrose congênita da clavícula: relato de caso

2008-10-15T16:48:00.005-03:00

Trabalho publicado na Revista Orto & Trauma
volume 5 - Edição Junho 2008 / INTO
Autores:
1- Celso B. Rizzi Jr.
Coordenador do Centro da Criança e do Adolescente do Instituto Nacional de
Traumatologia e Ortopedia (INTO)
2- Romildo Merçon Amorim
Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP)
3- Tatiana Araújo Cócaro
Acadêmica do quinto ano da Escola de Medicina da Fundação Técnico-EducacionalSouza Marques (FTESM)

A pseudartrose congênita da clavícula (PCC), caracterizada
por ausência de tecido ósseo no
terço médio desse osso, foi descrita pela primeira
vez por Fitzwilliams, em 1910.
O acometimento bilateral é extremamente raro. Em
1990, Russo e Mafulli publicaram provavelmente o sétimo
caso; em 1999, o oitavo foi relatado por Padua et al.(8). Recentemente,
em 2001, Molto et al.(6) publicaram o nono.
Assim, pode-se eventualmente considerar que este estudo
provavelmente inclui-se entre os 10 pioneiros referentes
a essa afecção.
A PCC é o resultado da falha no desenvolvimento
embrionário da clavícula. Sabe-se que a clavícula é o primeiro
osso longo a se ossificar. Surge durante a quinta e
a sexta semana embrionária, no mesênquima condensado
(ossificação intramembranácea), a partir de dois centros
primários, destinados ao corpo e à extremidade acromial.
O centro secundário, de origem cartilaginosa, surge do
meio da extremidade esternal da clavícula e faz sua aparição
até os 24 anos de idade. A deformidade resulta de
uma interrupção do processo de ossificação e da falta
de formação de uma ponte óssea entre os dois centros
primários dessa ossificação.
Existem muitas teorias sobre a etiologia da afecção,
portanto a sua origem ainda é considerada obscura. Entre
as teorias destaca-se a falha na coalescência dos centros
de ossificação e na posição intra-uterina do feto. Outra
que merece destaque é a teoria de Lloyd-Roberts et al.(5),
que versa sobre a relação entre a pulsação da artéria subclávia
e o desenvolvimento do corpo da clavícula.
A deformidade é primariamente estética, pois, durante
o desenvolvimento, aparece um aumento do relevo no
nível da PCC. Alguns pacientes podem relatar disfunção
do ombro e dor de pequena intensidade. Nenhuma doendoença
sistêmica é, aparentemente, associada a essa condição,
embora existam relatos isolados da presença de coxa
vara infantil e de uma deformidade análoga produzida na
disostose cleidocranial.
O diagnóstico é fundamentado nas análises clínica e
radiográfica. Ele se dá em diferentes idades da primeira
infância, dependendo do momento em que se apresenta o
aumento do relevo ósseo, cuja expectativa é de evolução
com a faixa etária. O diagnóstico radiográfico é feito a
partir de análises de incidências próprias para o estudo
da clavícula, em que se identifica a ausência na continuidade
óssea do corpo desse osso.
O presente trabalho descreve um caso de PCC diagnosticado,
bilateralmente, em uma criança de 3 anos de idade.

Relato do caso
D. N. T., 3 anos de idade, sexo feminino, branca, compareceu
à consulta médica, em fevereiro de 2006, acompanhada
do responsável, que referiu aumento do relevo
no terço médio correspondente às clavículas da menor, o
qual foi notado há aproximadamente dois meses. Na ocasião
não houve menção à ocorrência de trauma local.
No exame físico identificou-se pequeno aumento
do relevo referente às clavículas. Em nenhum momento
do exame a criança relatou dor ou qualquer manifestação
que evidenciasse a presença desse sintoma. Não
se verificaram crepitações, e todos os movimentos dos
ombros estavam íntegros e com amplitude dentro dos
valores normais. A força muscular estava preservada,
sem qualquer evidência de diminuição nos dois lados.
Foram solicitadas radiografias das clavículas,
quando então ficou clara a descontinuidade óssea bilateral.

Considerando a ausência de sintomas, exceto a pequena
alteração no relevo cutâneo, optou-se pela conduta
expectante. Os familiares foram orientados quanto à
necessidade de avaliações periódicas, quando então os diversos
parâmetros do exame físico seriam reanalisados.

Comentários
A PCC é uma condição incomum, sendo o envolvimento
bilateral extremamente raro. Acomete principalmente
o sexo masculino, com poucos casos registrados
na literatura mundial. Em geral incide apenas no lado direito,
mas eventualmente pode ser bilateral.
Existem algumas teorias acerca da ocorrência da
pseudartrose da clavícula e a causa pela qual o lado
esquerdo nunca é afetado isoladamente. A teoria vascular,proposta por Lloyd-Roberts et al.(5), explicaria os
casos que acometem o lado direito devido ao posicionamento
da artéria subclávia demasiadamente alta e
em íntimo contato com o corpo imaturo da clavícula.
As condições bilaterais poderiam ser elucidadas pela
publicação de Hirata et al.(4) que refere o desenvolvimento
de dois centros primários de ossificação para
a clavícula, fato enfatizado por Moore(7). No entanto
continua sendo consenso na literatura que a etiologia
é um enigma.
Outro aspecto controverso nessa discussão é a
forma ideal de tratamento da afecção. Operar ou não
operar? A esse respeito cabe lembrar que a fusão espontânea
dos centros de ossificação nunca ocorre, e
que a única forma para reconstituir a continuidade
anatômica da clavícula é a cirúrgica.
Autores como Hirata et al.(4), Cadilhac et al.(1) e Gomez-
Brouchet et al.(2), entre outros, todos com publicações
de casos relativos à clavícula direita, defendem
o tratamento cirúrgico. Outros são contra essa modalidade
de tratamento, sobretudo na forma bilateral, a
menos que sintomas como dor e disfunção do ombro
ocorram. Embora não se possa dizer que a técnica
operatória disponibilizada seja complexa, as possíveis
complicações que lhe são inerentes reforçam o ponto
de vista de autores conservadores como Toledo e MacEwen, em 1979. Acrescenta-se a essa percepção, sob
o nosso ponto de vista, a relevância da manutenção
da simetria entre os ombros em todos os aspectos da
função e da anatomia.
A solução cirúrgica visa possibilitar a realização de
esforços físicos com os membros superiores acometidos
no decorrer da vida, além de atenuar a dor, caso
esteja presente. Recomenda-se que a cirurgia seja realizada
entre os 3 e os 6 anos de idade, com o objetivo
de obter uma aparência mais simétrica durante o desenvolvimento
do cíngulo peitoral. A técnica cirúrgica
preconizada é a da redução aberta com enxerto autólogo
do ilíaco e fixação metálica interna. A consolidação
pode ser obtida em um curto período de tempo,
conforme demonstraram Molto et al.(6).
Considerando a bilateralidade e a ausência de sintomas
objetivos, para casos como o da nossa paciente
adotamos a conduta expectante, incluindo avaliações
periódicas, e, caso houvesse dor, alteração da força ou
do arco de movimentos isolados ou concomitantes,
reavaliaríamos uma possível mudança na abordagem
terapêutica.
Conclusão
Tendo-se em conta a extrema raridade da apresentação
bilateral da PCC, entendemos que a abordagem
expectante é a conduta adequada, no presente momento,
para o caso apresentado.

Referências
1. CADILHAC, C. et al. Congenital pseudoarthrosis of clavicle: 25
chidhood cases. JBJS(Br), v. 84 B, suppl. I, p. 24, 2002.
2. GOMEZ, B. A. et al. Congenital pseudoarthrosis of clavicle: a
histopathological study in five patients. JPO B, v. 13, p. 399-401, 2004.
3. HEBERT, S. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. p. 182.
4. HIRATA, S.; MIYA, H.; MIZUNO, K. Congenital pseudoarthrosis of
the clavicle. Histologic examination for the etiology of the disease.
Clin Orthop, v. 315, p. 242-5, 1995.
5. LLOYD, R. G. C; APLEY, A. G.; OWEN, R. Reflections upon the
etiology of congenital pseudoarthrosis of the clavicle. J Bone Joint Surg (Br), v. 57, p. 24-9, 1975.
6. MOLTO, L. et al. Pseudoarthrosis of the clavicle: a proposal for
early surgical treatment. J Pediatr Orthop, v. 21, n. 5, p. 689-93.
7. MOORE, K. L.; DALLY, A. F. Anatomia orientada para clínica. 4. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 593-4.
8. PADUA, R. et al. Bilateral pseudoarthrosis of the clavicle: report
of a case with clinical, radiological and neurophisiological evaluation.
Acta Orthop Belg, v. 65, p. 372-5, 1999.
9. RUSSO, M. T. P; MAFULLI, N. Bilateral pseudoarthrosis of the
clavicle. Arch Orthop Trauma Surg, v. 109, p. 177-8, 1990.
10. TESTUT, L. Traité D`anatomie humaine. Paris: Octave Doin, 1904. p. 264.

Estudo da consolidação óssea de fraturas e osteotomias em crianças com Osteogenesis Imperfecta em uso de Pamidronato.

2008-10-14T13:48:00.004-03:00

Camila Bedeschi Rego de Mattos – R1 - INTO

INTRODUÇÃO:
O uso de Pamidronato causa uma diminuição da dor óssea crônica, aumenta a densidade óssea vertebral, a espessura da cortical, o volume do osso trabecular, devido ao maior número (e não espessura) de trabéculas1. Não há consenso atual sobre quanto tempo deve ser administrado, é temido um efeito que diminui a atividade de remodelação óssea durante o crescimento, o que pode acumular resíduos de placa fisária em osso trabecular. Cartilagem calcificada leva a uma maior densidade mineral e por isso contribui para a melhora dos resultados de densitometria, porém o osso pode ficar menos resistente a fraturas do que um osso normal. A menor taxa de remodelação também pode atrasar o restabelecimento do osso após lesões, tais quais as criadas pelas osteotomias. Isto pode levar o aumento da dor no local afetado e procedimentos cirúrgicos extras. Alguns trabalhos recentes sugerem que o pamidronato seja suspenso num período de 4 meses após o procedimento cirúrgico para melhorar a atividade de remodelamento no local da osteotomia1. Porém, esta ainda não é uma conduta tomada nos centros que acompanham crianças quem usam pamidronato no Brasil.

MÉTODO:
Foram analisadas radiografias de 26 crianças e adolescentes (10 meninos e 16 meninas) com Osteogenesis Imperfecta moderada a severa, que são acompanhadas no ambulatório de Ortopedia Pediátrica do INTO/MS do ano de 2003 a 2008. A distribuição dos tipos de OI são tipo I, N=2; tipo III, N=15; tipo IV, N=9.Todos os pacientes em questão faziam uso de pamidronato intravenoso.
Foram analisados 26 pacientes, com um total de 17 osteotomias de Sofield e 13 fraturas de membros.

fig 1:Retardo de consolidação pós fratura com deformidade.

As radiografias foram analisadas restropectivamente em setembro de 2008 pelo co-autor e autora. Foram consideradas consolidadas as fraturas que possuírem pelo menos 3 corticais em duas incidências radiográficas (ântero-posterior e perfil). Atraso na consolidação foi diagnosticado quando havia linha de fratura parcialmente visível 12 meses após o evento. As fraturas foram tratadas com imobilização, uso aparelho gessado ou tratamento cirúrgico.

RESULTADOS:
Das 13 fraturas, 11 (84,6%) consolidaram dentro do tempo considerado no estudo. Houve atraso na consolidação em 2 (15,3%) das fraturas. O retardo na consolidação ocorreu em um menino e uma menina com idades de 5 anos OI tipo III e 11 anos OI tipo IV, respectivamente.
Das 17 osteotomias analisadas, 13 (76,4%) consolidaram dentro do tempo considerado no estudo, enquanto 4 (23,5%) evoluíram com atraso na consolidação. O retardo da consolidação ocorreu em um menino de 9 anos OI tipo III e quatro meninas de 5, 8 e 13 anos OI tipo III, IV e III, respectivamente.

fig 2: Retardo de consolidação pós cirurgico.

A consolidação de fraturas e osteotomias pode ser influenciada pela duração e timing do tratamento com pamidronato, mobilidade do paciente e a supressão de turnover ósseo durante a terapia.

CONCLUSÃO:
O estudo realizado sugere que há maior porcentagem de atraso de consolidação em osteotomias em relação ao tempo de consolidação de fraturas em pacientes com osteogenesis imperfecta em uso de pamidronato, porém análises mais a fundo com um banco de dados maior poderão confirmar esses dados.

ALONGAMENTO ÓSSEO

2008-09-08T15:51:00.009-03:00

1- Qual a indicação do Alongamento ósseo nos membros inferiores?

Normalmente é indicado para pacientes que tenham uma diferença de comprimento de uma perna para a outra acima de 3,0 cm. Essa diferença pode ser causada por: problemas congênitos, traumáticos e ou infecciosos.

fig 1: Escanometria de fêmur curto congênito a esquerda.

2- Qual a idade ideal para ser realizado?

Não existe uma idade padrão para se iniciar, usualmente após os 8 anos. Entretanto o paciente é participante ativo no alongamento, assim como nos cuidados de higiene diários no aparelho alongador. Por isso é necessário alguma maturidade. Também não existe uma idade limite final.

fig 2: Panorâmica de um fêmur curto congênito.

3- Como é feito esse alongamento?

Em um primeiro momento é realizada a cirurgia para a colocação do fixador externo, que pode ser monolateral ou circular. No mesmo ato cirurgico é realizado um corte no osso, no local onde se iniciará o alongamento. Aguarda-se em trono de 10 dias para se iniciar o alongamento propiamente dito. Normalmente alonga-se em torno de 1 mm ao dia até atingir 0,5 cm acima do limite desejado.

fig 3 e 4: Pós operatório - durante alongamento ósseo.

4- Qual o tempo total de tratamento?

Existe uma regra aproximada que é a seguinte: para cada centímetro alongado será necessário o uso do aparelho por 35 a 40 dias. Como exemplo, para um alongamento de 5 cm será necessário um tempo aproximado de 200 dias.

fig 5: Radiografia durante o alongamento ósseo.

5- Posso fazer minhas atividades regularmente durante o tratamento?

A idéia é esta. Não existe a necessidade de paralizar as atividades escolares, apenas não realizar atividades fisicas regulares. Durante o tratamento existe a necessidade do uso de muletas, mas o paciente pode pisar com o membro operado. A fisioterapia normalmente é necessária durante todo o tratamento, com objetivo de se evitar uma rigidez articular.

fig 6: Marcha durante o alongamento ósseo.

6- Quais os ossos podem ser alongados?

Nos membros inferiores, tanto o fêmur quanto a tibia podem ser alongados. Nos membros superiores, o osso do umero pode ser alongado quando existem diferenças acima de 5 cm. A ulna, um dos ossos do antebraço, também pode ser alongado.

fig 7 e 8: Alongamento ósseo da ulna.

LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL

2008-09-02T15:09:00.007-03:00

Displasia do Desenvolvimento do Quadril

fig 1 : Luxação congênita quadril direito.

A cada 80 nascimentos, 1 recém nascido pode ter um quadril deslocável, que é identificado através do exame clínico. Destes a maioria se torna um quadril estável em poucas semanas, não havendo a necessidade de tratamento ortopédico. Caso, após 1 semana, ainda tenha instabilidade no quadril, o suspensório de Pavilik deve ser utilizado por até 6 semanas.

fig 2: Suspensório de Pavilik.

O exame clinico deve ser feito inicialmente pelo médico pediatra assistente do recém nascido, caso haja alguma dúvida deve encaminhar a criança a um atendimento ortopédico especializado. O exame se faz através da manobra de Ortolani, pediatra que descreveu esta manobra de redução do quadril deslocado.

fig 3: Manobra de Ortolani.

Entretanto, a cada 800 nascimentos existe um quadril realmente luxado, que deve ser diagnosticado de forma precoce para que o tratamento seja eficaz e se evite seqüelas a longo prazo. Mães jovens, primíparas, com história familiar, que tenham apresentação pélvica e que o primeiro filho seja do sexo feminino devem ser bem avaliadas. O diagnóstico positivo deve ser confirmado através de um exame de Ultra-Som. O exame radiológico simples nesses casos iniciais não é conclusivo e em muitas vezes ineficente.

fig 4: Exame de Ultra-Som de um quadril de recém nascido.

Nesses caso o tratamento inicial também é o suspensório de Pavilik. É um método relativamente seguro e eficaz quando bem acompanhado pelo médico assistente. Seu uso se faz 24 horas ao dia, devendo utilizá-lo por pelo menos 03 meses de forma contínua.
Algumas dicas: a banda central deve ser colocada na linha mamária, quadris flexionados acima de 90 graus, evitar a posição de rã com as pernas exageradamente abertas, trocar as fraldas sem tirar o suspensório e inicialmente acompanhar semanalmente com seu médico assistente.

fig 5: Suspensório em sua posição correta.

OSTEOGÊNESE IMPERFECTA - TIPO V

2008-08-30T10:45:00.008-03:00

Osteogenesis Imperfecta - Tipo V

Trabalho desenvolvido no INTO - Dr. Érico Slama e Dr. Celso Rizzi.

A classificação de Sillence, que divide os pacientes portadores da patologia em quatro tipos, ficou consagrada por muito tempo. Entretanto, foi notado um grupo de pacientes que se comporta de maneira diferenciada ao que fora descrito na classificação original.

Glorieux e cols, descreveram esse grupo distinto de pacientes que apresentavam alterações clínicas, radiográficas e laboratoriais específicas que permitiram defini-los como tipo V. Evoluem com predisposição à formação de calosidades hipertróficas, calcificação da membrana interóssea do antebraço associada em alguns casos com luxação da cabeça do rádio, alteração da morfologia vertebral, formação de uma banda metafisária junto à linha fisária, da qual não se conhece o significado, e presença de ossículos nas suturas cranianas denominados wormian bones.

fig 1: fratura do fêmur fixada com dupla haste elástica

fig 2: 03 meses após grande formação óssea ao redor da fratura.

Foram selecionados 42 pacientes no INTO para o estudo. O exame radiográfico das regiões sabidamente fraturadas buscou a presença de calo hipertrófico, nos cotovelos a luxação da cabeça do rádio, nos antebraços a formação de calcificação da membrana interóssea e no crânio a presença de ossículos nas suturas cranianas denominados wormian bones. A morfologia das vértebras foi verificada através das radiografias da coluna lombar na incidência em perfil. A presença das bandas metafisárias, lesão freqüente porém de significado desconhecido, foi pesquisada em cada radiografia realizada pelos pacientes.

O calo hipertrófico foi definido pelos autores como todo aquele de diâmetro igual ou maior que o dobro do diâmetro da cortical óssea avaliada, presentes em consolidação óssea pós-fraturas ou osteotomias.

Dentre esses, 4 foram definidos como portadores do tipo V da doença.

Estes pacientes foram submetidos a 06 osteossínteses por fratura, sendo 02 ao nível do antebraço, 02 ao nível dos fêmures e 02 nas tibias. Utilizamos as hastes elásticas em 04 cirurgias e fios de Kirshner intramedular nos dois antebraços, devido basicamente ao diâmetro muito estreito do canal medular. Estamos utilizando como rotina estas hastes elásticas para o tratamento das fraturas agudas em ossos sem deformidades associadas.

Em um dos pacientes realizamos uma osteotomia múltipla do fêmur fixada através de uma haste telescopada.

Assim como as demais formas, o tipo V é reconhecido pela sua fragilidade óssea, porém acompanhada de ausência de mutações do colágeno tipo 1. A dentinogênse imperfecta e escleras azuladas também não fazem parte das manifestações clínicas desse grupo de pacientes.

fig 3: fratura do antebraço fixada com hastes elásticas.

fig 4: 01 mês após fixação grande formação óssea.

fig 5: 06 meses após - desaparecimento do calo hipertófico.

Acredita-se que um defeito de coordenação da diferenciação e função osteoblástica explicam o processo de desorganização lamelar do tecido e formação exagerada de calo ósseo.

A formação de calos hipertróficos, apesar de ser a característica radiográfica mais marcante, e que se fez presente em todos os pacientes do nosso estudo, não representam condição indispensável para definição desse grupo. Muitas vezes os calos são exuberantes e acompanhados de flogose local, fazendo diagnóstico diferencial com sarcomas.

SEGURANÇA DA CRIANÇA

2008-08-24T16:21:00.010-03:00

Como fazer o mundo das crianças mais seguro?

A criança pré escolar não sabe como se defender de acidentes. Você como pai pode fazer o mundo deles mais seguro. Os acidentes mais comuns que trazem as crianças ao hospital são:

Quedas de móveis — berços, camas, sofás e mesas de troca de fraudas.
Nunca deixe uma criança sozinha no local de troca de fraudas, basta alguns segundos para uma queda. Aos mais velhos não deixem que brinquem de pé em cadeiras.

Queda de escadas — Nunca deixe a crinça em um andador próximo de escadas.
Coloque portão ou grades na parte superior e inferior das escadas.

Cortes — Pés descalços são alvos de vidros quebrados. Crianças não devem ir para fora de casa delcalços. Facas e agulhas devem ser guardados em lugares seguros.

Pronação dolorosa em cotovelos — O repentino puxão pela mão ou punho da criança pode deslocar seu cotovelo. Nunca levante seu filho pelo antebraço.

Esmagamento de ponta de dedo — Não o deixe brincar próximo de gavetas, janelas ou portas.

Queimaduras — Café, chá, água quente e leite. Mantenha objetos quentes no centro da mesa. Gire para dentro do fogão os suportes de panelas. Lembre-se de no banho ligar primeiro a água fria e ir esquentando gradativamente. Não mantenha ferro de passar roupa e crianças no mesmo ambiente.

Acidentes de carro — Mantenha-o sempre no banco traseiro com o cinto afivelado, em um lugar apropiado e seguro. Não o deixe solto no banco traseiro!

Quedas em Playground — Quedas de balanços e escorregas são comuns.

Quedas de Apartamentos — Varandas e janelas devem ter proteção apropiada ou telas para evitar sua queda.

Não esqueça de manter medicamentos longe do alcance delas, o envenenamento por drogas também é bastante comum. Material de limpeza domiciliar também deve ser guardado em lugares onde a criança não possa alcançar. procure não guardar substância químicas em vasilhames de refrigerantes.

Afogamento - Procure ensinar o mais cedo possível a criança a nadar e nunca tire seus olhos de perto da criança quando esta estiver próximo da água.

Modificado de:
"Make my world safe"
The Hospital for Sick Children, Toronto

PÉ TORTO CONGÊNITO - após tratamento inicial

2008-08-16T17:11:00.006-03:00

1- O que fazer quando o tratamento inicial conservador com gesso não dá certo - técnica de Ponseti ?

Caso o tratamento com trocas gessadas e a tenotomia de Aquiles não dê o resultado esperado, o que pode ocorrer em torno de 12% dos casos, duas alternativas podem ser indicadas. Primeiro pode ser tentado novamente o tratamento com trocas gessadas semanais e a associação de uma transferência do tendão do Tibial Anterior. A segunda opção é o tratamento cirúgico convencional através da liberação póstero-medial, onde várias estruturas do pé são alongadas.

2- Os resultados são semelhantes?

A correção imediata com o tratamento cirúgico é excelente, quando bem executada, entretanto os resultados iniciais obtidos podem se deteriorar com o passar dos anos e novos problemas podem surgir, e talvez novas cirurgias podem ser necessárias.

fig2 - acesso cirurgico empregado - vía de acesso de Cinccinati

3- O que essas mútiplas cirurgias podem causar?

Normalmente podem acarretar rigidez articular, deformidades ósseas e fraqueza muscular. Daí surgem as seqüelas definitivas. Um plano deve ser traçado para amenizar essas complicações. Temos como objtivo no tratamento cirúgico do Pé torto que ele seja: plantígrado, indolor, apresente uma boa mobilidade, não tenha calosidades e que não seja necessário o uso de órteses.

4- E o uso de órteses no tratamento do Pé Torto Congênito?

O uso de órteses ou sapatos especiais não corrigem essas deformidades ja estabelecidas. Podem e devem ser usadas com o objetivo de manutenção da correção após a cirurgia e assim tentar evitar uma recidiva futura. São utilizadas principalmente em crianças com problemas neuro-musculares associados.

fig 3 - não existe indicação para o uso deste tipo de calçado.

ESCOLIOSE

2008-08-05T17:11:00.007-03:00

1- O QUE É ESCOLIOSE?

Escoliose é a curvatura lateral da coluna, que é muito comum na menina durante o inicio da adolescência.A causa é genética mas o que provoca é desconhecido. Quando é diagnosticada de forma precoce geralmente o tratamento conservador é eficaz.

2- COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?

O diagnóstico pode ser feito de uma forma bem simples. Com o torso desnudo, solicita-se que a paciente se curve para a frente e por uma visão posterior se observa a presença ou não de uma gibosidade - corcunda. Caso exista essa corcunda é necessário que se faça de forma urgente uma radiografia panorâmica da coluna vertebral com o jovem de pé.

3- APÓS A RADIOGRAFIA O QUE DEVE SER FEITO?

Existe a necessidade da avaliação por um especialista para que o ângulo da deformidade seja medido e a partir deste ponto ser indicado o tratamento mais indicado. Outros fatores irão influenciar no tratamento como: idade do paciente, tempo restante de crescimento, tipo da curva e grau de progressão.
4- QUAL O TRATAMENTO DEVE SER EMPREGADO?

Como guia básico de tratamento seguimos as seguintes regras:
a- caso ainda tenha crescimento:
curvas menores de 20 graus - acompanhar
curvas entre 20 a 40 graus - uso de coletes
curvas acima de 50 graus - cirurgia
b- caso não tenha mais crescimento:
curvas até 40 a 50 graus - acompanhe
curvas acima de 60 graus - risco de piora mesmo após crescimento - cirurgia

GENU VARO E GENU VALGO NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA

2008-08-02T14:05:00.012-03:00

Perguntas e respostas sobre as "pernas arqueadas" e "joelhos em tesoura"

1- COMO É O DESENVOLVIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES DA CRIANÇA, DO NASCIMENTO AOS 8 ANOS?

Toda criança nasce com as chamadas pernas arqueadas - genu varo - e a medida que vão crescendo esta deformidade vai diminuindo. Quando a criança inicia a marcha de forma precoce ou apresenta uma obesidade, a deformidade pode se tornar um pouco mais acentuada.
De forma natural e espontânea esta deformidade irá se corrigir nos próximos meses, se tornando normal por volta dos dois anos em média.
A parir dos dois anos existe uma tendência da defomidade se iverter, e se tornar o chamado joelho em tesoura - genu valgo - que também ocorre de forma fisiológica, e também se corrigi de forma natural e progressiva. O período de maior itensidade ocorre entre os dois anos e meio até os quatro anos, em média.

fig 1: demonstra que a deformidade em varo é mais acentuada ao nascimento e que se inverte ao redor dos dois anos, e se torna normal por volta dos 8 anos.

2- É NECESSÁRIO ALGUM TRATAMENTO DURANTE ESTE PERÍODO?

Com foi dito essas deformidades são fisiológicas, e apesar de não ocorrerem em todas as crianças vão se corrigir de forma natural e espontânea. Não existe a comprovação científica que palmilhas, botas ou órteses alteram a evolução natural destas deformidades ditas de fisiológicas.

fig 2: a primeira figura coresponde a rotação interna dos membros inferiores, que também é bem comum de ser vista na primeira infância, a segunda corresponde ao genu varo e a terceira ao genu valgo.

3- QUANDO É NECESSÁRIO UMA AVALIAÇÃO EM RAZÃO DESTAS DEFORMIDADES?

A avaliação ortopédica passa a ser necessária quando a criança ultrapassa estes limites pré estabelecidos de normalidade. Como exemplo, aquela criança que chega aos 30 meses ainda com um acentuado arqueamento das pernas deve ter um diagnóstico diferencial com outras patologias, que também podem ocorrer nessa faixa etária e que não correspondem a um genu varo fisiológico.
Da mesma forma naquelas crianças que ultrapassam aos oito anos e ainda possuem um genu valgo acentuado, necessitarão de um acompanhamento mais de perto de um especialista.
É claro que as idades não são fixas, e podem variar de criança para criança.

fig 3: genu valgo fisiológico normal.

4- QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS COMUM NAS PERNAS ARQUEADAS DITAS NÃO FISIOLÓGICAS?

No passado não muito distante era muito comum as deformidades por carência de cálcio - chamado Raquitismo carencial. Entretanto nos dias atuais ja não mais tão freqüentes.
Normalmente devemos afastar uma patologia chamada Doença de Blount. Este problema acomete a placa de crescimento interna da tibia levando a uma importante deformidade em varo, onde normalmente o tratamento cirúrgico se impôem.

fig 4: acentuada deformidade em varo das pernas provocada pela Doença de Blount.

5- ATÉ QUANTO O VALGO DO JOELHO É NORMAL?

Após os 8 anos existe uma tendência que o menino tenha as pernas neutras ou retas a um ligeiro varo ou levemente arqueadas. As meninas tendem a ter os joelhos em leve valgo, que é normal até os 7 a 8 graus.
Deformidades em valgo acima dos 10 graus são consideradas patológicas e devem ser tratadas.Esta deformidade a longo prazo além de ser anti-estética vai levar a uma sobrecarga ao nível do chamado compartimento lateral do joelho, podendo levar futuramente a uma osteoartrose.

fig 5: acentuada deformidade em valgo dos joelhos.

6- O QUE DEVE SER FEITO ENTÃO APÓS ESTA IDADE?

Após os 8 anos a chance de ocorrer uma correção espontânea é mínima e assim o tratamento cirúrgico é o mais indicado.
O uso de órteses corretivas não trazem uma melhora significativa a estas deformidades.
A opção cirúrgica mais indicada é a chamada hemiepifisiodese. Neste procedimento é relizada de forma temporária a parada de crescimento do lado deformado, sendo que após a regularização do quadro a cirurgia é revertida com a retirada do material que provoca a hemiepifisiodese.

fig 6: hemiepifisiodese bilateral tratada com uma placa em formato de 8.